Zkouška DANSH COronary DEcalcification (DANCODE). (DANCODE)

2. Úvod Ischemická choroba srdeční způsobuje 19 % a 20 % všech úmrtí u mužů a žen, a proto je nanejvýš důležitá prevence. Ischemická choroba srdeční je často němá až do příznaků infarktu myokardu. Subklinické onemocnění koronárních tepen je však snadno detekováno nekontrastní srdeční CT vyšetřením jako kalcifikace koronárních tepen (CAC). CAC se zvyšuje s věkem a muži mají vyšší skóre CAC než ženy. V populaci, ve které chybí CAC, je velmi nízké riziko budoucího KVO, ale se zvyšujícím se skóre CAC roste i riziko ischemické choroby srdeční. Pro prevenci KVO je tedy důležitá identifikace a léčba jedinců s těžkým CAC.

Vitamin K a proces kalcifikace Vaskulární kalcifikace je pomalu progresivní proces a je způsoben nerovnováhou mezi mechanismy, které podporují a inhibují ukládání vápníku v cévní stěně, a proteiny závislé na vitaminu K hrají v této inhibici zásadní roli. Nejznámějším vitamínem K je fylochinon (vitamín K1), protože je nezbytný při aktivaci několika koagulačních faktorů. Menachinon (vitamín K2) je dalším velmi důležitým druhem vitamínu K. Vitamin K2 je považován za nezbytný pro y-karboxylaci proteinů souvisejících s inhibicí arteriální kalcifikace, tj. matrix-Gla proteinů (MGP). Bez těchto aktivovaných proteinů je narušena rovnováha buněčného příjmu vápníku a proces mineralizace v kostech a krevních cévách. Inhibiční proces proteinů závislých na vitaminu K byl původně prokázán Luo et al. v roce 1997. Na myším modelu popsali aktivovaný (karboxylovaný) MGP jako důležitý inhibitor vaskulární kalcifikace. Podobně pozorovací studie na lidech naznačují, že dlouhodobé užívání antagonisty vitaminu K (který inhibuje karboxylaci MGP) je spojeno se zvýšenou koronární i extrakoronární vaskulární kalcifikací. Kromě toho byl kombinovaný nízký stav vitamínů K a D spojen se zvýšeným rizikem mortality ze všech příčin ve srovnání s adekvátním statusem vitamínů K a D.

Nejsou k dispozici žádná doporučení ohledně suplementace vitaminem K2; nicméně, jak bylo prokázáno v randomizované kontrolované studii, existuje na dávce závislý pokles koncentrací nekarboxylovaného MGP suplementací vitaminu K2 (180 µg/den, 360 µg/den nebo placebo). Víme tedy, že denní příjem v západním světě nestačí ke splnění požadavku na kompletní aktivaci MGP. Kromě toho neexistuje žádná zdokumentovaná toxicita pro vitamin K1 nebo vitamin K2 a WHO nestanovila žádnou horní úroveň tolerance pro příjem vitaminu K.

Účinek suplementace vysokými dávkami vitaminu K2 (720 µg/den) a vitaminu D (25 µg/den) na progresi aortální chlopně byl zkoumán ve velmi nedávné studii AVADEC. Progrese kalcifikace aortální chlopně byla nevýznamně snížena, zdálo se však, že zpomaluje progresi CAC u pacientů s těžkou CAC (skóre > 400). Kromě toho byl významně nižší počet srdečních příhod a úmrtí ze všech příčin (nepublikované výsledky). Protože se jednalo o sekundární výsledek, je požadována potvrzující studie.

2.1. Hypotéza V randomizovaném uspořádání testujeme hypotézu, že suplementace vitaminem K2 (720 µg/den) a vitaminem D (25 µg/den) ve srovnání s placebem sníží progresi CAC u pacientů s těžkým CAC.

3. Metody 3.1. Uspořádání studie Studie je dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie. 3.2. Účastníci Pacienti se skóre CAC nad 400 jsou způsobilými pacienty v DANCODE.

Kritéria vyloučení jsou:

• Infarkt myokardu nebo koronární revaskularizace v anamnéze

• Venózní trombóza včetně plicní embolie v anamnéze

• Poruchy koagulace

• Užívání antagonistů vitaminu K

• Poruchy metabolismu vápníku a fosfátů (jako primární hyperparatyreóza)
• Ženy v plodném věku (kvůli problémům s radiací)
• Předpokládaná délka života < 5 let Studie bude probíhat v dánských nemocnicích v letech 2023 až 2026. 3.3. Intervence Pacienti jsou náhodně rozděleni v poměru 1:1 buď k denní perorální suplementaci MK-7 (720 μg/den, K2VITAL®Delta) a D (25 μg/den) nebo placebu po dobu 24 měsíců. Léčba obou skupin bude trvat minimálně 24 měsíců. Během této doby účastníci pětkrát navštíví naši výzkumnou jednotku v 6měsíčních intervalech (obrázek 1). K vyhodnocení CAC skóre provedeme nekontrastní CT vyšetření na začátku a po 12 a 24 měsících sledování.

Měsíc 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Informovaný souhlas X Lékařský rozhovor X X X X X Webový průzkum X X X X Biochemická měření X X X X X Biobanka X X X Nekontrastní CT X X X Kontrastní CT X X Echokardiografie X X Obrázek 1: Časová osa a aplikované testy během studie 3.4. Výsledek Primárním cílovým parametrem je změna skóre CAC od výchozí hodnoty do 24měsíčního sledování.

Sekundární koncové body jsou:

• Změna skóre CAC od výchozí hodnoty do 24 měsíců u mužů a žen
• Změna skóre CAC od výchozí hodnoty do 24 měsíců ve dvou předem specifikovaných podskupinách (výchozí skóre CAC <1000 a ≥1000)
• Změna složení koronárního plátu pomocí kontrastního CT od výchozí hodnoty do 24 měsíců
• Srdeční příhody (nefatální infarkt myokardu, koronární revaskularizace a srdeční smrt) během období sledování
• Cévní mozkové příhody v období sledování
• Mortalita ze všech příčin během období sledování
• Nízkoenergetický zlom během období sledování
• Změna kalcifikací v aortální chlopni nekontrastní CT od výchozí hodnoty do 24 měsíců
• Změna kvality života z výchozí hodnoty na 24 měsíců.

Koncový bod průzkumu je:

• Změna v MGP s různými formami fosforylace (p a dp) a karboxylace (ca uc).

Bezpečnostní koncové body jsou:

• Smrt
• Kardiovaskulární příhody (infarkt myokardu, koronární revaskularizace, operace srdeční chlopně, cévní mozková příhoda, významné onemocnění aorty (disekce, ruptura a operace) a významné onemocnění periferních tepen (tromboembolie a operace)
• Venózní tromboembolie včetně plicní embolie
• Krvácení (včetně intrakraniálního krvácení a krvácení spojeného s poklesem hemoglobinu o ≥ 2 mmol/l)
• Rakovina, včetně pevné a hematologické
• Významné zhoršení laboratorních měření (hemoglobin, kreatinin (eGFR), sodík, draslík, vápník, hořčík, albumin, fosfát, alkalická fosfatáza, parathormon nebo protrombinový čas-mezinárodní normalizovaný poměr (PT-INR)).

3.5 Velikost vzorku Plánujeme studii spojité proměnné odezvy od nezávislých kontrolních a experimentálních subjektů s 1 kontrolou na experimentální subjekt. Ve studii AVADEC byla průměrná (směrodatná odchylka) dvouletá progrese CAC u 182 mužů s CAC skóre ≥ 400 380 AU (330 AU) ve skupině s placebem a 288 AU (280 AU) v intervenční skupině. Společná standardní odchylka byla 311 AU. Pokud to platí v populaci mužů a žen, je zapotřebí zahrnutí 180 experimentálních subjektů a 180 kontrolních subjektů, aby bylo možné zamítnout nulovou hypotézu, že průměry populace experimentální a kontrolní skupiny jsou stejné s pravděpodobností (mocnou) 0,8. Pravděpodobnost chyby typu I spojená s tímto testem této nulové hypotézy je 0,05 (oboustranná). V souladu s tím je potřeba 360 subjektů. Aby však bylo vyhověno nejistotě a zohledněno 10% vyřazení, bude zahrnuto 400 pacientů. Velikost vzorku je založena na dvouleté léčbě.

3.6 Stratifikovaná randomizace Randomizaci provádí lékárna Fakultní nemocnice v Odense. Na základě počítačem generovaného schématu přiřazení budou mít tablety náhodné číslo podle sekvenčního pořadí.

3.7 Zaslepení Tablety mají stejný vzhled, včetně chuti, barvy a velikosti. Randomizační seznam je k dispozici výboru pro sledování údajů a bezpečnosti, ale pacienti, sestry, lékaři a další sběratelé údajů jsou během studie zaslepeni, pokud jde o přidělení údajů.

3.8 Statistické metody Pro všechny analýzy použijeme princip záměrného ošetření. Primární cílový bod (změna skóre CAC) bude prezentován jako spojitá proměnná. Kromě toho jsou změny analyzovány u mužů a žen a ve dvou předem specifikovaných podskupinách pacientů (CAC skóre 400-999 AU a ≥ 1000 AU, v tomto pořadí). Testování primárních hypotéz bude provedeno hierarchicky, aby byl zachován uzavřený testovací postup: pouze v případě, že je celkový efekt léčby statisticky významný, bude testování ve vrstvách CAC provedeno s konfirmačním záměrem, jinak pouze z výzkumných důvodů. Sekundární cílové parametry zahrnují 1) změnu složení koronárního plaku kontrastním CT; 2) kardiovaskulární příhody a mortalita; 3) změna kalcifikací v aortální chlopni nekontrastní CT; a 4) změna kvality života (viz také oddíl 3.4).

Používáme obecné lineární modely (zaměstnávající skupina, časový bod a interakce skupina x časový bod) pro primární a sekundární koncové body, stejně jako potenciální škody. S chybějícími údaji bude zacházeno jako s takovými; Pokud bude chybět více než 5 % očekávaných datových bodů, budou pro primární analýzu provedeny doplňkové analýzy citlivosti s využitím imputovaných hodnot za předpokladu chybějící náhodně.

3.9. Zapojení pacientů a veřejnosti Pacienti a veřejnost nebyli zapojeni do návrhu studie.

4. Organizace Řídící výbor se bude skládat z profesora Axela Diederichsena (PI, Kardiologická klinika OUH), PhD Kristiana Øvrehuse (Klinika kardiologie OUH), MUDr. Selmy Hasificové (Klinika kardiologie OUH), profesora Larse Melholta Rasmussena (LMR , Ústav klinické biochemie a farmakologie, OUH) a dva z každého screeningového pracoviště. Všechny praktické otázky týkající se zpracování a vzorkování dat budou řešeny řídícím výborem.

Rada pro monitorování dat a bezpečnosti (DSMB) se skládá z následujících odborníků: profesor kardiologie Hans Mickley a profesor klinické biostatistiky v diagnostickém výzkumu Oke Gerke. Během studie bude mít přístup ke kompletní databázi včetně randomizačního seznamu pouze nezávislá komise pro sledování údajů a bezpečnosti.

Registrace dat se provádí pomocí REDCap (Research Electronic Data Capture) s logováním a bezpečným uložením přímo na serveru v rámci Odense Patient data Explorative Network (OPEN), region jižní Dánsko.

5. Zveřejnění Výsledky projektu uvádějící primární cílový bod budou publikovány v recenzovaných mezinárodních časopisech. Budou hlášeny pozitivní i negativní nálezy.

6. Proveditelnost Každý rok cca. V západním Dánsku je pomocí CT srdce vyšetřeno 13 000 pacientů s podezřením na anginu pectoris. Všechna data, včetně výchozích kardiovaskulárních rizikových faktorů, anamnézy ischemické choroby srdeční a symptomů, charakteristik skenování a výsledků, včetně měření skóre CAC, se prospektivně shromažďují v Dánském registru srdce. Cca. 9 % pacientů odeslaných na CT srdce má CAC skóre ≥ 400 AU a cca. 1/3 z nich podstoupí koronární revaskularizaci do 3 měsíců po CT srdce. Tedy cca. 800 pacientů ročně splní kritéria pro zařazení do DANCODE. Sekretariát DANCODE na OUH identifikuje způsobilé pacienty v dánském registru srdce a těmto pacientům bude zaslána pozvánka. Pokud má pacient zájem, je pozván na místní pracoviště, aby projednal studii se studijní sestrou. Pokud je ochoten se studie zúčastnit, je získán informovaný souhlas a je náhodně zařazen do skupiny s vitaminem K2 nebo placebem. Díky tomu jsme schopni identifikovat dostatek účastníků.

7. Bezpečnost a etika V DANCODE budeme používat úplně stejné tablety jako ve studii AVADEC. Aktivní léčbou je tedy čistě přírodní vitamín K2 720 µg a vitamín D 25 µg denně. Tato dávka byla dobře tolerována bez rozdílu v kvalitě života. Také jsme nezaznamenali žádný rozdíl v počtu účastníků, kteří studii opustili.

V souladu se studií AVADEC nezjistila belgická studie zaměřená na zjištění dávky s použitím 360, 720 nebo 1080 µg vitaminu K2 třikrát týdně po dobu 8 týdnů u pacientů s chronickou hemodialýzou žádné závažné nežádoucí účinky. Vitamin K2 byl dobře snášen a nezpůsoboval hyperkoagulační stav. Nejsou tedy hlášeny žádné nežádoucí účinky spojené s užíváním vitaminu K2.

Každý pacient podstoupí během studie DANCODE tři CT vyšetření. Epidemiologické studie naznačují, že radiační expozice je spojena s mírně zvýšeným rizikem rakoviny. Nejsou k dispozici žádné velké studie zahrnující lékařsky exponované dospělé kohorty, ale byl zvažován lineární bezprahový model. Průměrná dávka jednoho nekontrastní CT vyšetření srdce je 1 mSv. Provedou se dvě další kontrastní CT vyšetření srdce (základní a 24měsíční) s průměrnou dávkou 3 mSv každé, takže účastníci DANCODE obdrží v průměru 9 mSv (základní hodnota: 4 mSv, 12 měsíců: 1 mSv a 24 měsíců: 4 mSv). Pro srovnání, roční dávka radiace na pozadí v Dánsku je 3 mSv a průměrný roční limit pro radiační pracovníky je 20 mSv.

Bude zřízen nezávislý DSMB, který bude provádět průběžný bezpečnostní dohled. Žádný z členů DSMB se přímo ani nepřímo nepodílí na koordinaci, provádění nebo analýze studie. Hodnotí se: 1) závažné nežádoucí příhody (smrt, infarkt myokardu, koronární revaskularizace, mrtvice, operace srdeční chlopně a žilní tromboembolismus) a 2) laboratorní měření (kreatinin (eGFR), sodík, draslík, vápník, hořčík, albumin, fosfát, alkalická fosfatáza, parathormon a protrombinový čas-mezinárodní normalizovaný poměr (PT-INR)). Pokud existuje důvod k obavám, může DSMB doporučit přerušení studie pro další analýzu a studii lze předčasně ukončit, pokud je počet závažných nežádoucích příhod významně vyšší v léčené skupině oproti skupině s placebem. Toto bude projednáno na schůzce s vyšetřovateli a DSMB. Zkoušející bude informovat subjekty v případě přerušení nebo ukončení studie.

Subjekty mohou studii kdykoli z jakéhokoli důvodu opustit, pokud si to přejí, bez jakýchkoli následků. Zkoušející se může rozhodnout vyřadit subjekt ze studie z naléhavých zdravotních důvodů nebo v případě prokazatelně špatného dodržování studijního léku. To se posuzuje pohovorem a počítáním tablet. Pokud se od subjektů vyžaduje, aby v průběhu studie užívaly antagonisty vitaminu K, budou z DANCODE vyřazeny.

Protokol bude schválen Regionálním vědeckým etickým výborem pro jižní Dánsko a Agenturou pro ochranu údajů a bude veden v souladu s Helsinskou deklarací. Podle Dánské lékové agentury je vitamin K doplněk stravy, a proto DANCODE není lékařskou studií. Od každého účastníka je získán písemný informovaný souhlas. Studie bude registrována na Clinictrials.gov.

8. Financování Pro financování se hledají soukromé nadace a společnosti. Očekáváme, že studijní tablety, včetně placeba, budou zdarma poskytovány společnostmi Kappa Bioscience, Norsko a Orkla Care, Dánsko. Společnosti se nepodílejí na návrhu, provádění studie, analýze dat nebo vykazování výsledků.

9. Diskuse CAC a zejména progrese CAC je silným prediktorem akutního infarktu myokardu a kardiovaskulární mortality. Tato studie bude zkoumat účinek suplementace vitaminem K2 na progresi CAC v randomizované, placebem kontrolované studii. Předpokládáme, že suplementace vitaminem K2 zpomalí progresi CAC. Pokud se prokáží pozitivní účinky, může být k dispozici nová možnost léčby, která zabrání nejen progresi CAC, ale také ischemické chorobě srdeční. Výsledek této studie se očekává v roce 2026.

10. Aplikované testy během studia 10.1. Lékařský pohovor Základní údaje budou získány při první návštěvě. Při následných návštěvách je veden pohovor a hodnoceno: incidentní kardiovaskulární onemocnění, bolest na hrudi, dušnost a kvalita života (EurQol 5D). Webový průzkum se provádí 3 měsíce po každé návštěvě, aby se podpořilo dodržování předpisů a vyhodnotily se možné vedlejší účinky.

10.2. Laboratorní hodnocení Vzorky krve se odebírají při každé návštěvě. Mezi rutinní parametry patří: hemoglobin, kreatinin (eGFR), urea, sodík, draslík, vápník, hořčík, albumin, fosfát, alkalická fosfatáza, parathormon a protrombinový čas-mezinárodní normalizovaný poměr (PT-INR). Kromě toho se při první a poslední návštěvě měří leukocyty, trombocyty, lipidový profil, hemoglobin A1c, alanintransamináza, laktátdehydrogenáza, bilirubin, kreatinkináza, troponin T a c-reaktivní protein.

V rámci studie se odebere 40 ml krve od každého z účastníků na začátku, 12 a 24měsíční návštěvě a odstředí, označí a uloží při -80 °C v biobance až do sériového testování. Vitamin D a defosforylovaný-underkarboxylovaný Matrix Gla-Protein (dp-ucMGP) se měří ve vzorcích biobanky po poslední návštěvě pacienta.

10.3. Skenování počítačovou tomografií s více řezy Skenování CT srdce se bude provádět pomocí speciálního CT skeneru srdce. Standardní nekontrastní i kontrastní sken se provádí podle obvyklé klinické péče. K posouzení skóre CAC se používají následující nastavení CT: napětí trubice 120 kV a prospektivní skenování 300 ms po komplexu QRS. Protokol skenování během kontrastního skenování závisí na místním CT skeneru a srdeční frekvenci pacienta. U pacientů se stabilní srdeční frekvencí nad 60 tepů za minutu se perorálně nebo intravenózně podávají β-blokátory, dokud není srdeční frekvence vhodná (pokud možno pod 60), a používá se prospektivně hradlovaný protokol. U pacientů se srdeční frekvencí > 70 tepů za minutu i přes předléčení β-blokátorem nebo v případě nepravidelného srdečního rytmu se provádí prospektivní sken 200-400 ms po QRS-komplexu. Kromě toho se před skenováním podávají sublingvální nitráty. 50-80 ml kontrastní látky je injikováno do antekubitální žíly rychlostí 6,0 ml/s a následně 60 ml intravenózního fyziologického roztoku (6,0 ml/s) pomocí dvouhlavého elektrického injektoru. Parametry sběru dat závisí na místním CT skeneru, ale kolimace řezu bude pod 0,6 mm, doba rotace gantry co nejrychlejší a napětí trubice 70 nebo 120 kV v závislosti na hmotnosti pacientů.

Všechny skeny jsou odesílány a analyzovány v hlavní laboratoři, Odense University Hospital. Skóre CAC se měří pomocí Agatstonovy metody sečtením všech skvrn kalcifikací v koronárech. Koronární arteriální strom bude analyzován na přítomnost a závažnost ICHS podle klasifikace 16-segmentového modelu American Heart Association. Koronární plaky jsou definovány jako viditelné struktury uvnitř nebo přilehlé k lumen koronární arterie, které lze jasně odlišit od lumen cévy a okolní perikardiální tkáně. Všechny koronární segmenty o průměru ≥2 mm s plakem budou analyzovány pomocí poloautomatického softwaru. Skenování analyzuje zkušený kardiolog.

10.4 Echokardiografická měření Standardní transtorakální echokardiografie se provádí před kontrastním CT vyšetřením srdce na začátku a při poslední návštěvě k vyhodnocení funkce myokardu a srdečních chlopní podle standardní praxe.

11. Dánský dodatek:

12. Reference http://www.ehnheart.org/images/CVD-statistics-report-August-2017.pdf (přístup 29. března 2022).

Gerke O a kol. Prevalence a rozsah kalcifikace koronárních tepen u populace středního a staršího věku. Eur J Předchozí Cardiol. 9. února 2022;28(18):2048-2055.

Erbel R, a kol. Zlepšení stratifikace koronárního rizika, diskriminace a reklasifikace na základě kvantifikace subklinické koronární aterosklerózy: studie Heinz Nixdorf Recall. J Am Coll Cardiol 2010;56(17):1397-1406. doi: 10.1016/j.jacc.2010.06.030.

Polonsky TS a kol. Kalciové skóre koronární arterie a klasifikace rizika pro predikci ischemické choroby srdeční. JAMA 2010;303(16):1610-1616. doi: 10.1001/jama.2010.461.

Rennenberg RJ a kol. Arteriální kalcifikace. J Cell Mol Med 2010;14:2203-2210.

Danziger J, a kol. Aktivita proteinu závislá na vitamínu K a incidentní ischemická kardiovaskulární choroba: Multietnická studie aterosklerózy. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2016;36:1037-1042.

Viegas CS a kol. Protein bohatý na gla působí jako inhibitor kalcifikace v lidském kardiovaskulárním systému. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2015;35:399-408.

Schurgers LJ a kol. Karboxylace matricového Gla-proteinu závislá na vitaminu K: zásadní změna pro kontrolu ektopické mineralizace. Trends Mol Med 2013;19:217-226.

Luo G a kol. Spontánní kalcifikace tepen a chrupavek u myší bez matricového GLA proteinu. Nature 1997;386:78-81.

Rennenberg RJ a kol. Chronická léčba kumarinem je u lidí spojena se zvýšenou kalcifikací extrakoronárních tepen. Krev 2010;115:5121-5123.

Weijs B, a kol. Pacienti užívající antagonisty vitaminu K vykazují zvýšené hladiny koronární kalcifikace: observační studie u pacientů s fibrilací síní s nízkým rizikem. Eur Heart J 2011;32:2555-2562.

Schurgers LJ a kol. Antagonisté vitaminu K urychlují aterosklerotickou kalcifikaci a indukují fenotyp zranitelného plaku. PLoS One 2012;7:e43229.

Chaikriangkrai K, a kol. Prevalence a důsledky subklinického onemocnění koronárních tepen u pacientů s fibrilací síní. Am J Cardiol 2015;116:1219-1223.

van Ballegooijen AJ a kol. Kombinovaný nízký stav vitaminu D a K zesiluje riziko úmrtnosti: prospektivní studie. Eur J Nutr. 2021;60:1645-1654. doi: 10.1007/s00394-020-02352-8 Dalmeijer GW, et al. Účinek suplementace menachinonu-7 na cirkulující druhy matrix Gla proteinu. Ateroskleróza 2012;225:397-402.

Pucaj K, a kol. Bezpečnost a toxikologické hodnocení syntetického vitaminu K2, menachinonu-7. Toxicol Mech Methods 2011;21:520-532.

Lindholt JS a kol. Účinky suplementace menachinonu-7 u pacientů s kalcifikací aortální chlopně: protokol studie pro randomizovanou kontrolovanou studii. BMJ Open. 23. srpna 2018;8(8):e022019.

Diederichsen A a kol. Vitamin K2 a D u pacientů s kalcifikací aortální chlopně (AVADEC): randomizovaná dvojitě zaslepená klinická studie. Oběh. 2022. V tisku. Caluwe R, a kol. Suplementace vitaminu K2 u hemodialyzovaných pacientů: randomizovaná studie pro zjištění dávky. Transplantace nefrolových čísel 2014;29:1385-1390.

Theuwissen E, Cranenburg EC, Knapen MH a kol. Suplementace nízkou dávkou menachinonu-7 zlepšila extrahepatální stav vitaminu K, ale neměla žádný vliv na tvorbu trombinu u zdravých subjektů. Br J Nutr 2012;108:1652-1657.

Pucaj K, Rasmussen H, Moller M, Preston T. Bezpečnost a toxikologické hodnocení syntetického vitaminu K2, menachinonu-7. Toxicol Mech Methods 2011;21:520-532.

Preston DL, Ron E, Tokuoka S a kol. Výskyt solidní rakoviny u lidí, kteří přežili atomovou bombu: 1958-1998. Radiat Res 2007;168:1-64.

Einstein AJ, Knuuti J. Zobrazování srdce: záleží na záření? Eur Heart J 2012;33:573-578.

Budoff M, a kol. Progrese koronárního vápníku a incidenty ischemické choroby srdeční: MESA (Multi-etnická studie aterosklerózy). J Am Coll Cardiol. 26. března 2013;61(12):1231-9.