Cone Beam CT naváděná robotická navigační bronchoskopie (CBCTRNB)

Navigační bronchoskopie (NB) se používá již více než deset let k bronchoskopickému zpřístupnění periferních a centrálních parenchymálních plicních lézí. Tradičně standardní skiaskopie pomocí C-ramena se používá k potvrzení umístění a vedení bioptických nástrojů pod vedením v reálném čase. Díky dostupnosti Cone Beam CT lze během operace získat skiaskopické snímky mnohem vyšší kvality a rozlišení. Umožňuje také bronchoskopistovi získat intraoperační CT snímky a potvrdit přesné umístění léze a bronchoskopického bioptického katétru nebo bioptických nástrojů.

Nedávno jsme zaznamenali významný pokrok v technologii vedení a ovládání nástrojů používaných k dosažení těchto těžko dostupných lézí v plicích. Máme různé elektromagneticky naváděné plošiny s pevným úhlem, kloubové robotické elektromagneticky naváděné plošiny a kloubové robotické naváděné plošiny se snímáním tvaru.

V mé instituci se plicní noduly/masy vyžadující NB v průběhu let vyvinuly, počínaje systémem elektromagnetické navigační bronchoskopie (ENB) Medtronic Super-Dimension verze 7 až po platformu robotické bronchoskopie ION (RNB). Všechny procedury se provádějí pod fluoroskopickým vedením, které se také vyvinulo z běžného C-ramena na Philips Cone Beam CT s rozšířenou fluoroskopií.

Během tohoto vývoje jsme měli Medtronic Super-D ENB s 2D fluorem následovaný Medtronic Super-D ENB s CBCT a rozšířenou skiaskopií a nyní máme iontovou robotickou platformu s CBCT a rozšířenou skiaskopií s protokolem nízké dávky.

Všechny léze jsou potvrzeny pomocí periferního/radiálního endobronchiálního ultrazvuku (rEBUS). Jakmile je dosaženo vhodného místa, provede se biopsie pomocí FNA (18G nebo 21G), kartáčku s jednou nebo trojitou jehlou, transbronchiálních kleští a bronchoalveolární laváže pro cytologické nebo mikrostudie, pokud je to nutné.

U všech případů je na místě přítomen patolog, který sklíčka zkontroluje a pomůže s diagnózou. Všechny případy jsou prováděny v celkové anestezii endotracheální trubicí.

Také všechny výkony NB od srpna 2017 provádí jeden intervenční pneumolog.

Pro intervenční rameno zůstanou všechny aspekty stejné kromě toho, že postup bude využívat platformu iontové robotické bronchoskopie a předoperačně každý pacient podstoupí stimulační spirometrii, duální krátkodobě působící bronchodilatační léčbu a bude udržován na relativně vyšším PEEP a nižším FiO2 než před.

Diagnostická výtěžnost bude porovnána s pacienty, kteří podstoupili výkon pomocí elektromagnetické platformy Super-D s CBCT a rozšířenou fluoroskopií.

Všechny případy jsou stále prováděny na hybridním operačním sále a všichni pacienti jsou během operace zcela paralyzováni. Také všechny procedury v obou pažích budou využívat systém Philips Azurion 7 C20 FlexMove s nástroji Emboguide, 3D Segmentaion a Overlay. To umožňuje bronchoskopistovi získat CT snímek hrudníku a také segmentovat léze (léze) zájmu a překrývat 3-D obraz léze na živé skiaskopii ve všech 3 rozměrech.

Během procedur ENB a RNB je získáno alespoň 1 kompletní Xpert CT, většinou po dokončení registrace dýchacích cest a zavedení řízeného katétru do léze zájmu. Jakmile je rozšířený pracovní kanál a lokalizovatelné vodítko nebo robotický artikulační katétr posunuto do léze pomocí ENB/Shape snímacího navádění, katétr je držen v této poloze a pacient je udržován v inspiračním zadržení dechu a k získání CT se použije Cone Beam CT. Xpert CT, který zobrazuje lézi a okolní plíce, hrudník a mediastinální struktury v okolí hrudníku. To se pak použije k analýze umístění léze a léze rozšířeného pracovního kanálu/robotického katétru a nástrojů pro biopsii ve vztahu k lézi. Léze je poté segmentována a funkce EmboGuide + Overlay se používá k promítání 3D pohledu na léze na živé skiaskopické snímky ve všech třech osách. To také umožňuje bronchoskopistovi získat předozadní, laterální a šikmé pohledy v různých úhlech při zachování 3D překrytí.

Další CT skeny mohou být získány během operace, je-li to nutné, aby se bioptický katétr vhodně zavedl do léze.

Vzhledem k živé povaze Cone Beam CT je mnohem schopnější poskytovat přesné vedení ohledně umístění léze a bioptických nástrojů. proto jsou v případě jakýchkoliv nesrovnalostí informace poskytnuté Cone Beam CT považovány za spolehlivější a používané s vyšší spolehlivostí.

Zbývající kroky procedury jsou podobné mezi kontrolním a intervenčním ramenem, včetně chirurga, typu bioptických nástrojů, použití periferního endobronchiálního ultrazvuku a dostupnosti patologa na místě. Bioptické nástroje zahrnují transbronchiální jehlu pro FNA, jedno nebo trojjehlový kartáč a transbronchiální kleště. Bronchoalveolární laváž je také získána na konci přes pracovní kanál.

Všichni pacienti podstupující biopsii periferních/centrálních plicních lézí pomocí ENB/RNB také podstupují konvexní EBUS řízený mediastinální dohled a EBUS-TBFNA jakékoli lymfatické uzliny, která se při vyšetření EBUS zdá být větší než 5 mm.

Moje studie si klade za cíl studovat rozdíl v diagnostické výtěžnosti a citlivosti elektromagnetické navigační bronchoskopie s katetrem s pevným úhlem oproti robotické bronchoskopii se snímáním tvaru s artikulačním katétrem při použití Cone Beam CT se segmentací, 3-D overlay a CT rozšířenou fluoroskopií pro diagnostiku periferních a centrálních plicní léze včetně plicních uzlů a hmot, které nemohly být přímo přístupné pouze pomocí bronchoskopu s bílým světlem.