Robotyczna bronchoskopia nawigacyjna z tomografem stożkowym CT (CBCTRNB)

Bronchoskopia nawigacyjna (NB) jest stosowana od ponad dekady w celu uzyskania bronchoskopowego dostępu do obwodowych i centralnych zmian miąższowych płuc. Tradycyjnie standardowa fluoroskopia z ramieniem C służy do potwierdzania lokalizacji i prowadzenia narzędzi do biopsji pod kontrolą w czasie rzeczywistym. Dzięki dostępności tomografii komputerowej z wiązką stożkową, zdjęcia fluoroskopowe o znacznie wyższej jakości i rozdzielczości można uzyskać śródoperacyjnie. Umożliwia także bronchoskopiście uzyskanie śródoperacyjnego obrazu TK i potwierdzenie dokładnej lokalizacji zmiany oraz cewnika do biopsji bronchoskopowej lub narzędzi do biopsji.

Ostatnio poczyniliśmy znaczne postępy w technologii prowadzenia i obsługi instrumentów używanych do docierania do tych trudno dostępnych zmian w płucach. Posiadamy różne platformy z prowadzeniem elektromagnetycznym o stałym kącie, przegubowe zrobotyzowane platformy z prowadzeniem elektromagnetycznym oraz przegubowe platformy z robotem z czujnikiem kształtu.

W mojej instytucji guzki/masy w płucach wymagające NB ewoluowały przez lata, począwszy od systemu Medtronic Super-Dimension Version 7 Electromagnetic Navigational Bronchoscopy (ENB) do platformy ION Robotic Bronchoscopy (RNB). Wszystkie procedury są wykonywane pod kontrolą fluoroskopii, która również ewoluowała od zwykłego ramienia C do tomografii komputerowej z wiązką stożkową firmy Philips z rozszerzoną fluoroskopią.

Podczas tej ewolucji mieliśmy Medtronic Super-D ENB z fluoroskopią 2D, a następnie Medtronic Super-D ENB z CBCT i fluoroskopią rozszerzoną, a teraz mamy platformę robotyczną Ion z CBCT i fluoroskopią rozszerzoną z protokołem niskich dawek.

Wszystkie zmiany potwierdza się za pomocą ultrasonografii wewnątrzoskrzelowej obwodowej/promieniowej (rEBUS). Po dotarciu do odpowiedniego miejsca wykonuje się biopsję za pomocą FNA (18G lub 21G), szczoteczki z pojedynczą lub potrójną igłą, kleszczyków przezoskrzelowych i płukania oskrzelowo-pęcherzykowego w celu wykonania cytologii lub mikrobadań, jeśli to konieczne.

We wszystkich przypadkach na miejscu obecny jest patolog, który przegląda preparaty i pomaga w postawieniu diagnozy. Wszystkie przypadki wykonywane są w znieczuleniu ogólnym przez rurkę dotchawiczą.

Ponadto od sierpnia 2017 wszystkie zabiegi NB wykonywane są przez jednego pulmonologa interwencyjnego.

W przypadku ramienia interwencyjnego wszystkie aspekty pozostaną takie same, z wyjątkiem tego, że w procedurze zostanie wykorzystana platforma bronchoskopii z robotem jonowym, a przed operacją każdy pacjent zostanie poddany spirometrii motywacyjnej, podwójnemu krótko działającemu lekowi rozszerzającemu oskrzela i będzie utrzymywany na stosunkowo wyższym PEEP i niższym FiO2 niż zanim.

Wydajność diagnostyczna zostanie porównana z pacjentami, u których zastosowano platformę elektromagnetyczną Super-D z CBCT i fluoroskopią rozszerzoną.

Wszystkie przypadki są nadal wykonywane w hybrydowej sali operacyjnej, a wszyscy pacjenci są całkowicie sparaliżowani śródoperacyjnie. Ponadto wszystkie zabiegi na obu ramionach będą wykonywane przy użyciu systemu Philips Azurion 7 C20 FlexMove z narzędziami Emboguide, 3D Segmentaion i Overlay. Umożliwia to bronchoskopistom uzyskanie tomografii komputerowej klatki piersiowej, a także wydzielenie interesujących zmian i nałożenie trójwymiarowego obrazu zmiany na żywej fluoroskopii we wszystkich 3 wymiarach.

Podczas zabiegów ENB i RNB uzyskuje się co najmniej 1 pełny TK Xpert, najczęściej po zakończeniu rejestracji drożności dróg oddechowych i wprowadzeniu cewnika prowadzonego do interesującej nas zmiany. Po przesunięciu rozszerzonego kanału roboczego i lokalizowanej prowadnicy lub zrobotyzowanego cewnika przegubowego do zmiany chorobowej przy użyciu wskazówek ENB/wykrywania kształtu, cewnik jest utrzymywany w tej pozycji, a pacjent jest utrzymywany we wstrzymaniu oddechu wdechowego, a do uzyskania Xpert CT, który pokazuje zmianę i otaczające płuca, klatkę piersiową i struktury śródpiersia w okolicy klatki piersiowej. Jest to następnie wykorzystywane do analizy lokalizacji zmiany chorobowej i zmiany rozszerzonego kanału roboczego/cewnika robota oraz narzędzi do biopsji w odniesieniu do zmiany. Zmiana jest następnie dzielona na segmenty, a funkcja EmboGuide + Overlay jest używana do projekcji widoku 3D zmiany na żywych obrazach fluoroskopowych we wszystkich trzech osiach. Umożliwia to również bronchoskopistom uzyskanie widoków przednio-tylnych, bocznych i ukośnych pod różnymi kątami przy jednoczesnym zachowaniu nakładania się 3D.

W razie potrzeby można wykonać dodatkowe tomografię komputerową śródoperacyjnie, aby odpowiednio poprowadzić cewnik do biopsji w kierunku zmiany.

Ze względu na żywy charakter tomografii stożkowej, jest ona znacznie bardziej zdolna do zapewnienia dokładnych wskazówek dotyczących lokalizacji zmiany i narzędzi do biopsji. dlatego w przypadku jakichkolwiek rozbieżności informacje dostarczane przez Cone Beam CT są uważane za bardziej wiarygodne i wykorzystywane z większą pewnością.

Pozostałe etapy procedury są podobne w ramieniu kontrolnym i interwencyjnym, w tym chirurg, rodzaj narzędzi do biopsji, zastosowanie ultrasonografii obwodowej wewnątrzoskrzelowej i dostępność patologa na miejscu. Instrumenty do biopsji obejmują igłę przezoskrzelową do FNA, szczoteczkę z pojedynczą lub potrójną igłą oraz kleszcze przezoskrzelowe. Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe uzyskuje się również na końcu przez kanał roboczy.

Wszyscy pacjenci poddawani biopsji obwodowych/centralnych zmian w płucach przy użyciu ENB/RNB są również poddawani badaniu śródpiersia pod kontrolą Convex EBUS i EBUS-TBFNA każdego węzła chłonnego, który wydaje się być większy niż 5 mm w badaniu EBUS.

Moje badanie ma na celu zbadanie różnicy w wydajności diagnostycznej i czułości elektromagnetycznej bronchoskopii nawigacyjnej z cewnikiem o stałym kącie w porównaniu z robotyczną bronchoskopią z wykrywaniem kształtu z cewnikiem przegubowym przy użyciu tomografii komputerowej wiązki stożkowej z segmentacją, nakładki 3-D i fluoroskopii wspomaganej tomografią komputerową do diagnostyki obwodowych i centralnych zmiany w płucach, w tym guzki i guzki w płucach, do których nie można było uzyskać bezpośredniego dostępu za pomocą samego bronchoskopu w świetle białym.