El ensayo DANish COronary DEcalcification (DANCODE) (DANCODE)

2. Introducción La cardiopatía isquémica causa el 19% y el 20% de todas las muertes entre hombres y mujeres, respectivamente, por lo que la prevención es de suma importancia. La cardiopatía isquémica a menudo es silenciosa hasta los síntomas de infarto de miocardio. Sin embargo, la arteriopatía coronaria subclínica se detecta fácilmente mediante tomografías computarizadas cardíacas sin contraste como calcificaciones de las arterias coronarias (CAC). El CAC aumenta con la edad y los hombres tienen puntajes de CAC más altos que las mujeres. En una población en la que CAC está ausente, existe un riesgo muy bajo de CVD futura, pero a medida que aumenta la puntuación de CAC, también aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica. Por lo tanto, para prevenir las enfermedades cardiovasculares, es importante la identificación y el tratamiento de las personas con CAC grave.

La vitamina K y el proceso de calcificación La calcificación vascular es un proceso lentamente progresivo y causado por un desequilibrio entre los mecanismos que promueven e inhiben el depósito de calcio en la pared del vaso, y las proteínas dependientes de la vitamina K juegan un papel esencial en esta inhibición. La vitamina K más conocida es la filoquinona (vitamina K1), ya que es esencial en la activación de varios factores de coagulación. La menaquinona (vitamina K2) es otra especie de vitamina K muy importante. La vitamina K2 se considera necesaria para la γ-carboxilación de proteínas relacionadas con la inhibición de la calcificación arterial, es decir, proteínas Matrix-Gla (MGP). Sin estas proteínas activadas, se deteriora el equilibrio de la absorción de calcio celular y el proceso de mineralización en huesos y vasos sanguíneos. El proceso de inhibición de las proteínas dependientes de la vitamina K fue mostrado originalmente por Luo et al. en 1997. En un modelo de ratones, describieron que la MGP activada (carboxilada) es un importante inhibidor de la calcificación vascular. Del mismo modo, los estudios observacionales en humanos sugieren que el uso prolongado de antagonistas de la vitamina K (que inhibe la carboxilación de MGP) se asocia con un aumento de la calcificación vascular coronaria y extracoronaria. Además, el estado bajo combinado de vitaminas K y D se ha asociado con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas en comparación con el estado adecuado de vitaminas K y D.

No hay recomendaciones de suplementos de vitamina K2 disponibles; sin embargo, como se demostró en un ensayo controlado aleatorizado, hay una disminución dependiente de la dosis de las concentraciones de MGP no carboxilado por la suplementación con vitamina K2 (180 µg/día, 360 µg/día o placebo). Por lo tanto, sabemos que la ingesta diaria en el mundo occidental no es suficiente para cumplir con el pedido de una activación completa de MGP. Además, no existe toxicidad documentada para la vitamina K1 o la vitamina K2, y la OMS no ha establecido un nivel máximo de tolerancia para la ingesta de vitamina K.

El efecto de la suplementación con dosis altas de vitamina K2 (720 µg/día) y vitamina D (25 µg/día) sobre la progresión de la válvula aórtica se examinó en el ensayo muy reciente AVADEC. La progresión de la calcificación de la válvula aórtica no disminuyó significativamente, sin embargo, pareció ralentizar la progresión de la CAC en pacientes con CAC grave (puntuación > 400). Además, el número de eventos cardíacos y de muerte por todas las causas fue significativamente menor (resultados no publicados). Como este fue un resultado secundario, se solicita un ensayo confirmatorio.

2.1. Hipótesis En una configuración aleatoria, probamos la hipótesis de que la suplementación con vitamina K2 (720 µg/día) y vitamina D (25 µg/día) en comparación con el placebo reducirá la progresión de CAC en pacientes con CAC grave.

3. Métodos 3.1. Diseño del ensayo El estudio es un estudio doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. 3.2. Participantes Los pacientes con un puntaje CAC superior a 400 son pacientes elegibles en DANCODE.

Los criterios de exclusión son:

• Antecedentes de infarto de miocardio o revascularización coronaria

• Antecedentes de trombosis venosa, incluida la embolia pulmonar

• Trastornos de la coagulación

• Uso de antagonistas de la vitamina K

• Trastornos del metabolismo del calcio y el fosfato (como hiperparatiroidismo primario)
• Mujeres en edad fértil (debido a problemas de radiación)
• Una esperanza de vida < 5 años El estudio se llevará a cabo en hospitales daneses, de 2023 a 2026. 3.3. Intervención Los pacientes se asignan aleatoriamente en una proporción de 1:1 a suplementos orales diarios con MK-7 (720 μg/día, K2VITAL®Delta) y D (25 μg/día) o placebo durante 24 meses. El tratamiento de ambos grupos tendrá una duración de al menos 24 meses. Durante este tiempo, los participantes visitarán nuestra unidad de investigación cinco veces, en intervalos de 6 meses (Figura 1). Para evaluar la puntuación CAC, realizaremos una tomografía computarizada sin contraste al inicio y después de 12 y 24 meses de seguimiento.

Mes 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Consentimiento informado X Entrevista médica X X X X X Encuesta web X X X X Mediciones bioquímicas X X X X X Biobanco X X X TC sin contraste X X X TC con contraste X X Ecocardiografía X X Figura 1: Cronología y pruebas aplicadas durante el ensayo 3.4. Resultado El criterio principal de valoración es el cambio en la puntuación CAC desde el inicio hasta los 24 meses de seguimiento.

Los puntos finales secundarios son:

• Cambio en la puntuación CAC desde el inicio hasta los 24 meses en hombres y mujeres, respectivamente
• Cambio en la puntuación CAC desde el inicio hasta los 24 meses en dos subgrupos preespecificados (puntuación CAC inicial <1000 y ≥ 1000)
• Cambio en la composición de la placa coronaria por TC de contraste desde el inicio hasta los 24 meses
• Eventos cardíacos (infarto de miocardio no fatal, revascularización coronaria y muerte cardíaca) durante el período de seguimiento
• Ictus durante el período de seguimiento
• Mortalidad por todas las causas durante el período de seguimiento
• Fractura de baja energía durante el período de seguimiento
• Cambio en las calcificaciones en la válvula aórtica por TC sin contraste desde el inicio hasta los 24 meses
• Cambio en la calidad de vida desde el inicio hasta los 24 meses.

El punto final exploratorio es:

• Cambio en MGP con diferentes formas de fosforilación (p y dp) y carboxilación (c y uc).

Los puntos finales de seguridad son:

• Muerte
• Eventos cardiovasculares (infarto de miocardio, revascularización coronaria, cirugía de válvulas cardíacas, accidente cerebrovascular, enfermedad aórtica significativa (disección, ruptura y cirugía) y enfermedad arterial periférica significativa (tromboembolias y cirugía)
• Tromboembolismo venoso incluyendo embolismo pulmonar
• Sangrado (incluyendo sangrado intracraneal y hemorragia asociada con una caída de hemoglobina de ≥ 2mmol/l)
• Cáncer, incluyendo sólido y hematológico
• Deterioro significativo de las mediciones de laboratorio (hemoglobina, creatinina (TFGe), sodio, potasio, calcio, magnesio, albúmina, fosfato, fosfatasa alcalina, hormona paratiroidea o tiempo de protrombina-relación normalizada internacional (PT-INR)).

3.5 Tamaño de la muestra Estamos planeando un estudio de una variable de respuesta continua de controles independientes y sujetos experimentales con 1 control por sujeto experimental. En el ensayo AVADEC, la progresión media (desviación estándar) de CAC a los dos años entre 182 hombres con una puntuación de CAC ≥ 400 fue de 380 AU (330 AU) en el grupo de placebo y de 288 AU (280 AU) en el grupo de intervención. La desviación estándar conjunta fue de 311 AU. Si esto es cierto en una población de hombres y mujeres, se necesita la inclusión de 180 sujetos experimentales y 180 sujetos de control para poder rechazar la hipótesis nula de que las medias poblacionales de los grupos experimental y de control son iguales con una probabilidad (potencia) de 0,8. La probabilidad de error Tipo I asociada con esta prueba de esta hipótesis nula es 0.05 (bilateral). En consecuencia, se necesitan 360 sujetos. Sin embargo, para cumplir con la incertidumbre y dar cuenta de la deserción del 10%, se incluirán 400 pacientes. El tamaño de la muestra se basa en dos años de tratamiento.

3.6 Aleatorización estratificada La aleatorización la realiza la farmacia del Hospital Universitario de Odense. Basado en un esquema de asignación generado por computadora, las tabletas tendrán un número aleatorio de acuerdo con el orden secuencial.

3.7 Cegamiento Las tabletas tienen apariencia idéntica, incluyendo sabor, color y tamaño. La lista de aleatorización está disponible para la junta de monitoreo de datos y seguridad, pero los pacientes, las enfermeras, los médicos y otros recolectores de datos están cegados a la asignación durante el estudio.

3.8 Métodos estadísticos Usaremos el principio de intención de tratar para todos los análisis. El criterio principal de valoración (cambio en la puntuación CAC) se presentará como variable continua. Además, se analizan los cambios en hombres y mujeres, respectivamente, y en dos subgrupos de pacientes preespecificados (puntaje CAC 400-999 AU y ≥ 1000 AU, respectivamente). Las pruebas de hipótesis primarias se realizarán jerárquicamente para mantener un procedimiento de prueba cerrado: solo si el efecto general del tratamiento es estadísticamente significativo, las pruebas en los estratos CAC se realizarán con intención de confirmación, de lo contrario, únicamente por razones exploratorias. Los criterios de valoración secundarios incluyen 1) cambio en la composición de la placa coronaria por TC de contraste; 2) eventos cardiovasculares y mortalidad; 3) cambio de calcificaciones en la válvula aórtica por TC sin contraste; y 4) cambio en la calidad de vida (ver también la Sección 3.4).

Utilizamos modelos lineales generales (grupo de empleo, punto temporal e interacción grupo x punto temporal) para los criterios de valoración primarios y secundarios, así como para los daños potenciales. Los datos faltantes serán tratados como tales; Se llevarán a cabo análisis de sensibilidad complementarios que utilicen valores imputados bajo el supuesto aleatorio perdido para el análisis primario si falta más del 5% de los puntos de datos esperados.

3.9. Participación de los pacientes y el público Los pacientes y el público no participaron en el diseño del estudio.

4. Organización El Comité Directivo estará compuesto por el Profesor Axel Diederichsen (PI, Departamento de Cardiología, OUH), PhD Kristian Øvrehus (Departamento de Cardiología, OUH), MD Selma Hasific (Departamento de Cardiología, OUH), Profesor Lars Melholt Rasmussen (LMR , Departamento de Bioquímica Clínica y Farmacología, OUH), y dos de cada centro de cribado. Todas las cuestiones prácticas relacionadas con el tratamiento y el muestreo de datos serán tratadas por el comité directivo.

La junta de monitoreo de datos y seguridad (DSMB) está compuesta por los siguientes expertos: el profesor de cardiología Hans Mickley y el profesor de bioestadística clínica en investigación diagnóstica Oke Gerke. Durante el estudio, solo la junta independiente de monitoreo de datos y seguridad tendrá acceso a la base de datos completa, incluida la lista de aleatorización.

El registro de datos se realiza a través de REDCap (Research Electronic Data Capture) con registro y almacenamiento seguro directamente en un servidor bajo Odense Patient data Explorative Network (OPEN), región del sur de Dinamarca.

5. Publicación Los resultados del proyecto que informan sobre el criterio principal de valoración se publicarán en revistas internacionales revisadas por pares. Se informarán los resultados positivos y negativos.

6. Factibilidad Cada año, aprox. 13.000 pacientes con sospecha de angina de pecho son examinados por TC cardiaca en el oeste de Dinamarca. Todos los datos, incluidos los factores de riesgo cardiovascular basales, los antecedentes de cardiopatía isquémica y los síntomas, las características y los resultados de las exploraciones, incluidas las mediciones de la puntuación CAC, se recopilan de forma prospectiva en el Danish Heart Registry. Aprox. El 9% de los pacientes remitidos para TC cardiaca tienen puntuación CAC ≥ 400 AU, y aprox. 1/3 de estos serán sometidos a revascularización coronaria dentro de los 3 meses posteriores a la TC cardiaca. Así, aprox. 800 pacientes al año cumplen con los criterios de inclusión para participar en DANCODE. La secretaría de DANCODE en OUH identificará a los pacientes elegibles en el Registro Danés del Corazón y se enviará una invitación por correo a estos pacientes. Si un paciente está interesado, se le invita al sitio local para hablar sobre el ensayo con una enfermera del estudio. Si está dispuesto a participar en el estudio, se obtiene el consentimiento informado y se le asigna aleatoriamente al grupo de vitamina K2 o placebo. Por lo tanto, somos capaces de identificar suficientes participantes.

7. Seguridad y ética Usaremos exactamente las mismas tabletas en DANCODE que usamos en la prueba de AVADEC. Así, el tratamiento activo es vitamina K2 natural pura 720 µg y vitamina D 25 µg al día. Esta dosis fue bien tolerada sin diferencia en la calidad de vida. Además, no observamos diferencias en el número de participantes que abandonaron el estudio.

De acuerdo con el ensayo AVADEC, un estudio belga de búsqueda de dosis que utilizó 360, 720 o 1080 µg de vitamina K2 tres veces por semana durante 8 semanas en pacientes en hemodiálisis crónica no encontró efectos adversos graves. La vitamina K2 fue bien tolerada y no provocó un estado de hipercoagulabilidad. Por lo tanto, no hay efectos adversos informados asociados con el uso de vitamina K2.

Cada paciente se someterá a tres tomografías computarizadas durante el estudio DANCODE. Los estudios epidemiológicos sugieren que la exposición a la radiación está asociada con un riesgo ligeramente mayor de cáncer. No se dispone de grandes estudios que involucren cohortes de adultos médicamente expuestos, pero se ha considerado un modelo lineal sin umbral. La dosis promedio de una tomografía computarizada cardíaca sin contraste es de 1 mSv. Se realizan dos tomografías computarizadas cardíacas con contraste adicionales (basal y 24 meses) con una dosis promedio de 3 mSv cada una, por lo que en promedio los participantes en DANCODE recibirán 9 mSv (basal: 4 mSv, 12 meses: 1 mSv y 24 meses: 4 mSv). A modo de comparación, la dosis de radiación de fondo anual en Dinamarca es de 3 mSv, y ​​el límite anual promedio para los trabajadores expuestos a la radiación es de 20 mSv.

Se establecerá un DSMB independiente para llevar a cabo una vigilancia continua de la seguridad. Ninguno de los miembros del DSMB participa directa o indirectamente en la coordinación, ejecución o análisis del estudio. Se valora: 1) eventos adversos graves (muerte, infarto de miocardio, revascularización coronaria, ictus, cirugía valvular y tromboembolismo venoso), y 2) determinaciones de laboratorio (creatinina (eGFR), sodio, potasio, calcio, magnesio, albúmina, fosfato, fosfatasa alcalina, hormona paratiroidea y tiempo de protrombina-relación normalizada internacional (PT-INR)). Si existe un motivo de preocupación, el DSMB puede recomendar la interrupción del estudio para un análisis más detallado, y el estudio puede terminarse prematuramente si la cantidad de eventos adversos graves es significativamente mayor en el grupo de tratamiento que en el grupo de placebo. Esto se discutirá en una reunión con los investigadores y DSMB. El investigador informará a los sujetos en caso de interrupción o finalización del estudio.

Los sujetos pueden abandonar el estudio en cualquier momento y por cualquier motivo si así lo desean, sin ninguna consecuencia. El investigador puede decidir retirar a un sujeto del estudio por razones médicas urgentes o en caso de mala adherencia demostrable a la medicación del estudio. Esto se evalúa mediante entrevista y recuento de pastillas. Si se requiere que los sujetos tomen un antagonista de la vitamina K durante el curso del estudio, serán retirados de DANCODE.

El protocolo será aprobado por el Comité Ético Científico Regional para el Sur de Dinamarca y la Agencia de Protección de Datos, y se llevará a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Según la Agencia Danesa de Medicamentos, la vitamina K es un suplemento dietético y, por lo tanto, DANCODE no es un ensayo médico. Se obtiene el consentimiento informado por escrito de cada participante. El estudio se registrará en Clinicaltrials.gov.

8. Financiación Se buscan fundaciones y empresas privadas para financiación. Esperamos que Kappa Bioscience, Noruega y Orkla Care, Dinamarca, proporcionen gratuitamente las tabletas del estudio, incluido el placebo. Las empresas no están involucradas en el diseño, ejecución del estudio, análisis de los datos o reporte de resultados.

9. Discusión CAC y especialmente la progresión en CAC es un fuerte predictor de infarto agudo de miocardio y mortalidad cardiovascular. Este estudio examinará el efecto de la suplementación con vitamina K2 en la progresión de CAC en un estudio aleatorizado y controlado con placebo. Presumimos que la suplementación con vitamina K2 ralentizará la progresión de CAC. Si se muestran efectos positivos, una nueva opción de tratamiento puede estar disponible para prevenir no solo la progresión de CAC, sino también la cardiopatía isquémica. Los resultados de este estudio se esperan para 2026.

10. Pruebas aplicadas durante el estudio 10.1. Entrevista médica Los datos de referencia se obtendrán en la primera visita. En las visitas posteriores se realiza una entrevista y se valora: enfermedad cardiovascular incidente, dolor torácico, disnea y calidad de vida (EurQol 5D). Se realiza una encuesta basada en la web 3 meses después de cada visita para respaldar el cumplimiento y evaluar los posibles efectos secundarios.

10.2. Evaluación de laboratorio Se obtienen muestras de sangre en cada visita. Los parámetros de rutina incluyen: hemoglobina, creatinina (eGFR), urea, sodio, potasio, calcio, magnesio, albúmina, fosfato, fosfatasa alcalina, hormona paratiroidea y relación normalizada internacional del tiempo de protrombina (PT-INR). Además, se miden leucocitos, trombocitos, perfil lipídico, hemoglobina A1c, alanina transaminasa, lactato deshidrogenasa, bilirrubina, creatina quinasa, troponina T y proteína c reactiva en la primera y última visita.

Como parte del estudio, se recolectarán 40 ml de sangre de cada uno de los participantes en la visita inicial, a los 12 y 24 meses y se centrifugarán, etiquetarán y almacenarán a -80 °C en un biobanco hasta la realización de pruebas en serie. La vitamina D y Matrix Gla-Protein desfosforilada-subcarboxilada (dp-ucMGP) se miden en las muestras del biobanco después de la última visita del paciente.

10.3. Tomografías computarizadas multicorte Las tomografías computarizadas cardíacas se realizarán utilizando un escáner de tomografía computarizada cardíaca dedicado. Se realiza una exploración estándar sin contraste y con contraste de acuerdo con la atención clínica habitual. Para evaluar las puntuaciones de CAC, se utilizan los siguientes ajustes de TC: voltaje del tubo de 120 kV y una exploración prospectiva 300 ms después del complejo QRS. El protocolo de exploración durante la exploración de contraste depende del escáner de TC local y de la frecuencia cardíaca del paciente. En pacientes con una frecuencia cardíaca estable por encima de 60 latidos por minuto, se administran bloqueadores β por vía oral o intravenosa hasta que la frecuencia cardíaca sea adecuada (si es posible por debajo de 60) y se utiliza un protocolo prospectivo. En pacientes con una frecuencia cardíaca > 70 lpm a pesar del tratamiento previo con bloqueadores β o en caso de un ritmo cardíaco irregular, se realiza una exploración prospectiva 200-400 ms después del complejo QRS. Además, los nitratos sublinguales se administran antes de la exploración. Se inyectan de 50 a 80 ml de agente de contraste en una vena antecubital a una velocidad de 6,0 ml/s, seguidos de 60 ml de solución salina intravenosa (6,0 ml/s) con un inyector eléctrico de dos cabezales. Los parámetros de adquisición de datos dependen del escáner de TC local, pero la colimación de los cortes será inferior a 0,6 mm, el tiempo de rotación del pórtico lo más rápido posible y un voltaje del tubo de 70 o 120 kV según el peso de los pacientes.

Todos los escaneos se envían y analizan en el laboratorio central del Hospital Universitario de Odense. Los puntajes de CAC se miden utilizando el método de Agatston al sumar todos los puntos de calcificaciones en las coronarias. Se analizará el árbol de la arteria coronaria para determinar la presencia y la gravedad de la EAC, según la clasificación del modelo de 16 segmentos de la American Heart Association. Las placas coronarias se definen como estructuras visibles dentro o adyacentes a la luz de la arteria coronaria, que pueden distinguirse claramente de la luz del vaso y del tejido pericárdico circundante. Todos los segmentos coronarios ≥2 mm de diámetro con placa serán analizados mediante un software semiautomático. Las exploraciones son analizadas por un cardiólogo experimentado.

10.4 Mediciones ecocardiográficas Se realiza una ecocardiografía transtorácica estándar antes de la tomografía computarizada cardíaca con contraste al inicio y en la última visita para evaluar la función miocárdica y las válvulas cardíacas de acuerdo con la práctica estándar.

11. Apéndice danés:

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