DANish coronary decalcification (DANCODE) Trial (DANCODE)

2. Innledning Iskemisk hjertesykdom forårsaker henholdsvis 19 % og 20 % av alle dødsfall blant menn og kvinner, og derfor er forebygging av ytterste viktighet. Iskemisk hjertesykdom er ofte stille inntil symptomer på hjerteinfarkt. Imidlertid oppdages subklinisk koronarsykdom lett ved ikke-kontrast hjerte-CT-skanninger som koronarforkalkninger (CAC). CAC øker med alderen, og menn har høyere CAC-score enn kvinner. I en populasjon der CAC er fraværende, er det svært lav risiko for fremtidig hjerte-kar-sykdom, men ettersom CAC-skåren øker, øker også risikoen for iskemisk hjertesykdom. For å forhindre CVD er identifisering og behandling av personer med alvorlig CAC derfor viktig.

Vitamin K og forkalkningsprosessen Vaskulær forkalkning er en sakte progressiv prosess og forårsaket av ubalanse mellom mekanismene som fremmer og hemmer avsetningen av kalsium i karveggen, og vitamin K-avhengige proteiner spiller en vesentlig rolle i denne hemmingen. Det mest kjente K-vitaminet er fyllokinon (vitamin K1), da det er essensielt for aktivering av flere koagulasjonsfaktorer. Menaquinon (vitamin K2) er en annen svært viktig vitamin K-art. Vitamin K2 anses nødvendig for γ-karboksylering av proteiner relatert til hemming av arteriell forkalkning, dvs. matrix-Gla-proteiner (MGP). Uten disse aktiverte proteinene blir balansen mellom cellulært kalsiumopptak og mineraliseringsprosessen i bein og blodårer svekket. Inhiberingsprosessen til vitamin K-avhengige proteiner ble opprinnelig vist av Luo et al. i 1997. I en musemodell beskrev de aktivert (karboksylert) MGP for å være en viktig hemmer av vaskulær forkalkning. På samme måte antyder observasjonsstudier på mennesker at langvarig bruk av vitamin K-antagonist (som hemmer karboksylering av MGP) er assosiert med både økt koronar- og ekstra-koronar vaskulær forkalkning. Videre har kombinert lav vitamin K- og D-status vært assosiert med økt dødelighet av alle årsaker sammenlignet med tilstrekkelig vitamin K- og D-status.

Ingen anbefalinger av vitamin K2-tilskudd er tilgjengelige; Som vist i en randomisert kontrollert studie er det imidlertid en doseavhengig reduksjon av ukarboksylerte MGP-konsentrasjoner ved vitamin K2-tilskudd (180 µg/dag, 360 µg/dag eller placebo). Dermed vet vi at det daglige inntaket i den vestlige verden ikke er tilstrekkelig for å imøtekomme anmodningen om fullstendig aktivering av MGP. I tillegg er det ingen dokumentert toksisitet for vitamin K1 eller vitamin K2, og WHO har ikke satt noen øvre toleransenivå for vitamin K-inntak.

Effekten av høydose vitamin K2-tilskudd (720 µg/dag) og vitamin D (25 µg/dag) på aortaklaffprogresjon ble undersøkt i den helt ferske AVADEC-studien. Aortaklaffforkalkningsprogresjon var ikke-signifikant redusert, men så ut til å bremse progresjonen av CAC hos pasienter med alvorlig CAC (score > 400). I tillegg var antallet hjertehendelser og dødsfall av alle årsaker betydelig lavere (upubliserte resultater). Siden dette var et sekundært utfall, bes det om en bekreftende rettssak.

2.1. Hypotese I et randomisert oppsett tester vi hypotesen om at tilskudd med vitamin K2 (720 µg/dag) og vitamin D (25 µg/dag) sammenlignet med placebo vil redusere progresjonen av CAC hos pasienter med alvorlig CAC.

3. Metoder 3.1. Studiedesign Studien er en dobbeltblind, randomisert, placebokontrollert studie. 3.2. Deltakere Pasienter med en CAC-score over 400 er kvalifiserte pasienter i DANCODE.

Ekskluderingskriterier er:

• Anamnese med hjerteinfarkt eller koronar revaskularisering

• Anamnese med venøs trombose inkludert lungeemboli

• Koagulasjonsforstyrrelser

• Bruk av vitamin K-antagonister

• Forstyrrelser i kalsium- og fosfatmetabolismen (som primær hyperparatyreoidisme)
• Kvinner i fertil alder (på grunn av strålingsproblemer)
• Forventet levealder < 5 år Studien vil finne sted ved danske sykehus, fra 2023 til 2026. 3.3. Intervensjon Pasienter tildeles tilfeldig i forholdet 1:1 til enten daglig oral tilskudd med MK-7 (720 μg/dag, K2VITAL®Delta) og D (25 μg/dag) eller placebo i 24 måneder. Behandling av begge grupper vil vare i minst 24 måneder. I løpet av denne tiden vil deltakerne besøke forskningsenheten vår fem ganger, med 6-måneders intervaller (figur 1). For å evaluere CAC-score vil vi utføre en ikke-kontrast CT-skanning ved baseline og etter 12 og 24 måneders oppfølging.

Måned 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Informert samtykke X Medisinsk intervju X X X X X Nettbasert undersøkelse X X X X Biokjemiske målinger X X X X X Biobank X X X Ikke-kontrast CT X X X Kontrast CT X X Ekkokardiografi X X Figur 1: Tidslinje og påførte tester 3. Utfall Det primære endepunktet er endringen i CAC-score fra baseline til 24-måneders oppfølging.

Sekundære endepunkter er:

• Endring i CAC-score fra baseline til 24 måneder hos henholdsvis menn og kvinner
• Endring i CAC-score fra baseline til 24 måneder i to forhåndsspesifiserte undergrupper (baseline CAC-score <1000 og ≥ 1000)
• Endring i koronar plakksammensetning ved kontrast-CT fra baseline til 24 måneder
• Hjertehendelser (ikke-dødelig hjerteinfarkt, koronar revaskularisering og hjertedød) under oppfølgingsperioden
• Hjerneslag i oppfølgingsperioden
• Dødelighet av alle årsaker i oppfølgingsperioden
• Lavenergibrudd i oppfølgingsperioden
• Endring i forkalkninger i aortaklaffen ved non-contrast CT fra baseline til 24 måneder
• Endring i livskvalitet fra baseline til 24 måneder.

Utforskende endepunkt er:

• Endring i MGP med forskjellige fosforyleringsformer (p og dp) og karboksyleringsformer (c og uc).

Sikkerhetsendepunkter er:

• Død
• Kardiovaskulære hendelser (myokardinfarkt, koronar revaskularisering, hjerteklaffkirurgi, hjerneslag, betydelig aortasykdom (disseksjon, ruptur og kirurgi) og betydelig perifer arteriesykdom (tromboemboli og kirurgi)
• Venøs tromboemboli inkludert lungeemboli
• Blødning (inkludert intrakraniell blødning og blødning forbundet med et hemoglobinfall på ≥ 2 mmol/l)
• Kreft, inkludert solid og hematologisk
• Betydelig forverring av laboratoriemålinger (hemoglobin, kreatinin (eGFR), natrium, kalium, kalsium, magnesium, albumin, fosfat, alkalisk fosfatase, parathyreoideahormon eller protrombintid-internasjonalt normalisert forhold (PT-INR)).

3.5 Prøvestørrelse Vi planlegger en studie av en kontinuerlig responsvariabel fra uavhengige kontroll- og forsøkspersoner med 1 kontroll per forsøksperson. I AVADEC-studien var gjennomsnittlig (standardavvik) to års CAC-progresjon blant 182 menn med CAC-score ≥ 400 380 AU (330 AU) i placebogruppen og 288 AU (280 AU) i intervensjonsgruppen. Felles standardavvik var 311 AU. Dersom dette stemmer i en populasjon av menn og kvinner, er det nødvendig med inkludering av 180 forsøkspersoner og 180 kontrollpersoner for å kunne forkaste nullhypotesen om at populasjonsmiddelverdiene til forsøks- og kontrollgruppen er lik med sannsynlighet (styrke) 0,8. Type I feilsannsynligheten knyttet til denne testen av denne nullhypotesen er 0,05 (tosidig). Følgelig trengs 360 fag. Men for å etterkomme usikkerheten og for å ta høyde for frafall på 10 %, vil 400 pasienter inkluderes. Utvalgsstørrelsen er basert på to års behandling.

3.6 Stratifisert randomisering Randomisering utføres av apoteket ved Odense Universitetssykehus. Basert på et datagenerert oppdragsskjema vil nettbrettene ha et tilfeldig nummer i henhold til sekvensiell rekkefølge.

3.7 Blinding Tablettene har identisk utseende, inkludert smak, farge og størrelse. Randomiseringslisten er tilgjengelig for data- og sikkerhetsovervåkingsstyret, men pasienter, sykepleiere, leger og andre datainnsamlere er blindet for tildelingen under studien.

3.8 Statistiske metoder Vi vil bruke intention-to-treat-prinsippet for alle analyser. Det primære endepunktet (endring i CAC-poengsum) vil bli presentert som kontinuerlig variabel. I tillegg analyseres endringene hos henholdsvis menn og kvinner og i to forhåndsspesifiserte pasientundergrupper (CAC-skåre henholdsvis 400-999 AU og ≥ 1000 AU). Primær hypotesetesting vil bli utført hierarkisk for å opprettholde en lukket testprosedyre: bare hvis den totale behandlingseffekten er statistisk signifikant, vil testing i CAC strata utføres med bekreftende hensikt, ellers utelukkende av eksplorative årsaker. Sekundære endepunkter inkluderer 1) endring i koronar plakksammensetning ved kontrast-CT; 2) kardiovaskulære hendelser og dødelighet; 3) endring i forkalkninger i aortaklaffen ved ikke-kontrast-CT; og 4) endring i livskvalitet (se også avsnitt 3.4).

Vi bruker generelle lineære modeller (som bruker gruppe-, tidspunkt- og gruppe x-tidspunkt-interaksjon) for de primære og sekundære endepunktene samt potensielle skader. Manglende data vil bli behandlet som sådan; Supplerende sensitivitetsanalyser som benytter imputerte verdier under den manglende tilfeldige forutsetningen vil bli utført for primæranalysen dersom mer enn 5 % av forventede datapunkter mangler.

3.9. Pasient og offentlig involvering Pasienter og publikum var ikke involvert i utformingen av studien.

4. Organisering Styringsgruppen vil bestå av professor Axel Diederichsen (PI, Kardiologisk avdeling, OUH), PhD Kristian Øvrehus (Kardiologisk institutt, OUH), dr.med. Selma Hasific (Institutt for kardiologi, OUH), professor Lars Melholt Rasmussen (LMR). , Institutt for klinisk biokjemi og farmakologi, OUH), og to fra hvert screeningssted. Alle praktiske spørsmål rundt behandlingen og dataprøvetaking vil bli håndtert av styringsgruppen.

Data- og sikkerhetsovervåkingsstyret (DSMB) består av følgende eksperter: Professor i kardiologi Hans Mickley og professor i klinisk biostatistikk i diagnostisk forskning Oke Gerke. I løpet av studien vil kun det uavhengige data- og sikkerhetsovervåkingsstyret ha tilgang til hele databasen inkludert randomiseringslisten.

Dataregistreringen utføres via REDCap (Research Electronic Data Capture) med logging og sikker lagring direkte på en server under Odense Patient data Explorative Network (OPEN), Region Syddanmark.

5. Publisering Prosjektresultater som rapporterer det primære endepunktet vil bli publisert i fagfellevurderte internasjonale tidsskrifter. Både positive og negative funn vil bli rapportert.

6. Gjennomførbarhet Hvert år vil ca. 13 000 pasienter med mistanke om angina pectoris undersøkes med hjerte-CT i Vest-Danmark. Alle data, inkludert baseline kardiovaskulære risikofaktorer, historie med iskemisk hjertesykdom og symptomer, skannekarakteristikker og resultater, inkludert målinger av CAC-skåren, samles prospektivt i det danske hjerteregisteret. Ca. 9 % av pasientene henvist til hjerte-CT har CAC-score ≥ 400 AU, og ca. 1/3 av disse vil gjennomgå koronar revaskularisering innen 3 måneder etter hjerte-CT. Dermed ble ca. 800 pasienter i året oppfyller inklusjonskriteriene for å delta i DANCODE. DANCODE-sekretariatet ved OUH vil identifisere de kvalifiserte pasientene i det danske hjerteregisteret, og en invitasjon sendes per post til disse pasientene. Hvis en pasient er interessert, inviteres han/hun til det lokale nettstedet for å diskutere forsøket med en studiesykepleier. Hvis han/hun er villig til å delta i studien, innhentes informert samtykke, og han/hun blir tilfeldig tildelt vitamin K2- eller placebogruppen. Dermed klarer vi å identifisere nok deltakere.

7. Sikkerhet og etikk Vi vil bruke nøyaktig de samme nettbrettene i DANCODE som vi gjorde i AVADEC-prøven. Den aktive behandlingen er derfor rent naturlig vitamin K2 720 µg og vitamin D 25 µg per dag. Denne dosen ble godt tolerert uten forskjell i livskvalitet. Vi observerte heller ingen forskjell i antall deltakere som forlot studien.

I samsvar med AVADEC-studien fant en belgisk dosefinnende studie med 360, 720 eller 1080 µg vitamin K2 tre ganger ukentlig i 8 uker hos kroniske hemodialysepasienter ingen alvorlige bivirkninger. Vitamin K2 ble godt tolerert og forårsaket ikke en hyperkoagulerbar tilstand. Dermed er det ingen rapporterte bivirkninger forbundet med bruk av vitamin K2.

Hver pasient vil gjennomgå tre CT-skanninger under DANCODE-studien. Epidemiologiske studier tyder på at strålingseksponering er assosiert med en noe økt risiko for kreft. Ingen store studier som involverer medisinsk eksponerte voksne kohorter er tilgjengelige, men en lineær ikke-terskelmodell har blitt vurdert. Gjennomsnittlig dose av én hjerte-CT-skanning uten kontrast er 1 mSv. Ytterligere to kontrasthjerte-CT-skanninger utføres (baseline og 24 måneder) med en gjennomsnittlig dose på 3 mSv hver, dermed vil deltakerne i DANCODE i gjennomsnitt motta 9 mSv (baseline: 4 mSv, 12 måneder: 1 mSv og 24 måneder: 4 mSv). Til sammenligning er den årlige bakgrunnsstråledosen i Danmark 3 mSv, og den gjennomsnittlige årlige grensen for strålearbeidere er 20 mSv.

En uavhengig DSMB vil bli etablert for å utføre løpende sikkerhetsovervåking. Ingen av DSMB-medlemmene er direkte eller indirekte involvert i koordineringen, gjennomføringen eller analysen av studien. Følgende vurderes: 1) alvorlige uønskede hendelser (død, hjerteinfarkt, koronar revaskularisering, hjerneslag, hjerteklaffkirurgi og venøs tromboembolisme), og 2) laboratoriemålinger (kreatinin (eGFR), natrium, kalium, kalsium, magnesium, albumin, fosfat, alkalisk fosfatase, parathyreoideahormon og protrombintid-internasjonalt normalisert forhold (PT-INR)). Hvis det er grunn til bekymring, kan DSMB råde til å avbryte studien for videre analyse, og studien kan avsluttes for tidlig dersom antallet alvorlige bivirkninger er betydelig høyere i behandlingsgruppen versus placebogruppen. Dette vil bli diskutert i et møte med etterforskerne og DSMB. Utforskeren vil informere forsøkspersonene i tilfelle avbrudd eller avslutning av studien.

Forsøkspersoner kan forlate studien når som helst uansett årsak dersom de ønsker det, uten at det får konsekvenser. Utforskeren kan beslutte å trekke en forsøksperson fra studien av presserende medisinske årsaker eller i tilfelle påviselig dårlig overholdelse av studiemedisinen. Dette vurderes ved intervju og pilletall. Hvis forsøkspersoner må ta vitamin K-antagonist i løpet av studien, vil de bli trukket fra DANCODE.

Protokollen vil bli godkjent av Regional Vitenskapsetisk Komite for Syddanmark og Datatilsynet, og den vil bli utført i samsvar med Helsinki-erklæringen. I følge det danske legemiddelverket er vitamin K et kosttilskudd, og DANCODE er følgelig ikke en medisinsk prøvelse. Skriftlig informert samtykke innhentes fra hver deltaker. Studien vil bli registrert på clinicaltrials.gov.

8. Finansiering Private stiftelser og bedrifter søkes om finansiering. Vi forventer at studietabletter, inkludert placebo, leveres gratis av Kappa Bioscience, Norge og Orkla Care, Danmark. Selskapene er ikke involvert i design, gjennomføring av studien, analyse av data eller rapportering av resultater.

9. Diskusjon CAC og spesielt progresjon i CAC er en sterk prediktor for akutt hjerteinfarkt og kardiovaskulær dødelighet. Denne studien vil undersøke effekten av vitamin K2-tilskudd på progresjon av CAC i en randomisert, placebokontrollert studie. Vi antar at vitamin K2-tilskudd vil bremse utviklingen av CAC. Hvis positive effekter vises, kan et nytt behandlingsalternativ være tilgjengelig for å forhindre ikke bare progresjon av CAC, men også iskemisk hjertesykdom. Resultatet av denne studien forventes i 2026.

10. Utførte prøver under studiet 10.1. Medisinsk intervju Grunndata vil bli innhentet ved første besøk. Ved de påfølgende besøkene gjennomføres et intervju og følgende vurderes: tilfeldig hjerte- og karsykdom, brystsmerter, dyspné og livskvalitet (EurQol 5D). En nettbasert undersøkelse utføres 3 måneder etter hvert besøk for å støtte etterlevelse og for å evaluere mulige bivirkninger.

10.2. Laboratorievurdering Blodprøver tas ved hvert besøk. Rutineparametre inkluderer: hemoglobin, kreatinin (eGFR), urea, natrium, kalium, kalsium, magnesium, albumin, fosfat, alkalisk fosfatase, parathyreoideahormon og protrombin tid-internasjonalt normalisert forhold (PT-INR). I tillegg måles leukocytter, trombocytter, lipidprofil, hemoglobin A1c, alanintransaminase, laktatdehydrogenase, bilirubin, kreatinkinase, troponin T og c-reaktivt protein ved første og siste besøk.

Som en del av studien vil 40 ml blod fra hver av deltakerne bli samlet inn ved baseline, 12 og 24 måneders besøk og sentrifugert, merket og lagret ved -80 °C i en biobank frem til serietesting. Vitamin D og defosforylert-underkarboksylert Matrix Gla-Protein (dp-ucMGP) måles i biobankprøvene etter siste pasientbesøk.

10.3. Multi-Slice computertomografiskanninger Hjerte-CT-skanninger vil bli utført med en dedikert hjerte-CT-skanner. En standard ikke-kontrast så vel som kontrastskanning utføres i henhold til vanlig klinisk behandling. For å vurdere CAC-skårene brukes følgende CT-innstillinger: 120 kV rørspenning og en prospektiv skanning 300 ms etter QRS-komplekset. Skanneprotokollen under kontrastskanningen avhenger av den lokale CT-skanneren og pasientens hjertefrekvens. Hos pasienter med stabil hjertefrekvens over 60 slag per minutt gis oral eller intravenøs β-blokker inntil hjertefrekvensen er passende (hvis mulig under 60), og en prospektivt gated protokoll brukes. Hos pasienter med hjertefrekvens > 70 bpm til tross for β-blokker forbehandling eller ved uregelmessig hjerterytme, en prospektiv skanning 200-400ms etter at QRS-komplekset er utført. I tillegg administreres sublinguale nitrater før skanningen. 50-80 mL kontrastmiddel injiseres i en antecubital vene med en hastighet på 6,0 mL/s etterfulgt av 60 mL intravenøs saltvann (6,0 mL/s) ved bruk av en tohodet kraftinjektor. Datainnsamlingsparametere avhenger av den lokale CT-skanneren, men skivekollimering vil være under 0,6 mm, portalrotasjonstid så raskt som mulig og en rørspenning på 70 eller 120 kV avhengig av pasientens vekt.

Alle skanninger sendes til og analyseres ved kjernelaben, Odense Universitetssykehus. CAC-skåre måles ved å bruke Agatston-metoden ved å summere alle forkalkningsflekker i koronarene. Koronararterietreet vil bli analysert for tilstedeværelse og alvorlighetsgrad av CAD, i henhold til klassifiseringen av American Heart Association 16-segmentmodell. Koronarplakk er definert som synlige strukturer i eller ved siden av kranspulsårens lumen, som tydelig kan skilles fra karlumen og det omkringliggende perikardiale vevet. Alle koronarsegmenter ≥2 mm i diameter med plakk vil bli analysert ved hjelp av en semi-automatisert programvare. Skanninger analyseres av en erfaren kardiolog.

10.4 Ekkokardiografiske målinger En standard transthorakal ekkokardiografi utføres før kontrastkardial CT-skanning ved baseline og ved siste besøk for å evaluere myokardfunksjonen og hjerteklaffene i henhold til standard praksis.

11. Dansk vedlegg:

12. Referanser http://www.ehnheart.org/images/CVD-statistics-report-August-2017.pdf (åpnet 29. mars 2022).

Gerke O, et al. Prevalens og omfang av koronarforkalkning i middelaldrende og eldre befolkning. Eur J Prev Cardiol. 2022 9. februar;28(18):2048-2055.

Erbel R, et al. Koronar risikostratifisering, diskriminering og forbedring av omklassifisering basert på kvantifisering av subklinisk koronar aterosklerose: Heinz Nixdorf Recall-studien. J Am Coll Cardiol 2010;56(17):1397-1406. doi: 10.1016/j.jacc.2010.06.030.

Polonsky TS, et al. Koronararteriekalsiumscore og risikoklassifisering for koronar hjertesykdomsprediksjon. JAMA 2010;303(16):1610-1616. doi: 10.1001/jama.2010.461.

Rennenberg RJ, et al. Arterielle forkalkninger. J Cell Mol Med 2010;14:2203-2210.

Danziger J, et al. Vitamin K-avhengig proteinaktivitet og hendelse iskemisk kardiovaskulær sykdom: Den multietniske studien av aterosklerose. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2016;36:1037-1042.

Viegas CS, et al. Gla-rikt protein virker som en forkalkningshemmer i det menneskelige kardiovaskulære systemet. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2015;35:399-408.

Schurgers LJ, et al. Vitamin K-avhengig karboksylering av matrise Gla-protein: en avgjørende bryter for å kontrollere ektopisk mineralisering. Trender Mol Med 2013;19:217-226.

Luo G, et al. Spontan forkalkning av arterier og brusk hos mus som mangler matriks GLA-protein. Nature 1997;386:78-81.

Rennenberg RJ, et al. Kronisk kumarinbehandling er assosiert med økt ekstrakoronar arteriell forkalkning hos mennesker. Blood 2010;115:5121-5123.

Weijs B, et al. Pasienter som bruker vitamin K-antagonister viser økte nivåer av koronar forkalkning: en observasjonsstudie hos pasienter med lavrisiko atrieflimmer. Eur Heart J 2011;32:2555-2562.

Schurgers LJ, et al. Vitamin K-antagonister akselererer aterosklerotisk forkalkning og induserer en sårbar plakkfenotype. PLoS One 2012;7:e43229.

Chaikriangkrai K, et al. Prevalens og implikasjoner av subklinisk koronararteriesykdom hos pasienter med atrieflimmer. Am J Cardiol 2015;116:1219-1223.

van Ballegooijen AJ et al. Kombinert lav vitamin D- og K-status forsterker dødelighetsrisikoen: en prospektiv studie. Eur J Nutr. 2021;60:1645-1654. doi: 10.1007/s00394-020-02352-8 Dalmeijer GW, et al. Effekten av menaquinon-7-tilskudd på sirkulerende arter av matrise Gla-protein. Aterosklerose 2012;225:397-402.

Pucaj K, et al. Sikkerhet og toksikologisk evaluering av et syntetisk vitamin K2, menaquinon-7. Toxicol Mech Methods 2011;21:520-532.

Lindholt JS, et al. Effekter av menaquinon-7-tilskudd hos pasienter med aortaklaffforkalkning: studieprotokoll for en randomisert kontrollert studie.BMJ Open. 23. august 2018;8(8):e022019.

Diederichsen A et al. Vitamin K2 og D hos pasienter med aortaklaffforkalkning (AVADEC): en randomisert dobbeltblindet klinisk studie. Sirkulasjon. 2022. I trykk. Caluwe R, et al. Vitamin K2-tilskudd hos hemodialysepasienter: en randomisert dosefinnende studie. Nephrol Dial Transplant 2014;29:1385-1390.

Theuwissen E, Cranenburg EC, Knapen MH et al. Lavdose menaquinon-7-tilskudd forbedret ekstrahepatisk vitamin K-status, men hadde ingen effekt på trombingenerering hos friske personer. Br J Nutr 2012;108:1652-1657.

Pucaj K, Rasmussen H, Møller M, Preston T. Sikkerhet og toksikologisk evaluering av et syntetisk vitamin K2, menaquinon-7. Toxicol Mech Methods 2011;21:520-532.

Preston DL, Ron E, Tokuoka S et al. Solid kreftforekomst hos overlevende atombombe: 1958-1998. Radiat Res 2007;168:1-64.

Einstein AJ, Knuuti J. Hjerteavbildning: betyr stråling noe? Eur Heart J 2012;33:573-578.

Budoff M, et al. Progresjon av koronar kalsium og hendelser med koronar hjertesykdom: MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis). J Am Coll Cardiol. 2013 Mar 26;61(12):1231-9.