デンマークの冠動脈脱灰（DANCODE）試験 (DANCODE)

2. はじめに 虚血性心疾患は、全死亡者数の男性と女性でそれぞれ 19% と 20% を引き起こしているため、予防が最も重要です。 虚血性心疾患は、心筋梗塞の症状が現れるまでは、しばしば無症状です。 しかし、無症状の冠動脈疾患は、冠動脈石灰化 (CAC) として非造影心臓 CT スキャンによって容易に検出されます。 CAC は年齢とともに増加し、男性は女性よりも高い CAC スコアを持っています。 CAC が存在しない集団では、将来の CVD のリスクは非常に低いですが、CAC スコアが上昇すると、虚血性心疾患のリスクも上昇します。 したがって、CVD を予防するには、重度の CAC 患者の特定と治療が重要です。

ビタミン K と石灰化プロセス 血管の石灰化はゆっくりと進行するプロセスであり、血管壁へのカルシウムの沈着を促進するメカニズムと阻害するメカニズムの間の不均衡によって引き起こされ、ビタミン K 依存性タンパク質はこの阻害において重要な役割を果たします。 最もよく知られているビタミン K は、いくつかの凝固因子の活性化に不可欠であるため、フィロキノン (ビタミン K1) です。 メナキノン (ビタミン K2) は、もう 1 つの非常に重要なビタミン K 種です。 ビタミン K2 は、動脈石灰化の阻害に関連するタンパク質、すなわちマトリックス Gla タンパク質 (MGP) の γ-カルボキシル化に必要であると考えられています。 これらの活性化タンパク質がないと、細胞のカルシウム取り込みと骨や血管のミネラル化プロセスのバランスが損なわれます。 ビタミン K 依存性タンパク質の阻害プロセスは、もともと Luo らによって示されました。 1997年。 彼らは、マウスモデルにおいて、活性化（カルボキシル化）MGP が血管石灰化の重要な阻害剤であると説明しました。 同様に、人間を対象とした観察研究では、ビタミン K アンタゴニスト (MGP のカルボキシル化を阻害する) の長期使用が、冠動脈および冠動脈外の血管石灰化の増加と関連していることが示唆されています。 さらに、ビタミンKとDが不足していると、十分なビタミンKとDが不足している場合と比較して、総死亡リスクが高くなります。

ビタミン K2 補給に関する推奨事項はありません。ただし、ランダム化比較試験で実証されているように、ビタミン K2 補給 (180 μg/日、360 μg/日、またはプラセボ) により、非カルボキシル化 MGP 濃度が用量依存的に減少します。 したがって、西側世界での毎日の摂取量は、MGP の完全な活性化の要求を満たすのに十分ではないことがわかっています. さらに、ビタミン K1 またはビタミン K2 の毒性については文書化されておらず、WHO はビタミン K 摂取量の許容上限レベルを設定していません.

大動脈弁の進行に対する高用量のビタミン K2 補給 (720 μg/日) とビタミン D (25 μg/日) の効果は、ごく最近の AVADEC 試験で調べられました。 大動脈弁の石灰化の進行は有意ではないが減少したが、重度のCAC（スコア> 400）の患者ではCACの進行を遅らせるように見えた. さらに、心臓イベントと全死因死亡の数は有意に低かった（未発表の結果）。 これは副次的な結果であったため、確認試験が要求されます。

2.1. 仮説 無作為化された設定で、ビタミン K2 (720 µg/日) およびビタミン D (25 µg/日) の補給が、プラセボと比較して重度の CAC 患者の CAC の進行を軽減するという仮説をテストします。

3. 方法 3.1. 試験デザイン この試験は、二重盲検無作為化プラセボ対照試験です。 3.2. 参加者 CACスコアが400を超える患者は、DANCODEの適格患者です。

除外基準は次のとおりです。

• 心筋梗塞または冠動脈血行再建術の病歴

•肺塞栓症を含む静脈血栓症の病歴

• 凝固障害

•ビタミンKアンタゴニストの使用

• カルシウムおよびリン酸代謝の障害（原発性副甲状腺機能亢進症として）
• 妊娠可能年齢の女性（放射線の問題による）
• 平均余命 5 年未満 研究は 2023 年から 2026 年までデンマークの病院で実施されます。 3.3. 介入患者は、1:1 の比率で、MK-7 (720 μg/日、K2VITAL®Delta) および D (25 μg/日) の毎日の経口補給またはプラセボのいずれかに 24 か月間無作為に割り当てられます。 両方のグループの治療は、少なくとも 24 か月間続きます。 この間、参​​加者は 6 か月間隔で 5 回、研究ユニットを訪問します (図 1)。 CAC スコアを評価するために、ベースライン時と 12 か月および 24 か月のフォローアップ後に非造影 CT スキャンを実行します。

月 0 3 6 9 12 15 18 21 24 インフォームド コンセント X 問診 X X X X X Web ベースの調査 X X X X 生化学的測定 X X X X X バイオバンク X X X 非造影 CT X X X 造影 CT X X 心エコー検査 X X 結果 主要評価項目は、ベースラインから 24 か月のフォローアップまでの CAC スコアの変化です。

二次エンドポイントは次のとおりです。

• 男性と女性それぞれのベースラインから 24 か月までの CAC スコアの変化
• 事前に指定された 2 つのサブグループにおけるベースラインから 24 か月までの CAC スコアの変化 (ベースライン CAC スコア <1000 および ≥ 1000)
• ベースラインから 24 か月までの造影 CT による冠動脈プラーク組成の変化
• -追跡期間中の心臓イベント（致命的でない心筋梗塞、冠動脈血行再建術および心臓死）
• フォローアップ期間中の脳卒中
• 追跡期間中の全死因死亡率
• フォローアップ期間中の低エネルギー骨折
• ベースラインから 24 か月までの非造影 CT による大動脈弁の石灰化の変化
• ベースラインから 24 か月までの生活の質の変化。

探索的エンドポイントは次のとおりです。

• 異なるリン酸化 (p および dp) およびカルボキシル化形態 (c および uc) による MGP の変化。

安全性エンドポイントは次のとおりです。

• 死
• 心血管イベント（心筋梗塞、冠動脈血行再建術、心臓弁手術、脳卒中、重大な大動脈疾患（解離、破裂および手術）および重大な末梢動脈疾患（血栓塞栓症および手術））
• 肺塞栓症を含む静脈血栓塞栓症
• 出血（2mmol/l以上のヘモグロビンの低下に伴う頭蓋内出血および出血を含む）
• 固形癌および血液癌を含む癌
• 臨床検査値（ヘモグロビン、クレアチニン（eGFR）、ナトリウム、カリウム、カルシウム、マグネシウム、アルブミン、リン酸塩、アルカリホスファターゼ、副甲状腺ホルモンまたはプロトロンビン時間国際正規化比（PT-INR））の著しい低下。

3.5 サンプルサイズ 独立したコントロールと、実験被験者ごとに 1 つのコントロールを持つ実験被験者からの連続応答変数の研究を計画しています。 AVADEC 試験では、CAC スコアが 400 以上の男性 182 人における 2 年間の CAC 進行の平均 (標準偏差) は、プラセボ群で 380 AU (330 AU)、介入群で 288 AU (280 AU) でした。 関節標準偏差は 311 AU でした。 これが男性と女性の母集団に当てはまる場合、実験群と対照群の母平均が確率 (検出力) 0.8 で等しいという帰無仮説を棄却するには、180 人の実験被験者と 180 人の対照被験者を含める必要があります。 この帰無仮説のこの検定に関連するタイプ I 過誤確率は 0.05 (両側) です。 したがって、360 人の被験者が必要です。 ただし、不確実性を遵守し、10% のドロップアウトを考慮して、400 人の患者が含まれます。 サンプルサイズは、2 年間の治療に基づいています。

3.6 層別無作為化 無作為化は、オーデンセ大学病院の薬局によって行われます。 コンピューターで生成された割り当てスキームに基づいて、タブレットには順番に従って乱数が割り当てられます。

3.7 盲検化 錠剤は、味、色、サイズなどの外観が同一です。 無作為化リストは、データおよび安全性監視委員会が利用できますが、患者、看護師、医師、およびその他のデータ収集者は、研究中の割り当てについて知らされていません。

3.8 統計的方法 我々はすべての分析に治療目的の原則を使用します。 主要エンドポイント (CAC スコアの変化) は、連続変数として表示されます。 さらに、変化はそれぞれ男性と女性、および事前に指定された 2 つの患者サブグループ (それぞれ CAC スコア 400 ～ 999 AU および 1000 AU 以上) で分析されます。 一次仮説検定は、閉じた検定手順を維持するために階層的に行われます。全体的な治療効果が統計的に有意である場合にのみ、CAC 階層での検定が確認目的で実行されます。 副次評価項目には、1) 造影 CT による冠状動脈プラーク組成の変化が含まれます。 2) 心血管イベントと死亡率。 3) 非造影 CT による大動脈弁の石灰化の変化。 4) 生活の質の変化 (セクション 3.4 も参照)。

一次エンドポイントと二次エンドポイント、および潜在的な害に対して、一般的な線形モデル (グループ、時点、およびグループ x 時点の相互作用を採用) を使用します。 欠損データはそのように扱われます。期待されるデータ ポイントの 5% 以上が欠落している場合、ランダムに欠落している仮定の下での帰属値を使用する補足的な感度分析が、一次分析のために実施されます。

3.9。 患者および一般市民の関与 患者および一般市民は、研究のデザインに関与していませんでした。

4. 組織 運営委員会は、Axel Diederichsen 教授 (PI、心臓病科、OUH)、PhD Kristian Øvrehus (心臓病科、OUH)、MD Selma Hasific (心臓病科、OUH)、Lars Melholt Rasmussen 教授 (LMR) で構成されます。 、臨床生化学および薬理学部、OUH)、および各スクリーニングサイトから2つ。 治療とデータサンプリングに関するすべての実際的な問題は、運営委員会によって処理されます。

データおよび安全性監視委員会 (DSMB) は次の専門家で構成されています。 研究中、独立したデータおよび安全監視委員会のみが無作為化リストを含む完全なデータベースにアクセスできます。

データ登録は、REDCap (Research Electronic Data Capture) を介して実行され、デンマーク南部の Odense Patient data Explorative Network (OPEN) の下のサーバーに直接ログが記録され、安全に保管されます。

5. 出版 主要評価項目を報告するプロジェクトの結果は、査読済みの国際ジャーナルに掲載されます。 肯定的な結果だけでなく、否定的な結果も報告されます。

6.実現可能性毎年、約。 狭心症が疑われる 13,000 人の患者が、デンマーク西部で心臓 CT によって検査されています。 ベースラインの心血管危険因子、虚血性心疾患および症状の病歴、スキャンの特徴、および CAC スコアの測定値を含む結果を含むすべてのデータは、Danish Heart Registry で前向きに収集されます。 約。 心臓 CT に紹介された患者の 9% は、CAC スコアが 400 AU 以上であり、約 . これらの 1/3 は、心臓 CT 後 3 か月以内に冠動脈血行再建術を受けます。 したがって、約。 年間 800 人の患者が DANCODE に参加するための選択基準を満たしています。 OUH の DANCODE 事務局は、デンマーク心臓登録簿で適格な患者を特定し、これらの患者に招待状を郵送します。 患者が興味を持った場合は、治験担当看護師と治験について話し合うために現地に招待されます。 彼/彼女が研究に参加する意思がある場合、インフォームド コンセントが得られ、ビタミン K2 またはプラセボ グループに無作為に割り当てられます。 したがって、十分な参加者を特定することができます。

7. 安全性と倫理 AVADEC 試験で使用したのとまったく同じ錠剤を DANCODE で使用します。 したがって、積極的な治療は、純粋な天然ビタミン K2 720 µg とビタミン D 25 µg/日です。 この用量は忍容性が高く、生活の質に差はありませんでした。 また、研究を放棄した参加者の数に差は見られませんでした。

AVADEC 試験によると、慢性血液透析患者に 360、720、または 1080 µg のビタミン K2 を週 3 回、8 週間使用したベルギーの用量設定試験では、深刻な悪影響は見られませんでした。 ビタミン K2 は忍容性が高く、凝固亢進状態を引き起こしませんでした。 したがって、ビタミン K2 の使用に関連する悪影響は報告されていません。

DANCODE試験中、各患者は3回のCTスキャンを受けます。 疫学的研究は、放射線被ばくががんのリスクをわずかに増加させることと関連していることを示唆しています。 医学的に暴露された成人コホートを含む大規模な研究は利用できませんが、線形のしきい値なしモデルが検討されています. 非造影心臓 CT スキャン 1 回の平均線量は 1 mSv です。 追加の 2 回の心臓造影 CT スキャン (ベースラインと 24 か月) がそれぞれ平均線量 3 mSv で実行されるため、DANCODE の参加者は平均で 9 mSv (ベースライン: 4 mSv、12 か月: 1 mSv、24 か月: 4 mSv) を受け取ります。ミリシーベルト）。 比較のために、デンマークの年間バックグラウンド放射線量は 3 mSv であり、放射線作業員の年間平均限度は 20 mSv です。

継続的な安全監視を行うために、独立した DSMB が設立されます。 DSMB メンバーのいずれも、研究の調整、実行、または分析に直接的または間接的に関与していません。 以下が評価されます: 1) 重度の有害事象 (死亡、心筋梗塞、冠動脈血行再建術、脳卒中、心臓弁手術および静脈血栓塞栓症)、および 2) 臨床検査値 (クレアチニン (eGFR)、ナトリウム、カリウム、カルシウム、マグネシウム、アルブミン、リン酸塩、アルカリホスファターゼ、副甲状腺ホルモン、およびプロトロンビン時間国際正規化比 (PT-INR))。 懸念の理由がある場合、DSMB はさらなる分析のために研究を中断するようにアドバイスすることができ、重度の有害事象の数がプラセボ群と比較して治療群で有意に多い場合、研究は時期尚早に終了する可能性があります。 これについては、捜査官および DSMB との会議で話し合う予定です。 治験責任医師は、治験の中断または終了の場合、被験者に通知します。

被験体は、希望すれば、いかなる結果も伴わずに、理由を問わずいつでも研究をやめることができます。 治験責任医師は、緊急の医学的理由、または治験薬の遵守が明らかに不十分な場合に、被験者を治験から除外することを決定できます。 これは、インタビューとピルカウントによって評価されます。 被験者が研究の過程でビタミン K 拮抗薬を服用する必要がある場合、被験者は DANCODE から除外されます。

このプロトコルは、デンマーク南部の地域科学倫理委員会とデータ保護庁によって承認され、ヘルシンキ宣言に従って実施されます。 デンマーク医薬品庁によると、ビタミン K は栄養補助食品であるため、DANCODE は医学的試験ではありません。 書面によるインフォームド コンセントは、各参加者から得られます。 この研究は、clinicaltrials.gov に登録されます。

8. 資金調達 民間の財団や企業が資金調達を求められます。 プラセボを含む研究用錠剤は、ノルウェーの Kappa Bioscience とデンマークの Orkla Care から無料で提供される予定です。 企業は、研究の設計、実行、データの分析、または結果の報告には関与していません。

9. 考察 CAC および特に CAC の進行は、急性心筋梗塞および心血管死亡率の強力な予測因子です。 この研究では、ランダム化されたプラセボ対照研究で、CAC の進行に対するビタミン K2 補給の効果を調べます。 私たちは、ビタミン K2 の補給が CAC の進行を遅らせるという仮説を立てています。 肯定的な効果が示されれば、CACの進行だけでなく、虚血性心疾患も予防するための新しい治療オプションが利用可能になる可能性があります. この研究の結果は2026年に期待されています。

10. 試験中に適用される試験 10.1. 医療面接 ベースラインデータは初回来院時に取得されます。 その後の来院時に問診が行われ、以下が評価されます：心血管疾患の発生、胸痛、呼吸困難、および生活の質（EurQol 5D）。 コンプライアンスをサポートし、考えられる副作用を評価するために、各訪問の 3 か月後に Web ベースの調査が行われます。

10.2. 検査室評価 来院のたびに血液サンプルを採取します。 ルーチンのパラメーターには、ヘモグロビン、クレアチニン (eGFR)、尿素、ナトリウム、カリウム、カルシウム、マグネシウム、アルブミン、リン酸塩、アルカリホスファターゼ、副甲状腺ホルモン、およびプロトロンビン時間国際正規化比 (PT-INR) が含まれます。 さらに、白血球、血小板、脂質プロファイル、ヘモグロビン A1c、アラニントランスアミナーゼ、乳酸脱水素酵素、ビリルビン、クレアチンキナーゼ、トロポニン T、および c 反応性タンパク質が最初と最後の来院時に測定されます。

研究の一環として、各参加者から 40 mL の血液がベースライン、12 か月および 24 か月の来院時に採取され、遠心分離され、ラベルが付けられ、シリアル テストまでバイオバンクに -80 °C で保存されます。 ビタミン D および dephosphorylated-undercarboxylated マトリックス Gla-タンパク質 (dp-ucMGP) は、最後の患者の訪問後にバイオバンク サンプルで測定されます。

10.3. マルチスライス CT スキャン 心臓 CT スキャンは、専用の心臓 CT スキャナーを使用して実行されます。 通常の臨床ケアに従って、標準的な非造影スキャンと造影スキャンが行われます。 CAC スコアを評価するために、次の CT 設定が使用されます: 120 kV 管電圧、および QRS 群の 300 ms 後に前向きにスキャンします。 コントラスト スキャン中のスキャン プロトコルは、ローカル CT スキャナーと患者の心拍数によって異なります。 心拍数が 60 回/分を超える安定した心拍数の患者では、心拍数が適切になるまで (可能であれば 60 未満)、β 遮断薬を経口または静脈内投与し、プロスペクティブ ゲート プロトコルを使用します。 β遮断薬による前治療にもかかわらず心拍数が 70 bpm を超える患者、または不整脈の場合、QRS 群の 200 ～ 400 ミリ秒後にプロスペクティブ スキャンを実行します。 さらに、舌下硝酸塩は、スキャンの前に投与されます。 50 ～ 80 mL の造影剤を 6.0 mL/s の速度で肘前静脈に注入し、続いてデュアルヘッド パワー インジェクターを使用して 60 mL の静脈内生理食塩水 (6.0 mL/s) を注入します。 データ取得パラメーターはローカル CT スキャナーに依存しますが、スライス コリメーションは 0.6 mm 未満、ガントリー回転時間は可能な限り高速、管電圧は患者の体重に応じて 70 または 120 kV になります。

すべてのスキャンは、コアラボであるオーデンセ大学病院に送信され、分析されます。 CAC スコアは、冠状動脈の石灰化のすべてのスポットを合計することにより、Agatston メソッドを使用して測定されます。 冠動脈樹は、米国心臓協会の 16 セグメント モデルの分類に従って、CAD の存在と重症度について分析されます。 冠動脈プラークは、血管内腔および周囲の心膜組織と明確に区​​別できる、冠動脈内腔内またはそれに隣接する目に見える構造として定義されます。 プラークを伴う直径2mm以上のすべての冠状動脈セグメントは、半自動化されたソフトウェアを使用して分析されます。 スキャンは経験豊富な心臓専門医によって分析されます。

10.4 心エコー測定 標準的な経胸壁心エコー検査は、基準時および最終来院時に造影心臓 CT スキャンの前に実行され、標準的な方法に従って心筋機能および心臓弁を評価します。

11. デンマーク語の付録:

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