DUŃSKA próba odwapnienia naczyń wieńcowych (DANCODE). (DANCODE)

2. Wstęp Choroba niedokrwienna serca jest przyczyną 19% i 20% wszystkich zgonów odpowiednio wśród mężczyzn i kobiet, dlatego też profilaktyka ma ogromne znaczenie. Choroba niedokrwienna serca często ustępuje, aż do wystąpienia objawów zawału mięśnia sercowego. Jednak subkliniczną chorobę wieńcową można łatwo wykryć za pomocą tomografii komputerowej serca bez kontrastu jako zwapnienia tętnic wieńcowych (CAC). CAC wzrasta wraz z wiekiem, a mężczyźni mają wyższe wyniki CAC niż kobiety. W populacji, w której nie ma CAC, ryzyko wystąpienia CVD w przyszłości jest bardzo niskie, ale wraz ze wzrostem wyniku CAC rośnie również ryzyko choroby niedokrwiennej serca. Dlatego też, aby zapobiegać CVD, ważna jest identyfikacja i leczenie osób z ciężkim CAC.

Witamina K i proces zwapnienia Zwapnienie naczyń jest procesem wolno postępującym i spowodowanym brakiem równowagi między mechanizmami sprzyjającymi i hamującymi odkładanie się wapnia w ścianie naczynia, a białka zależne od witaminy K odgrywają zasadniczą rolę w tym hamowaniu. Najbardziej znaną witaminą K jest filochinon (witamina K1), ponieważ jest niezbędna do aktywacji kilku czynników krzepnięcia. Menachinon (witamina K2) to kolejny bardzo ważny gatunek witaminy K. Witamina K2 jest uważana za niezbędną do γ-karboksylacji białek związanych z hamowaniem zwapnienia tętnic, czyli białek matrix-Gla (MGP). Bez tych aktywowanych białek zaburzona jest równowaga komórkowego wychwytu wapnia i proces mineralizacji w kościach i naczyniach krwionośnych. Proces hamowania białek zależnych od witaminy K został pierwotnie wykazany przez Luo i in. w 1997. W modelu mysim opisali aktywowany (karboksylowany) MGP jako ważny inhibitor zwapnienia naczyń. Podobnie badania obserwacyjne na ludziach sugerują, że długotrwałe stosowanie antagonisty witaminy K (który hamuje karboksylację MGP) jest związane zarówno ze zwiększonym zwapnieniem naczyń wieńcowych, jak i pozawieńcowych. Ponadto łączny niski poziom witamin K i D jest związany ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny w porównaniu z odpowiednim poziomem witamin K i D.

Brak jest zaleceń dotyczących suplementacji witaminy K2; jednakże, jak wykazano w randomizowanym badaniu kontrolowanym, istnieje zależne od dawki zmniejszenie stężenia niekarboksylowanego MGP przez suplementację witaminy K2 (180 µg/dzień, 360 µg/dzień lub placebo). Wiemy zatem, że dzienne spożycie w świecie zachodnim nie jest wystarczające, aby spełnić prośbę o pełną aktywację MGP. Ponadto nie ma udokumentowanej toksyczności witaminy K1 ani witaminy K2, a WHO nie ustaliła górnego poziomu tolerancji dla witaminy K.

Wpływ suplementacji dużymi dawkami witaminy K2 (720 µg/dzień) i witaminy D (25 µg/dzień) na progresję zastawki aortalnej został zbadany w niedawnym badaniu AVADEC. Progresja zwapnienia zastawki aortalnej była nieistotnie zmniejszona, jednak wydawało się, że spowalnia progresję CAC u pacjentów z ciężkim CAC (wynik > 400). Ponadto liczba incydentów sercowych i zgonów z dowolnej przyczyny była istotnie niższa (wyniki niepublikowane). Ponieważ był to wynik drugorzędny, wymagana jest próba potwierdzająca.

2.1. Hipoteza W randomizowanym układzie sprawdzamy hipotezę, że suplementacja witaminą K2 (720 µg/dzień) i witaminą D (25 µg/dzień) w porównaniu z placebo zmniejszy progresję CAC u pacjentów z ciężkim CAC.

3. Metody 3.1. Projekt badania Badanie jest randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniem z podwójnie ślepą próbą. 3.2. Uczestnicy Pacjenci z wynikiem CAC powyżej 400 kwalifikują się do DANCODE.

Kryteria wykluczenia to:

• Historia zawału mięśnia sercowego lub rewaskularyzacji wieńcowej

• Historia zakrzepicy żylnej, w tym zatorowości płucnej

• Zaburzenia krzepnięcia

• Zastosowanie antagonisty witaminy K

• Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej (jako pierwotna nadczynność przytarczyc)
• Kobiety w wieku rozrodczym (z powodu problemów z promieniowaniem)
• Oczekiwana długość życia < 5 lat Badanie zostanie przeprowadzone w duńskich szpitalach w latach 2023-2026. 3.3. Interwencja Pacjenci są losowo przydzielani w stosunku 1:1 do grupy otrzymującej codzienną doustną suplementację MK-7 (720 μg/dzień, K2VITAL®Delta) i D (25 μg/dzień) lub placebo przez 24 miesiące. Leczenie obu grup potrwa co najmniej 24 miesiące. W tym czasie uczestnicy odwiedzą naszą jednostkę badawczą pięć razy, w odstępach 6-miesięcznych (ryc. 1). Aby ocenić wynik CAC, wykonamy tomografię komputerową bez kontrastu na początku badania oraz po 12 i 24 miesiącach obserwacji.

Miesiąc 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Świadoma zgoda X Wywiad lekarski X X X X X Ankieta internetowa X X X X Pomiary biochemiczne X X X X X Biobank X X X TK bez kontrastu X X X TK z kontrastem X X Echokardiografia X X Rycina 1: Harmonogram i zastosowane testy podczas badania 3.4. Wynik Pierwszorzędowym punktem końcowym jest zmiana wyniku CAC od wartości wyjściowej do 24-miesięcznej obserwacji.

Drugorzędowe punkty końcowe to:

• Zmiana wyniku CAC od wartości wyjściowej do 24 miesięcy odpowiednio u mężczyzn i kobiet
• Zmiana wyniku CAC od wartości wyjściowej do 24 miesięcy w dwóch wcześniej określonych podgrupach (wyjściowa punktacja CAC <1000 i ≥ 1000)
• Zmiana składu blaszki miażdżycowej przez kontrast CT od wartości początkowej do 24 miesięcy
• Zdarzenia sercowe (zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem, rewaskularyzacja wieńcowa i zgon sercowy) w okresie obserwacji
• Udary w okresie obserwacji
• Śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny w okresie obserwacji
• Złamanie niskoenergetyczne w okresie obserwacji
• Zmiana zwapnień w zastawce aortalnej w tomografii komputerowej bez kontrastu od wartości wyjściowej do 24 miesięcy
• Zmiana jakości życia od wartości wyjściowej do 24 miesięcy.

Eksploracyjny punkt końcowy to:

• Zmiana MGP przy różnych formach fosforylacji (p i dp) i karboksylacji (c i uc).

Punkty końcowe bezpieczeństwa to:

• Śmierć
• Zdarzenia sercowo-naczyniowe (zawał mięśnia sercowego, rewaskularyzacja wieńcowa, operacja zastawki serca, udar, poważna choroba aorty (rozwarstwienie, pęknięcie i operacja) oraz istotna choroba tętnic obwodowych (choroba zakrzepowo-zatorowa i operacja)
• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, w tym zatorowość płucna
• Krwawienie (w tym krwawienie wewnątrzczaszkowe i krwotok związany ze spadkiem stężenia hemoglobiny o ≥ 2 mmol/l)
• Rak, w tym lity i hematologiczny
• Znaczące pogorszenie wyników badań laboratoryjnych (hemoglobina, kreatynina (eGFR), sód, potas, wapń, magnez, albuminy, fosforany, fosfataza alkaliczna, hormon przytarczyc lub międzynarodowy współczynnik znormalizowany w czasie protrombinowym (PT-INR)).

3.5 Wielkość próby Planujemy badanie ciągłej zmiennej odpowiedzi od niezależnych osób kontrolnych i eksperymentalnych z 1 kontrolą na osobę eksperymentalną. W badaniu AVADEC średnia (odchylenie standardowe) dwuletniej progresji CAC wśród 182 mężczyzn z wynikiem CAC ≥ 400 wynosiła 380 AU (330 AU) w grupie placebo i 288 AU (280 AU) w grupie interwencyjnej. Wspólne odchylenie standardowe wyniosło 311 AU. Jeśli jest to prawdą w populacji mężczyzn i kobiet, konieczne jest włączenie 180 osób eksperymentalnych i 180 osób kontrolnych, aby móc odrzucić hipotezę zerową, że średnie populacyjne grup eksperymentalnej i kontrolnej są równe z prawdopodobieństwem (mocą) 0,8. Prawdopodobieństwo błędu typu I związane z tym testem tej hipotezy zerowej wynosi 0,05 (dwustronne). W związku z tym potrzebnych jest 360 podmiotów. Jednak, aby zachować zgodność z niepewnością i uwzględnić 10% porzucenie badania, uwzględnionych zostanie 400 pacjentów. Wielkość próby opiera się na dwóch latach leczenia.

3.6 Randomizacja warstwowa Randomizację przeprowadza apteka Szpitala Uniwersyteckiego w Odense. Na podstawie wygenerowanego komputerowo schematu przydziału tablety będą miały losową liczbę zgodnie z kolejnością.

3.7 Zaślepienie Tabletki mają identyczny wygląd, w tym smak, kolor i rozmiar. Lista randomizacji jest dostępna dla rady monitorującej dane i bezpieczeństwo, ale pacjenci, pielęgniarki, lekarze i inni zbieracze danych są ślepi na alokację podczas badania.

3.8 Metody statystyczne We wszystkich analizach będziemy stosować zasadę zamiaru leczenia. Pierwszorzędowy punkt końcowy (zmiana wyniku CAC) zostanie przedstawiony jako zmienna ciągła. Dodatkowo zmiany są analizowane odpowiednio u mężczyzn i kobiet oraz w dwóch wcześniej określonych podgrupach pacjentów (odpowiednio punktacja CAC 400-999 AU i ≥ 1000 AU). Testowanie pierwotnej hipotezy będzie przeprowadzane hierarchicznie, aby zachować zamkniętą procedurę testowania: tylko wtedy, gdy ogólny efekt leczenia jest istotny statystycznie, testowanie w warstwach CAC zostanie przeprowadzone z zamiarem potwierdzenia, w przeciwnym razie wyłącznie z powodów eksploracyjnych. Drugorzędowe punkty końcowe obejmują 1) zmianę składu płytki wieńcowej za pomocą tomografii komputerowej z kontrastem; 2) zdarzenia sercowo-naczyniowe i śmiertelność; 3) zmiana zwapnień w zastawce aortalnej w TK bez kontrastu; oraz 4) zmiana jakości życia (patrz także punkt 3.4).

Używamy ogólnych modeli liniowych (wykorzystujących grupę, punkt czasowy i interakcję grupa x punkt czasowy) dla pierwszorzędowych i drugorzędowych punktów końcowych, jak również potencjalnych szkód. Brakujące dane będą traktowane jako takie; dodatkowe analizy wrażliwości z wykorzystaniem imputowanych wartości przy losowym założeniu braków zostaną przeprowadzone dla analizy pierwotnej, jeśli brakuje więcej niż 5% oczekiwanych punktów danych.

3.9. Zaangażowanie pacjentów i społeczeństwa Pacjenci i społeczeństwo nie byli zaangażowani w projektowanie badania.

4. Organizacja W skład Komitetu Sterującego wejdą profesor Axel Diederichsen (PI, Klinika Kardiologii, OUH), dr Kristian Øvrehus (Klinika Kardiologii, OUH), lek. med. Selma Hasific (Klinika Kardiologii, OUH), profesor Lars Melholt Rasmussen (LMR , Department of Clinical Biochemistry and Pharmacology, OUH) oraz po dwóch z każdego miejsca badań przesiewowych. Wszystkie praktyczne kwestie dotyczące przetwarzania i pobierania próbek danych będą rozpatrywane przez komitet sterujący.

Rada monitorująca dane i bezpieczeństwo (DSMB) składa się z następujących ekspertów: profesor kardiologii Hans Mickley i profesor biostatystyki klinicznej w badaniach diagnostycznych Oke Gerke. Podczas badania tylko niezależna rada monitorująca dane i bezpieczeństwo będzie miała dostęp do pełnej bazy danych, w tym listy randomizacji.

Rejestracja danych odbywa się za pośrednictwem REDCap (Research Electronic Data Capture) z logowaniem i bezpiecznym przechowywaniem bezpośrednio na serwerze w ramach Odense Patient data Explorative Network (OPEN), Region of Southern Denmark.

5. Publikacja Wyniki projektu dotyczące pierwszorzędowego punktu końcowego zostaną opublikowane w recenzowanych czasopismach międzynarodowych. Zostaną zgłoszone zarówno pozytywne, jak i negatywne wyniki.

6. Wykonalność Co roku ok. W zachodniej Danii 13 000 pacjentów z podejrzeniem dusznicy bolesnej jest badanych za pomocą tomografii komputerowej serca. Wszystkie dane, w tym wyjściowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, historia choroby niedokrwiennej serca i objawy, charakterystyka skanów i wyniki, w tym pomiary wyniku CAC, są gromadzone prospektywnie w Duńskim Rejestrze Serca. Około. 9% pacjentów kierowanych na TK serca ma wynik CAC ≥ 400 AU, a ok. 1/3 z nich zostanie poddana rewaskularyzacji wieńcowej w ciągu 3 miesięcy po TK serca. Tym samym ok. 800 pacjentów rocznie spełnia kryteria włączenia do DANCODE. Sekretariat DANCODE w OUH zidentyfikuje kwalifikujących się pacjentów w Duńskim Rejestrze Serca, a zaproszenie zostanie wysłane pocztą do tych pacjentów. Jeśli pacjent jest zainteresowany, jest zapraszany do lokalnego ośrodka w celu omówienia badania z pielęgniarką uczestniczącą w badaniu. W przypadku chęci wzięcia udziału w badaniu uzyskuje się świadomą zgodę i losowo przydziela się go do grupy otrzymującej witaminę K2 lub placebo. W ten sposób jesteśmy w stanie zidentyfikować wystarczającą liczbę uczestników.

7. Bezpieczeństwo i etyka W DANCODE użyjemy dokładnie tych samych tabletów, co w badaniu AVADEC. Zatem aktywną kuracją jest czysta naturalna witamina K2 720 µg i witamina D 25 µg dziennie. Ta dawka była dobrze tolerowana bez różnicy w jakości życia. Nie zaobserwowaliśmy również różnicy w liczbie uczestników, którzy zrezygnowali z badania.

Zgodnie z badaniem AVADEC, belgijskie badanie mające na celu ustalenie dawki, w którym stosowano 360, 720 lub 1080 µg witaminy K2 trzy razy w tygodniu przez 8 tygodni u pacjentów przewlekle hemodializowanych, nie wykazało poważnych działań niepożądanych. Witamina K2 była dobrze tolerowana i nie powodowała stanu nadkrzepliwości. Tym samym nie ma doniesień o działaniach niepożądanych związanych ze stosowaniem witaminy K2.

Podczas badania DANCODE każdy pacjent zostanie poddany trzem tomografii komputerowej. Badania epidemiologiczne sugerują, że narażenie na promieniowanie wiąże się z nieznacznie zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka. Nie są dostępne żadne duże badania obejmujące kohorty dorosłych narażonych na działanie leków, ale rozważano liniowy model bezprogowy. Średnia dawka jednego tomografii komputerowej serca bez kontrastu wynosi 1 mSv. Wykonuje się dwa dodatkowe tomografie komputerowe serca z kontrastem (wyjściowe i 24 miesiące) ze średnią dawką 3 mSv każde, zatem średnio uczestnicy DANCODE otrzymają 9 mSv (wyjściowo: 4 mSv, 12 miesięcy: 1 mSv i 24 miesiące: 4 mSv). Dla porównania, roczna dawka promieniowania tła w Danii wynosi 3 mSv, a średni roczny limit dla pracowników zajmujących się promieniowaniem to 20 mSv.

Zostanie powołana niezależna DSMB, która będzie prowadzić stały nadzór nad bezpieczeństwem. Żaden z członków DSMB nie jest bezpośrednio ani pośrednio zaangażowany w koordynację, wykonanie lub analizę badania. Oceniane są: 1) ciężkie zdarzenia niepożądane (zgon, zawał mięśnia sercowego, rewaskularyzacja wieńcowa, udar, operacja zastawki serca i żylna choroba zakrzepowo-zatorowa) oraz 2) pomiary laboratoryjne (kreatynina (eGFR), sód, potas, wapń, magnez, albumina, fosforanów, fosfatazy alkalicznej, hormonu przytarczyc i międzynarodowego współczynnika znormalizowanego czasu protrombinowego (PT-INR)). Jeśli istnieje powód do obaw, DSMB może zalecić przerwanie badania w celu dalszej analizy, a badanie można zakończyć przedwcześnie, jeśli liczba poważnych zdarzeń niepożądanych jest znacznie wyższa w grupie leczonej w porównaniu z grupą placebo. Zostanie to omówione na spotkaniu z śledczymi i DSMB. Badacz poinformuje uczestników w przypadku przerwania lub zakończenia badania.

Osoby badane mogą opuścić badanie w dowolnym momencie z dowolnego powodu, jeśli sobie tego życzą, bez żadnych konsekwencji. Badacz może podjąć decyzję o wycofaniu uczestnika z badania z pilnych przyczyn medycznych lub w przypadku widocznego słabego przestrzegania zaleceń dotyczących badanego leku. Ocenia się to na podstawie wywiadu i liczby tabletek. Jeśli uczestnicy będą musieli przyjmować antagonistę witaminy K w trakcie badania, zostaną wycofani z DANCODE.

Protokół zostanie zatwierdzony przez Regionalną Naukową Komisję Etyczną dla południowej Danii oraz Agencję Ochrony Danych i zostanie przeprowadzony zgodnie z Deklaracją Helsińską. Według Duńskiej Agencji Leków witamina K jest suplementem diety, a zatem DANCODE nie jest badaniem medycznym. Od każdego uczestnika uzyskuje się pisemną świadomą zgodę. Badanie zostanie zarejestrowane na stronie Clinicaltrials.gov.

8. Finansowanie O finansowanie ubiegają się prywatne fundacje i firmy. Oczekujemy, że tabletki badawcze, w tym placebo, zostaną bezpłatnie dostarczone przez Kappa Bioscience z Norwegii i Orkla Care z Danii. Firmy nie są zaangażowane w projektowanie, przeprowadzanie badań, analizę danych ani raportowanie wyników.

9. Dyskusja CAC, a zwłaszcza progresja CAC, jest silnym predyktorem ostrego zawału mięśnia sercowego i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. W tym badaniu zbadany zostanie wpływ suplementacji witaminy K2 na progresję CAC w randomizowanym badaniu kontrolowanym placebo. Stawiamy hipotezę, że suplementacja witaminy K2 spowolni postęp CAC. Jeśli zostaną wykazane pozytywne efekty, może być dostępna nowa opcja leczenia zapobiegająca nie tylko progresji CAC, ale także choroby niedokrwiennej serca. Wynik tego badania spodziewany jest w 2026 roku.

10. Stosowane testy podczas badania 10.1. Wywiad medyczny Dane wyjściowe zostaną uzyskane podczas pierwszej wizyty. Na kolejnych wizytach przeprowadzany jest wywiad i oceniane są: incydent sercowo-naczyniowy, ból w klatce piersiowej, duszność oraz jakość życia (EurQol 5D). Ankieta internetowa jest przeprowadzana 3 miesiące po każdej wizycie, aby potwierdzić zgodność i ocenić możliwe skutki uboczne.

10.2. Ocena laboratoryjna Podczas każdej wizyty pobierane są próbki krwi. Rutynowe parametry obejmują: hemoglobinę, kreatyninę (eGFR), mocznik, sód, potas, wapń, magnez, albuminy, fosforany, fosfatazę alkaliczną, parathormon i międzynarodowy współczynnik znormalizowany do czasu protrombinowego (PT-INR). Dodatkowo na pierwszej i ostatniej wizycie mierzone są leukocyty, trombocyty, profil lipidowy, hemoglobina A1c, transaminaza alaninowa, dehydrogenaza mleczanowa, bilirubina, kinaza kreatynowa, troponina T i białko c-reaktywne.

W ramach badania 40 ml krwi od każdego z uczestników zostanie pobrane na początku wizyty, w 12. i 24. miesiącu, a następnie odwirowane, oznakowane i przechowywane w temperaturze -80°C w biobanku do czasu wykonania badań seryjnych. Witamina D i defosforylowana-niedokarboksylowana Matrix Gla-Protein (dp-ucMGP) są mierzone w próbkach biobanku po ostatniej wizycie pacjenta.

10.3. Skany wielowarstwowej tomografii komputerowej Tomografia komputerowa serca zostanie wykonana przy użyciu dedykowanego skanera TK serca. Standardowe badanie bez kontrastu oraz badanie z kontrastem wykonuje się zgodnie ze zwykłą opieką kliniczną. Do oceny wyników CAC stosuje się następujące ustawienia tomografii komputerowej: napięcie lampy 120 kV i skan prospektywny 300 ms po zespole QRS. Protokół skanowania podczas skanowania z kontrastem zależy od lokalnego skanera CT i częstości akcji serca pacjenta. U pacjentów ze stabilną częstością akcji serca powyżej 60 uderzeń na minutę podaje się doustnie lub dożylnie β-adrenolityki aż do uzyskania odpowiedniej częstości akcji serca (jeśli to możliwe poniżej 60) i stosuje się prospektywnie bramkowany protokół. U pacjentów z częstością akcji serca > 70 uderzeń na minutę pomimo wstępnego leczenia β-blokerem lub w przypadku nieregularnego rytmu serca wykonuje się prospektywne badanie 200-400 ms po zespole QRS. Dodatkowo przed badaniem podaje się podjęzykowo azotany. 50-80 ml środka kontrastowego wstrzykuje się do żyły przedłokciowej z szybkością 6,0 ml/s, a następnie podaje się dożylnie 60 ml soli fizjologicznej (6,0 ml/s) za pomocą dwugłowicowego wstrzykiwacza. Parametry akwizycji danych zależą od lokalnego tomografu komputerowego, ale kolimacja warstwy będzie poniżej 0,6 mm, możliwie szybki czas obrotu gantry i napięcie lampy 70 lub 120 kV w zależności od wagi pacjenta.

Wszystkie skany są wysyłane i analizowane w głównym laboratorium Szpitala Uniwersyteckiego w Odense. Punktację CAC mierzy się metodą Agatstona, sumując wszystkie miejsca zwapnień w naczyniach wieńcowych. Drzewo tętnic wieńcowych zostanie przeanalizowane pod kątem obecności i ciężkości CAD, zgodnie z klasyfikacją 16-segmentowego modelu American Heart Association. Płytki wieńcowe definiuje się jako widoczne struktury w obrębie lub w sąsiedztwie światła tętnicy wieńcowej, które można wyraźnie odróżnić od światła naczynia i otaczającej tkanki osierdzia. Wszystkie segmenty wieńcowe o średnicy ≥2 mm z blaszką zostaną przeanalizowane przy użyciu półautomatycznego oprogramowania. Skany są analizowane przez doświadczonego kardiologa.

10.4 Pomiary echokardiograficzne Standardową echokardiografię przezklatkową wykonuje się przed tomografią komputerową serca z kontrastem na początku badania i podczas ostatniej wizyty w celu oceny funkcji mięśnia sercowego i zastawek serca zgodnie ze standardową praktyką.

11. Dodatek duński:

12. Bibliografia http://www.ehnheart.org/images/CVD-statistics-report-August-2017.pdf (dostęp 29 marca 2022).

Gerke O i in. Częstość i stopień zwapnienia tętnic wieńcowych w populacji osób w średnim i starszym wieku. Eur J Poprzedni Cardiol. 2022 9 lutego;28(18):2048-2055.

Erbel R. i in. Stratyfikacja ryzyka wieńcowego, dyskryminacja i poprawa reklasyfikacji w oparciu o ilościową ocenę subklinicznej miażdżycy tętnic wieńcowych: badanie Heinz Nixdorf Recall. J Am Coll Cardiol 2010;56(17):1397-1406. doi: 10.1016/j.jacc.2010.06.030.

Polonsky TS i in. Ocena uwapnienia w tętnicy wieńcowej i klasyfikacja ryzyka w przewidywaniu choroby niedokrwiennej serca. JAMA 2010;303(16):1610-1616. doi: 10.1001/jama.2010.461.

Rennenberg RJ i in. Zwapnienia tętnicze. J Cell Mol Med 2010;14:2203-2210.

Danziger J. i in. Aktywność białka zależna od witaminy K i incydent niedokrwiennej choroby sercowo-naczyniowej: wieloetniczne badanie miażdżycy. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2016;36:1037-1042.

Viegas CS i in. Białko bogate w gla działa jako inhibitor zwapnień w układzie sercowo-naczyniowym człowieka. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2015;35:399-408.

Schurgers LJ i in. Zależna od witaminy K karboksylacja białka Gla macierzy: kluczowa zmiana kontrolująca mineralizację ektopową. Trendy Mol Med 2013;19:217-226.

Luo G i in. Spontaniczne zwapnienie tętnic i chrząstek u myszy pozbawionych białka macierzy GLA. Przyroda 1997;386:78-81.

Rennenberg RJ i in. Przewlekłe leczenie kumaryną wiąże się ze zwiększonym zwapnieniem tętnic pozawieńcowych u ludzi. Krew 2010;115:5121-5123.

Weijs B i in. Pacjenci stosujący antagonistów witaminy K wykazują zwiększone poziomy zwapnień wieńcowych: badanie obserwacyjne u pacjentów z migotaniem przedsionków niskiego ryzyka. Eur Heart J 2011;32:2555-2562.

Schurgers LJ i in. Antagoniści witaminy K przyspieszają zwapnienie miażdżycowe i indukują wrażliwy fenotyp blaszki miażdżycowej. PLoS One 2012;7:e43229.

Chaikriangkrai K, et al. Częstość występowania i implikacje subklinicznej choroby wieńcowej u pacjentów z migotaniem przedsionków. Am J Cardiol 2015;116:1219-1223.

van Ballegooijen AJ i in. Połączony niski poziom witaminy D i K zwiększa ryzyko śmiertelności: badanie prospektywne. Eur J Nutr. 2021;60:1645-1654. doi: 10.1007/s00394-020-02352-8 Dalmeijer GW, et al. Wpływ suplementacji menachinonem-7 na krążące gatunki białka macierzy Gla. Miażdżyca tętnic 2012;225:397-402.

Pucaj K, et al. Bezpieczeństwo i ocena toksykologiczna syntetycznej witaminy K2, menachinonu-7. Toxicol Mech Methods 2011;21:520-532.

Lindholt JS i in. Wpływ suplementacji menachinonem-7 u pacjentów ze zwapnieniem zastawki aortalnej: protokół badania dla randomizowanej, kontrolowanej próby.BMJ Open. 23 sierpnia 2018;8(8):e022019.

Diederichsen A i in. Witamina K2 i D u pacjentów ze zwapnieniem zastawki aortalnej (AVADEC): randomizowane badanie kliniczne z podwójnie ślepą próbą. Krążenie. 2022. W prasie. Caluwe R. i in. Suplementacja witaminy K2 u pacjentów hemodializowanych: randomizowane badanie mające na celu ustalenie dawki. Nephrol Dial Transplant 2014;29:1385-1390.

Theuwissen E, Cranenburg EC, Knapen MH et al. Suplementacja niskimi dawkami menachinonu-7 poprawiła pozawątrobowy status witaminy K, ale nie miała wpływu na wytwarzanie trombiny u zdrowych osób. Br J Nutr 2012;108:1652-1657.

Pucaj K, Rasmussen H, Moller M, Preston T. Ocena bezpieczeństwa i toksykologii syntetycznej witaminy K2, menachinonu-7. Toxicol Mech Methods 2011;21:520-532.

Preston DL, Ron E, Tokuoka S i in. Częstość występowania raka litego u osób, które przeżyły bombę atomową: 1958-1998. Radiat Res 2007;168:1-64.

Einstein AJ, Knuuti J. Obrazowanie serca: czy promieniowanie ma znaczenie? Eur Heart J 2012;33:573-578.

Budoff M. i in. Progresja wapnia w naczyniach wieńcowych i zdarzenia związane z chorobą niedokrwienną serca: MESA (wieloetniczne badanie miażdżycy). J Am Coll Cardiol. 2013 26 marca;61(12):1231-9.