Videojuegos para rehabilitación domiciliaria de niños con parálisis cerebral hemipléjica en Costa Rica

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN Y OBJETIVOS Este estudio de factibilidad utilizará un diseño de métodos mixtos de múltiples etapas20. Su objetivo es abordar la posibilidad de implementar con éxito la intervención del programa BB en un entorno real, semicontrolado y de pequeña escala entre familias costarricenses con niños con parálisis cerebral hemipléjica. Abordará nuestra pregunta de investigación general: ¿En qué medida es factible usar un videojuego diseñado para la terapia de miembros superiores (BB) en un programa de rehabilitación en el hogar para niños con parálisis cerebral hemipléjica en Costa Rica que experimentan barreras para acceder a los servicios de terapia? En este estudio, los investigadores están particularmente interesados ​​en cuatro áreas de factibilidad: demanda, implementación, pruebas de eficacia limitada y aceptabilidad según lo definido por Bowen et al17. La demanda analiza la medida en que es probable que se utilice una intervención en un entorno o población determinada. La implementación evalúa hasta qué punto se puede implementar la intervención según lo propuesto. La eficacia limitada tiene como objetivo informar el potencial de la intervención de una manera limitada (por ejemplo, muestra de conveniencia). La aceptabilidad se centra en cómo reaccionan los participantes a la intervención.

Para abordar nuestra pregunta de investigación, nuestros objetivos específicos son:

1. Comprender la demanda de la intervención BB, incluido el interés expresado en el programa, la capacidad de integrar BB en el hogar y la rutina familiar, y las expectativas de los niños con PC hemipléjica y sus padres para la intervención BB.

   Indicadores:

   • Tasa de reclutamiento de 3 parejas niño-padre al mes durante 5 meses (n=15), con una tasa de respuesta ≥10 % (es decir, interés expresado, cumple con los criterios de elegibilidad)
   • Al menos el 80% de las familias que deseen participar dispondrán de una pantalla y espacio adecuados para jugar al BB.
   • El objetivo de tiempo de juego dirigido por la familia, que es sensible a los horarios y rutinas familiares, proporciona una "dosis de terapia" que podría esperarse razonablemente que sea clínicamente significativa [es decir, al menos 45 minutos a la semana13].
   • La familia puede definir al menos un objetivo de terapia que se alinee con el alcance de la intervención de BB.
   • Identificar las expectativas que los niños y sus padres tienen del programa BB (p. ej., mejorar en una actividad significativa que involucre el miembro superior, tener una alternativa divertida para ejercitar sus manos/brazos).

2. Establecer una eficacia limitada mediante la medición de los cambios antes y después de la intervención en los resultados clínicos relacionados con la función, las actividades y la participación de las extremidades superiores en niños con parálisis cerebral hemipléjica que usan BB durante 8 semanas en el hogar.

   Indicadores:

   ● Al menos el 75 % de los niños mostrarán mejoras clínicamente significativas antes y después de la intervención16 en: a) una de las dimensiones de la Prueba de calidad de las habilidades de las extremidades superiores (QUEST) y/o, b) el desempeño percibido en una área objetivo autoidentificada de las extremidades superiores según lo medido por la Medida de Desempeño Ocupacional Canadiense (COPM)20. Las medidas de resultado secundarias se detallan en la sección de métodos.

3. Evaluar la implementación de la intervención domiciliaria BB de 8 semanas entre niños con parálisis cerebral hemipléjica, incluida la capacidad de cumplir con las metas de tiempo de juego dirigidas por la familia.

   Indicadores:

   • ≥80 % de los niños a) lograrán su objetivo de tiempo de juego semanal en al menos 6 de las 8 semanas y b) completarán la intervención de 8 semanas.
   • Número y tipo de barreras técnicas reportadas.
   • ≤20% de los participantes experimentarán una barrera técnica que impedirá el uso del sistema durante más de 4 días (p. ej., las dificultades técnicas serán fáciles de superar con asistencia telefónica o de video).
4. Explorar la aceptabilidad de la intervención BB a través de las experiencias relacionadas con el juego y la terapia de los niños y los padres.

Indicadores:

• Explorar el valor percibido de la intervención por parte de los niños y sus padres, incluidos los factores relacionados con la motivación1, la modalidad de la terapia (es decir, basada en el hogar), el uso del enfoque centrado en la familia (por ejemplo, objetivo de tiempo de juego dirigido por la familia) , y las barreras que enfrentan para acceder a los servicios de terapia.

Estos criterios de éxito de factibilidad se desarrollaron con referencia a estudios previos de intervenciones similares en las extremidades superiores, basadas en el hogar en niños con parálisis cerebral8,16,18

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL DISEÑO DEL ESTUDIO Dos equipos de investigadores (Universidad de Costa Rica - HB, apéndice M - equipo de investigación) llevarán a cabo este estudio. Este estudio sigue un marco de diseño avanzado de métodos mixtos de varias etapas, con tres etapas secuenciales de recopilación de datos21 detalladas en tres fases. Cada fase abordará un objetivo específico.

Fase 1 - Demanda [QUAL (quant)]: Esta fase aborda el objetivo e involucra tanto un componente cuantitativo como cualitativo. Los datos sobre las tasas de contratación y el acceso al espacio y la tecnología apropiados para reproducir indicadores (cuantitativos) se recopilarán en la etapa de selección. Además, los niños elegibles y sus padres serán entrevistados para establecer sus expectativas para la intervención BB y para comprender cómo/si la intervención se puede adaptar a las necesidades y el contexto de la familia (QUAL). Los datos recopilados en esta fase informarán el muestreo y el diseño de la intervención para la fase dos. Por ejemplo, si las expectativas de una familia para la intervención no se alinean con lo que se puede lograr al participar en el programa BB, entonces no se incluirán en la fase de intervención (fase 2). Los datos de la entrevista semiestructurada de los participantes elegibles también se utilizarán para adaptar la intervención de manera centrada en la familia, para maximizar el potencial de resultados positivos. Por ejemplo, definir una meta de tiempo de juego realista que se alinee con el horario y el contexto de la familia.

Fase 2 - Eficacia e Intervención Limitadas [QUANT (qual)]: En esta fase, 15 díadas niños-padres recibirán BB para jugar en casa durante 8 semanas continuas, y el sistema informático necesario para utilizarlo, a saber, el Orbbec Persee14 . En la fase dos, los niños y los padres también participarán en una videollamada semanal (Zoom) donde se evaluarán varias evaluaciones clínicas de investigación (QUANT). Además, durante la intervención de 8 semanas, un terapeuta de monitoreo (qual) realizará un registro semanal de 15 minutos. videollamadas a cada participante. Durante estas videollamadas, también se realizará una breve evaluación de video (Escala de calificación de calidad percibida, PQRS). Los datos recopilados en la Fase 2 relacionados con la adherencia al juego, las barreras técnicas informadas y las notas de campo del terapeuta de seguimiento se utilizarán para informar y guiar mejor las conversaciones durante las entrevistas posteriores a la intervención en la fase 3. Por ejemplo, si se observó un marcado aumento o disminución en el juego en diferentes momentos de la intervención, esto podría explorarse con mayor detalle en la entrevista posterior a la intervención.

Fase 3 - Aceptabilidad [QUAL]: esta línea adoptará un enfoque descriptivo cualitativo21 para explorar las experiencias de los participantes sobre la intervención a través de una entrevista semiestructurada posterior a la intervención. El análisis de estos datos se utilizará para comprender mejor los resultados de las evaluaciones de la investigación clínica. Además, los investigadores identificarán hasta qué punto las expectativas familiares para la intervención BB (establecidas en la fase previa a la entrevista) se alinearon con las experiencias informadas en las entrevistas posteriores durante la fase 3.

En la práctica clínica de rehabilitación no es práctico separar los resultados clínicos del entorno social del paciente. La naturaleza de este trabajo exige un enfoque de investigación de métodos mixtos, ya que los componentes cuantitativos y cualitativos no pueden estar solos y deben integrarse para responder completamente a la pregunta de investigación22. Los datos de cada fase se analizarán primero por separado y luego se reunirán para su análisis y comparación. El Apéndice F detalla visualmente cómo se integrarán los datos generados en cada fase para abordar nuestros objetivos específicos de investigación.

ANÁLISIS E INTEGRACIÓN DE MÉTODOS MIXTOS La integración ocurrirá en los niveles de diseño, métodos, interpretación y presentación de informes. Los miembros del equipo de investigación involucrados en la integración de los resultados incluyen investigadores con antecedentes clínicos en discapacidad infantil, experiencia cuantitativa y/o cualitativa. A nivel de métodos, el estudio utiliza una combinación de enfoques de conexión, construcción y fusión20. La integración mediante un enfoque contiguo se utilizará en los niveles de interpretación y presentación de informes20. El Apéndice F detalla visualmente cómo cada objetivo informa/se vincula entre sí en diferentes niveles de integración.

Fase 1 y 2: Se seleccionará una muestra de participantes de la fase 1 para participar en la fase 2, siguiendo el proceso y criterios descritos en las secciones de participantes. En segundo lugar, se utilizará el análisis preliminar de las entrevistas previas a la intervención (fase 1) para adaptar individualmente la intervención de BB de manera centrada en la familia para maximizar el potencial de resultados positivos en la fase 2.

Fase 2 y 3: Las notas de campo de las llamadas telefónicas semanales y los resultados de los registros de cómputo de la fase 2 se utilizarán para guiar mejor la conversación durante la entrevista semiestructurada con cada participante en la fase 3. Por ejemplo, si se observó un marcado aumento o disminución en el juego en diferentes momentos durante la intervención, si un participante reportó barreras técnicas y/o un aumento en la motivación para jugar durante algunas de las semanas, esto se puede explorar con más detalle en el entrevista posterior a la intervención.

Además, los resultados de ambas fases se reunirán para su interpretación. Los resultados cuantitativos y cualitativos se fusionarán para comprender mejor los cambios en los resultados clínicos de mano/brazo, los factores contextuales que influyeron en los resultados de la intervención, información detallada sobre la naturaleza de la experiencia de los participantes y el desarrollo de recomendaciones que podrían ser necesarias para futuros implementación en el mundo real de intervenciones similares.

Fase 1 y 3: Los resultados de ambas fases se reunirán para identificar en qué medida las expectativas familiares para la intervención en la fase 1 coinciden y/o se alinean con las experiencias informadas en la fase 3.

Se utilizará la integración con un enfoque contiguo para todas las fases en los niveles de interpretación y presentación de informes, donde los resultados de cada fase se presentarán primero por separado y luego se interpretarán juntos en la sección de discusión para responder a nuestra pregunta de investigación20. La intención de mantener el rigor en esta propuesta de métodos mixtos se ha abordado siguiendo las directrices GRAMMS48.

IMPACTO En todo el mundo, los niños enfrentan barreras de acceso a los servicios de terapia motora. Este estudio proporcionará aprendizajes valiosos sobre cómo las tecnologías de juegos de terapia de bajo costo (como BB), como los videojuegos basados ​​en movimiento, pueden/deben implementarse para cerrar las brechas de accesibilidad y mejorar el acceso a la rehabilitación para niños con PC. El enfoque en el enfoque centrado en el paciente y la familia de este proyecto también pretende facilitar la traducción del conocimiento y la difusión de los resultados a la comunidad con CP, ya que para estas familias los resultados de los estudios de investigación generalmente pueden ser difíciles de generalizar.

Los videojuegos como BB pueden facilitar el acceso a la terapia a niños con PC, especialmente a aquellos que viven en familias de escasos recursos y/o zonas rurales. Esto se alinea con el derecho internacional de los niños a acceder a una atención médica adecuada y con la política pública de Costa Rica en materia de discapacidad y atención de la salud infantil. Los resultados del estudio también informarán el trabajo futuro para establecer BB como una opción efectiva, accesible y divertida para la rehabilitación domiciliaria de las extremidades superiores en los países en desarrollo. Para nuestro proyecto particular y de acuerdo con la ley de bioética costarricense, los niños que completen la intervención de 8 semanas se quedarán con el videojuego BB y el sistema informático necesario para jugarlo.