Il DANish COronary DEcalcification Trial (DANCODE). (DANCODE)

2. Introduzione La cardiopatia ischemica causa rispettivamente il 19% e il 20% di tutti i decessi tra uomini e donne, quindi la prevenzione è della massima importanza. La cardiopatia ischemica è spesso silente fino ai sintomi dell'infarto del miocardio. Tuttavia, la malattia coronarica subclinica è facilmente rilevata dalle scansioni TC cardiache senza mezzo di contrasto come calcificazioni dell'arteria coronaria (CAC). Il CAC aumenta con l'età e gli uomini hanno punteggi CAC più alti rispetto alle donne. In una popolazione in cui il CAC è assente, vi è un rischio molto basso di future CVD, ma all'aumentare del punteggio CAC aumenta anche il rischio di cardiopatia ischemica. Pertanto, per prevenire la CVD, l'identificazione e il trattamento delle persone con grave CAC è importante.

La vitamina K e il processo di calcificazione La calcificazione vascolare è un processo lentamente progressivo e causato da uno squilibrio tra i meccanismi che promuovono e inibiscono la deposizione di calcio nella parete del vaso e le proteine ​​vitamina K-dipendenti svolgono un ruolo essenziale in questa inibizione. La vitamina K più familiare è il fillochinone (vitamina K1), in quanto è essenziale per l'attivazione di diversi fattori della coagulazione. Il menachinone (vitamina K2) è un'altra specie di vitamina K molto importante. La vitamina K2 è ritenuta necessaria per la γ-carbossilazione delle proteine ​​correlate all'inibizione della calcificazione arteriosa, cioè le proteine ​​matrice-Gla (MGP). Senza queste proteine ​​attivate, l'equilibrio dell'assorbimento cellulare del calcio e il processo di mineralizzazione nelle ossa e nei vasi sanguigni sono compromessi. Il processo di inibizione delle proteine ​​dipendenti dalla vitamina K è stato originariamente mostrato da Luo et al. nel 1997. In un modello murino hanno descritto l'MGP attivato (carbossilato) come un importante inibitore della calcificazione vascolare. Allo stesso modo, studi osservazionali sull'uomo suggeriscono che l'uso a lungo termine dell'antagonista della vitamina K (che inibisce la carbossilazione dell'MGP) è associato ad un aumento della calcificazione vascolare sia coronarica che extracoronarica. Inoltre, lo stato combinato di basse vitamine K e D è stato associato a un aumento del rischio di mortalità per tutte le cause rispetto a uno stato adeguato di vitamine K e D.

Non sono disponibili raccomandazioni sull'integrazione di vitamina K2; tuttavia, come dimostrato in uno studio controllato randomizzato, vi è una diminuzione dose-dipendente delle concentrazioni di MGP non carbossilato mediante l'integrazione di vitamina K2 (180 µg/die, 360 µg/die o placebo). Sappiamo quindi che l'assunzione giornaliera nel mondo occidentale non è sufficiente a soddisfare la richiesta di una completa attivazione del MGP. Inoltre, non esiste alcuna tossicità documentata per la vitamina K1 o la vitamina K2 e l'OMS non ha stabilito un livello massimo di tolleranza per l'assunzione di vitamina K.

L'effetto dell'integrazione di alte dosi di vitamina K2 (720 µg/giorno) e vitamina D (25 µg/giorno) sulla progressione della valvola aortica è stato esaminato nel recentissimo studio AVADEC. La progressione della calcificazione della valvola aortica era ridotta in modo non significativo, tuttavia sembrava rallentare la progressione della CAC nei pazienti con CAC grave (punteggio > 400). Inoltre, il numero di eventi cardiaci e di morte per tutte le cause era significativamente inferiore (risultati non pubblicati). Poiché si trattava di un risultato secondario, è richiesto un processo di conferma.

2.1. Ipotesi In una configurazione randomizzata, testiamo l'ipotesi che l'integrazione con vitamina K2 (720 µg/die) e vitamina D (25 µg/die) rispetto al placebo ridurrà la progressione della CAC nei pazienti con grave CAC.

3. Metodi 3.1. Disegno dello studio Lo studio è uno studio in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo. 3.2. Partecipanti I pazienti con un punteggio CAC superiore a 400 sono pazienti eleggibili in DANCODE.

I criteri di esclusione sono:

• Storia di infarto del miocardio o rivascolarizzazione coronarica

• Anamnesi di trombosi venosa inclusa embolia polmonare

• Disturbi della coagulazione

• Uso di antagonisti della vitamina K

• Disturbi del metabolismo del calcio e del fosfato (come iperparatiroidismo primario)
• Donne in età fertile (a causa di problemi di radiazioni)
• Un'aspettativa di vita <5 anni Lo studio si svolgerà negli ospedali danesi, dal 2023 al 2026. 3.3. Intervento I pazienti vengono assegnati in modo casuale in un rapporto 1:1 all'integrazione orale giornaliera con MK-7 (720 μg/giorno, K2VITAL®Delta) e D (25 μg/giorno) o placebo per 24 mesi. Il trattamento di entrambi i gruppi durerà per almeno 24 mesi. Durante questo periodo, i partecipanti visiteranno la nostra unità di ricerca cinque volte, a intervalli di 6 mesi (Figura 1). Per valutare il punteggio CAC, eseguiremo una scansione TC senza contrasto al basale e dopo 12 e 24 mesi di follow-up.

Mese 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Consenso informato X Colloquio medico X X X X X Indagine web X X X X Misurazioni biochimiche X X X X X Biobanca X X X TC senza mezzo di contrasto X X X TC con mezzo di contrasto X X Ecocardiografia X X Figura 1: Cronologia e test applicati durante la sperimentazione 3.4. Risultato L'endpoint primario è la variazione del punteggio CAC dal basale al follow-up di 24 mesi.

Gli endpoint secondari sono:

• Variazione del punteggio CAC dal basale a 24 mesi negli uomini e nelle donne, rispettivamente
• Variazione del punteggio CAC dal basale a 24 mesi in due sottogruppi pre-specificati (punteggio CAC al basale <1000 e ≥ 1000)
• Variazione della composizione della placca coronarica mediante TC di contrasto dal basale a 24 mesi
• Eventi cardiaci (infarto del miocardio non fatale, rivascolarizzazione coronarica e morte cardiaca) durante il periodo di follow-up
• Ictus durante il periodo di follow-up
• Mortalità per tutte le cause durante il periodo di follow-up
• Frattura a bassa energia durante il periodo di follow-up
• Variazione delle calcificazioni nella valvola aortica mediante TC senza mezzo di contrasto dal basale a 24 mesi
• Cambiamento della qualità della vita dal basale a 24 mesi.

L'endpoint esplorativo è:

• Variazione di MGP con diverse forme di fosforilazione (p e dp) e carbossilazione (c e uc).

Gli endpoint di sicurezza sono:

• Morte
• Eventi cardiovascolari (infarto miocardico, rivascolarizzazione coronarica, chirurgia valvolare cardiaca, ictus, malattia aortica significativa (dissezione, rottura e intervento chirurgico) e malattia arteriosa periferica significativa (tromboembolia e chirurgia)
• Tromboembolia venosa inclusa l'embolia polmonare
• Sanguinamento (incluso sanguinamento intracranico ed emorragia associata a un calo dell'emoglobina ≥ 2mmol/l)
• Cancro, compreso solido ed ematologico
• Deterioramento significativo delle misurazioni di laboratorio (emoglobina, creatinina (eGFR), sodio, potassio, calcio, magnesio, albumina, fosfato, fosfatasi alcalina, ormone paratiroideo o rapporto normalizzato internazionale del tempo di protrombina (PT-INR)).

3.5 Dimensione del campione Stiamo pianificando uno studio di una variabile di risposta continua da controlli indipendenti e soggetti sperimentali con 1 controllo per soggetto sperimentale. Nello studio AVADEC, la progressione CAC media (deviazione standard) a due anni tra 182 uomini con punteggio CAC ≥ 400 è stata di 380 UA (330 UA) nel gruppo placebo e di 288 UA (280 UA) nel gruppo di intervento. La deviazione standard congiunta era di 311 UA. Se questo è vero in una popolazione di uomini e donne, è necessaria l'inclusione di 180 soggetti sperimentali e 180 soggetti di controllo per poter rifiutare l'ipotesi nulla che le medie della popolazione dei gruppi sperimentali e di controllo siano uguali con probabilità (potenza) 0,8. La probabilità di errore di tipo I associata a questo test di questa ipotesi nulla è 0,05 (a due code). Di conseguenza, sono necessari 360 soggetti. Tuttavia, per rispettare l'incertezza e tenere conto dell'abbandono del 10%, saranno inclusi 400 pazienti. La dimensione del campione si basa su due anni di trattamento.

3.6 Randomizzazione stratificata La randomizzazione viene eseguita dalla farmacia dell'Odense University Hospital. Sulla base di uno schema di assegnazione generato dal computer, i tablet avranno un numero casuale secondo l'ordine sequenziale.

3.7 Accecamento Le compresse hanno aspetto identico, incluso gusto, colore e dimensione. L'elenco di randomizzazione è a disposizione del comitato di monitoraggio dei dati e della sicurezza, ma i pazienti, gli infermieri, i medici e altri raccoglitori di dati sono all'oscuro dell'assegnazione durante lo studio.

3.8 Metodi statistici Useremo il principio dell'intenzione di trattare per tutte le analisi. L'endpoint primario (variazione del punteggio CAC) sarà presentato come variabile continua. Inoltre, i cambiamenti vengono analizzati rispettivamente negli uomini e nelle donne e in due sottogruppi di pazienti pre-specificati (punteggio CAC 400-999 AU e ≥ 1000 AU, rispettivamente). Il test dell'ipotesi primaria verrà eseguito gerarchicamente per mantenere una procedura di test chiusa: solo se l'effetto complessivo del trattamento è statisticamente significativo, il test negli strati CAC verrà eseguito con intento di conferma, altrimenti esclusivamente per ragioni esplorative. Gli endpoint secondari includono 1) variazione della composizione della placca coronarica mediante TC di contrasto; 2) eventi cardiovascolari e mortalità; 3) modifica delle calcificazioni nella valvola aortica mediante TC senza mezzo di contrasto; e 4) cambiamento nella qualità della vita (vedi anche Sezione 3.4).

Utilizziamo modelli lineari generali (impiegando l'interazione tra gruppo, punto temporale e gruppo x punto temporale) per gli endpoint primari e secondari, nonché per i potenziali danni. I dati mancanti verranno trattati come tali; se mancano più del 5% dei punti dati attesi, per l'analisi primaria verranno condotte analisi di sensibilità supplementari che utilizzano valori imputati nell'ipotesi mancante a caso.

3.9. Coinvolgimento del pubblico e del paziente I pazienti e il pubblico non sono stati coinvolti nella progettazione dello studio.

4. Organizzazione Il Comitato Direttivo sarà composto dal Professor Axel Diederichsen (PI, Dipartimento di Cardiologia, OUH), PhD Kristian Øvrehus (Dipartimento di Cardiologia, OUH), MD Selma Hasific (Dipartimento di Cardiologia, OUH), Professor Lars Melholt Rasmussen (LMR , Dipartimento di Biochimica Clinica e Farmacologia, OUH) e due per ogni centro di screening. Tutte le questioni pratiche relative al trattamento e al campionamento dei dati saranno gestite dal comitato direttivo.

Il comitato per il monitoraggio dei dati e della sicurezza (DSMB) è composto dai seguenti esperti: il professore di cardiologia Hans Mickley e il professore di biostatistica clinica nella ricerca diagnostica Oke Gerke. Durante lo studio, solo i dati indipendenti e il comitato di monitoraggio della sicurezza avranno accesso al database completo, compreso l'elenco di randomizzazione.

La registrazione dei dati viene eseguita tramite REDCap (Research Electronic Data Capture) con registrazione e archiviazione sicura direttamente su un server sotto Odense Patient data Explorative Network (OPEN), Regione della Danimarca meridionale.

5. Pubblicazione I risultati del progetto che riportano l'endpoint primario saranno pubblicati su riviste internazionali sottoposte a revisione paritaria. I risultati positivi e negativi saranno riportati.

6. Fattibilità Ogni anno ca. 13.000 pazienti con sospetta angina pectoris vengono esaminati mediante TC cardiaca nella Danimarca occidentale. Tutti i dati, inclusi i fattori di rischio cardiovascolare al basale, la storia e i sintomi della cardiopatia ischemica, le caratteristiche della scansione e i risultati, comprese le misurazioni del punteggio CAC, sono raccolti in modo prospettico nel Danish Heart Registry. Circa. Il 9% dei pazienti sottoposti a TC cardiaca ha un punteggio CAC ≥ 400 UA e ca. 1/3 di questi saranno sottoposti a rivascolarizzazione coronarica entro 3 mesi dalla TC cardiaca. Così, ca. 800 pazienti all'anno soddisfano i criteri di inclusione per partecipare a DANCODE. Il segretariato DANCODE dell'OUH identificherà i pazienti idonei nel Danish Heart Registry ea questi pazienti verrà inviato un invito per posta. Se un paziente è interessato, viene invitato presso il sito locale per discutere la sperimentazione con un'infermiera dello studio. Se è disposto a partecipare allo studio, viene ottenuto il consenso informato e viene assegnato in modo casuale al gruppo vitamina K2 o placebo. Pertanto, siamo in grado di identificare un numero sufficiente di partecipanti.

7. Sicurezza ed etica Useremo esattamente le stesse compresse in DANCODE che abbiamo utilizzato nello studio AVADEC. Quindi il trattamento attivo è la vitamina K2 naturale pura 720 µg e la vitamina D 25 µg al giorno. Questa dose è stata ben tollerata senza alcuna differenza nella qualità della vita. Inoltre, non abbiamo osservato alcuna differenza nel numero di partecipanti che hanno abbandonato lo studio.

In accordo con lo studio AVADEC, uno studio belga di determinazione della dose utilizzando 360, 720 o 1080 µg di vitamina K2 tre volte alla settimana per 8 settimane in pazienti in emodialisi cronica non ha riscontrato effetti avversi gravi. La vitamina K2 è stata ben tollerata e non ha causato uno stato di ipercoagulabilità. Pertanto, non sono stati segnalati effetti avversi associati all'uso della vitamina K2.

Ogni paziente verrà sottoposto a tre scansioni TC durante lo studio DANCODE. Gli studi epidemiologici suggeriscono che l'esposizione alle radiazioni è associata a un lieve aumento del rischio di cancro. Non sono disponibili ampi studi che coinvolgano coorti di adulti esposti dal punto di vista medico, ma è stato preso in considerazione un modello lineare senza soglia. La dose media di una TAC cardiaca senza mezzo di contrasto è di 1 mSv. Vengono eseguite due ulteriori scansioni TC cardiache con contrasto (basale e 24 mesi) con una dose media di 3 mSv ciascuna, quindi in media i partecipanti a DANCODE riceveranno 9 mSv (basale: 4 mSv, 12 mesi: 1 mSv e 24 mesi: 4 msv). Per fare un confronto, la dose annuale di radiazioni di fondo in Danimarca è di 3 mSv e il limite medio annuo per i lavoratori delle radiazioni è di 20 mSv.

Verrà istituito un DSMB indipendente per eseguire la sorveglianza continua della sicurezza. Nessuno dei membri del DSMB è direttamente o indirettamente coinvolto nel coordinamento, esecuzione o analisi dello studio. Vengono valutati: 1) eventi avversi gravi (morte, infarto miocardico, rivascolarizzazione coronarica, ictus, chirurgia valvolare cardiaca e tromboembolia venosa) e 2) misurazioni di laboratorio (creatinina (eGFR), natrio, potassio, calcio, magnesio, albumina, fosfato, fosfatasi alcalina, ormone paratiroideo e rapporto normalizzato internazionale tempo di protrombina (PT-INR)). Se c'è motivo di preoccupazione, il DSMB può consigliare di interrompere lo studio per ulteriori analisi e lo studio può essere interrotto prematuramente se il numero di eventi avversi gravi è significativamente più alto nel gruppo di trattamento rispetto al gruppo placebo. Questo sarà discusso in un incontro con gli investigatori e il DSMB. Lo sperimentatore informerà i soggetti in caso di interruzione o cessazione dello studio.

I soggetti possono lasciare lo studio in qualsiasi momento per qualsiasi motivo se lo desiderano, senza alcuna conseguenza. Lo sperimentatore può decidere di ritirare un soggetto dallo studio per motivi medici urgenti o in caso di dimostrabile scarsa aderenza al farmaco in studio. Questo viene valutato tramite colloquio e conteggio delle pillole. Se i soggetti devono assumere antagonisti della vitamina K durante il corso dello studio, saranno ritirati dal DANCODE.

Il protocollo sarà approvato dal Comitato etico scientifico regionale per la Danimarca meridionale e dall'Agenzia per la protezione dei dati e sarà condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. Secondo l'Agenzia danese per i medicinali, la vitamina K è un integratore alimentare e, di conseguenza, DANCODE non è una sperimentazione medica. Il consenso informato scritto è ottenuto da ciascun partecipante. Lo studio sarà registrato su Clinicaltrials.gov.

8. Finanziamento Le fondazioni e le società private sono ricercate per il finanziamento. Prevediamo che le compresse dello studio, compreso il placebo, siano fornite gratuitamente da Kappa Bioscience, Norvegia e Orkla Care, Danimarca. Le società non sono coinvolte nella progettazione, esecuzione dello studio, analisi dei dati o comunicazione dei risultati.

9. Discussione CAC e soprattutto la progressione in CAC è un forte predittore di infarto miocardico acuto e mortalità cardiovascolare. Questo studio esaminerà l'effetto dell'integrazione di vitamina K2 sulla progressione del CAC in uno studio randomizzato, controllato con placebo. Ipotizziamo che l'integrazione di vitamina K2 rallenti la progressione del CAC. Se vengono mostrati effetti positivi, potrebbe essere disponibile una nuova opzione terapeutica per prevenire non solo la progressione del CAC, ma anche la cardiopatia ischemica. I risultati di questo studio sono attesi nel 2026.

10. Test applicati durante lo studio 10.1. Colloquio medico I dati di riferimento saranno ottenuti alla prima visita. Nelle visite successive viene effettuato un colloquio e vengono valutati: malattia cardiovascolare incidente, dolore toracico, dispnea e qualità della vita (EurQol 5D). Un sondaggio basato sul web viene eseguito 3 mesi dopo ogni visita per supportare la conformità e valutare i possibili effetti collaterali.

10.2. Valutazione di laboratorio I campioni di sangue vengono prelevati ad ogni visita. I parametri di routine includono: emoglobina, creatinina (eGFR), urea, sodio, potassio, calcio, magnesio, albumina, fosfato, fosfatasi alcalina, ormone paratiroideo e rapporto normalizzato internazionale tempo di protrombina (PT-INR). Inoltre, alla prima e all'ultima visita vengono misurati leucociti, trombociti, profilo lipidico, emoglobina A1c, alanina transaminasi, lattato deidrogenasi, bilirubina, creatina chinasi, troponina T e proteina c-reattiva.

Come parte dello studio, 40 ml di sangue da ciascuno dei partecipanti saranno raccolti al basale, visita di 12 e 24 mesi e centrifugati, etichettati e conservati a -80 ° C in una biobanca fino al test seriale. La vitamina D e la Matrix Gla-Protein defosforilata-sottocarbossilata (dp-ucMGP) vengono misurate nei campioni della biobanca dopo l'ultima visita del paziente.

10.3. Scansioni di tomografia computerizzata multistrato Le scansioni TC cardiache verranno eseguite utilizzando uno scanner TC cardiaco dedicato. Viene eseguita una scansione standard senza contrasto e con contrasto secondo le consuete cure cliniche. Per valutare i punteggi CAC vengono utilizzate le seguenti impostazioni CT: tensione del tubo di 120 kV e una scansione prospettica 300 ms dopo il complesso QRS. Il protocollo di scansione durante la scansione con contrasto dipende dallo scanner CT locale e dalla frequenza cardiaca del paziente. Nei pazienti con una frequenza cardiaca stabile superiore a 60 battiti al minuto, vengono somministrati beta-bloccanti per via orale o endovenosa fino a quando la frequenza cardiaca è appropriata (se possibile inferiore a 60) e viene utilizzato un protocollo prospettico controllato. Nei pazienti con una frequenza cardiaca > 70 bpm nonostante il pretrattamento con β-bloccanti o in caso di ritmo cardiaco irregolare, viene eseguita una scansione prospettica 200-400 ms dopo il complesso QRS. Inoltre, i nitrati sublinguali vengono somministrati prima della scansione. 50-80 mL di agente di contrasto vengono iniettati in una vena antecubitale a una velocità di 6,0 mL/s seguiti da 60 mL di soluzione fisiologica per via endovenosa (6,0 mL/s) utilizzando un iniettore a doppia testina. I parametri di acquisizione dei dati dipendono dallo scanner CT locale, ma la collimazione della sezione sarà inferiore a 0,6 mm, il tempo di rotazione del gantry il più rapido possibile e una tensione del tubo di 70 o 120 kV a seconda del peso dei pazienti.

Tutte le scansioni vengono inviate e analizzate presso il laboratorio principale, Odense University Hospital. I punteggi CAC vengono misurati utilizzando il metodo Agatston sommando tutti i punti di calcificazioni nelle coronarie. L'albero coronarico sarà analizzato per la presenza e la gravità della CAD, secondo la classificazione del modello a 16 segmenti dell'American Heart Association. Le placche coronariche sono definite come strutture visibili all'interno o adiacenti al lume dell'arteria coronaria, che possono essere chiaramente distinte dal lume del vaso e dal tessuto pericardico circostante. Tutti i segmenti coronarici ≥2 mm di diametro con placca saranno analizzati utilizzando un software semi-automatico. Le scansioni vengono analizzate da un cardiologo esperto.

10.4 Misurazioni ecocardiografiche Un'ecocardiografia transtoracica standard viene eseguita prima della TC cardiaca con mezzo di contrasto al basale e all'ultima visita per valutare la funzione miocardica e le valvole cardiache secondo la pratica standard.

11. Appendice danese:

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