Испытание DANish COronary DEcalcification (DANCODE) (DANCODE)

2. Введение Ишемическая болезнь сердца является причиной 19% и 20% всех смертей среди мужчин и женщин, соответственно, поэтому профилактика имеет первостепенное значение. Ишемическая болезнь сердца часто протекает бессимптомно вплоть до появления симптомов инфаркта миокарда. Тем не менее, субклиническая болезнь коронарных артерий легко выявляется с помощью неконтрастной компьютерной томографии сердца как кальцификация коронарных артерий (КАК). САС увеличивается с возрастом, и у мужчин показатели САС выше, чем у женщин. В популяции, в которой отсутствует CAC, существует очень низкий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в будущем, но по мере увеличения показателя CAC увеличивается риск ишемической болезни сердца. Таким образом, для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний важно выявление и лечение лиц с тяжелым CAC.

Витамин К и процесс кальцификации Сосудистая кальцификация представляет собой медленно прогрессирующий процесс, вызываемый дисбалансом между механизмами, способствующими и подавляющими отложение кальция в стенке сосуда, и витамин К-зависимые белки играют существенную роль в этом ингибировании. Наиболее известным витамином К является филлохинон (витамин К1), так как он необходим для активации нескольких факторов свертывания крови. Менахинон (витамин К2) — еще один очень важный вид витамина К. Витамин К2 считается необходимым для γ-карбоксилирования белков, связанных с ингибированием кальцификации артерий, то есть белков матрикса-Gla (MGP). Без этих активированных белков нарушается баланс поглощения кальция клетками и процесс минерализации в костях и кровеносных сосудах. Процесс ингибирования витамин К-зависимых белков был впервые показан Luo et al. в 1997 году. В модели на мышах они описали активированный (карбоксилированный) MGP как важный ингибитор кальцификации сосудов. Аналогичным образом, обсервационные исследования на людях показывают, что длительное использование антагониста витамина К (который ингибирует карбоксилирование MGP) связано с усилением кальцификации как коронарных, так и экстракоронарных сосудов. Кроме того, комбинированный низкий уровень витаминов К и D был связан с повышенным риском смертности от всех причин по сравнению с адекватным статусом витаминов К и D.

Нет рекомендаций по добавкам витамина К2; однако, как показано в рандомизированном контролируемом исследовании, наблюдается дозозависимое снижение концентрации некарбоксилированного MGP при приеме витамина K2 (180 мкг/день, 360 мкг/день или плацебо). Таким образом, мы знаем, что ежедневное потребление в западном мире недостаточно для удовлетворения запроса на полную активацию MGP. Кроме того, нет задокументированных данных о токсичности витамина К1 или витамина К2, а ВОЗ не установила верхний допустимый уровень потребления витамина К.

Влияние высоких доз витамина К2 (720 мкг/день) и витамина D (25 мкг/день) на прогрессирование аортального клапана изучалось в самом недавнем исследовании AVADEC. Прогрессирование кальцификации аортального клапана незначительно уменьшилось, однако, по-видимому, замедлило прогрессирование CAC у пациентов с тяжелой CAC (оценка > 400). Кроме того, число сердечных событий и смерти от всех причин было значительно ниже (неопубликованные результаты). Поскольку это был вторичный результат, требуется подтверждающее исследование.

2.1. Гипотеза. В рандомизированном исследовании мы проверяем гипотезу о том, что добавки с витамином К2 (720 мкг/день) и витамином D (25 мкг/день) по сравнению с плацебо уменьшат прогрессирование CAC у пациентов с тяжелым CAC.

3. Методы 3.1. Дизайн исследования Исследование представляет собой двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. 3.2. Участники Пациенты с оценкой CAC выше 400 являются подходящими пациентами в DANCODE.

Критерии исключения:

• История инфаркта миокарда или коронарной реваскуляризации

• История венозного тромбоза, включая легочную эмболию

• Нарушения свертывания крови

• Применение антагонистов витамина К

• Нарушения обмена кальция и фосфатов (по типу первичного гиперпаратиреоза)
• Женщины детородного возраста (из-за проблем с радиацией)
• Ожидаемая продолжительность жизни < 5 лет Исследование будет проходить в больницах Дании с 2023 по 2026 год. 3.3. Вмешательство Пациенты случайным образом распределяются в соотношении 1:1 либо на ежедневный пероральный прием МК-7 (720 мкг/день, K2VITAL®Delta) и D (25 мкг/день), либо на плацебо в течение 24 месяцев. Лечение обеих групп продлится не менее 24 месяцев. За это время участники посетят наше исследовательское подразделение пять раз с интервалом в 6 месяцев (рис. 1). Чтобы оценить показатель CAC, мы проведем КТ без контраста в начале исследования, а также через 12 и 24 месяца наблюдения.

Месяц 0 3 6 9 12 15 18 21 24 Информированное согласие X Медицинское интервью X X X X X Веб-опрос X X X X Биохимические измерения X X X X X Биобанк X X X КТ без контраста X X X КТ с контрастом X X Эхокардиография X X Исход Первичной конечной точкой является изменение показателя CAC по сравнению с исходным уровнем до 24-месячного наблюдения.

Вторичные конечные точки:

• Изменение показателя CAC по сравнению с исходным уровнем через 24 месяца у мужчин и женщин соответственно
• Изменение показателя CAC по сравнению с исходным уровнем до 24 месяцев в двух заранее определенных подгруппах (исходный показатель CAC <1000 и ≥ 1000)
• Изменение состава коронарных бляшек по данным КТ с контрастированием от исходного уровня до 24 мес.
• Сердечные события (несмертельный инфаркт миокарда, коронарная реваскуляризация и сердечная смерть) в течение периода наблюдения
• Инсульты в последующем периоде
• Смертность от всех причин в течение периода наблюдения
• Низкоэнергетический перелом в последующем периоде
• Изменение кальцификатов аортального клапана по данным бесконтрастной КТ от исходного уровня до 24 мес.
• Изменение качества жизни от исходного до 24 мес.

Исследовательская конечная точка:

• Изменение MGP при разных формах фосфорилирования (p и dp) и карбоксилирования (c и uc).

Конечные точки безопасности:

• Смерть
• Сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда, коронарная реваскуляризация, операции на клапанах сердца, инсульт, серьезные заболевания аорты (расслоение, разрыв и хирургическое вмешательство) и серьезные заболевания периферических артерий (тромбоэмболии и хирургические вмешательства)
• Венозная тромбоэмболия, включая тромбоэмболию легочной артерии
• Кровотечение (включая внутричерепное кровотечение и кровоизлияние, связанное с падением гемоглобина ≥ 2 ммоль/л)
• Рак, в том числе солидный и гематологический
• Значительное ухудшение лабораторных показателей (гемоглобин, креатинин (eGFR), натрий, калий, кальций, магний, альбумин, фосфаты, щелочная фосфатаза, паратиреоидный гормон или международное нормализованное отношение протромбинового времени (PT-INR)).

3.5 Размер выборки Мы планируем исследование непрерывной переменной ответа от независимых контрольных и экспериментальных субъектов с 1 контролем на каждого экспериментального субъекта. В исследовании AVADEC среднее (стандартное отклонение) двухлетнее прогрессирование CAC среди 182 мужчин с показателем CAC ≥ 400 составило 380 AU (330 AU) в группе плацебо и 288 AU (280 AU) в группе вмешательства. Совместное стандартное отклонение составило 311 а.е. Если это верно для популяции мужчин и женщин, необходимо включение 180 экспериментальных субъектов и 180 контрольных субъектов, чтобы иметь возможность отвергнуть нулевую гипотезу о том, что средние значения популяции экспериментальной и контрольной групп равны с вероятностью (мощностью) 0,8. Вероятность ошибки типа I, связанная с этой проверкой этой нулевой гипотезы, составляет 0,05 (двусторонняя). Соответственно, нужно 360 предметов. Однако, чтобы соответствовать неопределенности и учесть 10% отсева, будут включены 400 пациентов. Размер выборки основан на двухлетнем лечении.

3.6 Стратифицированная рандомизация Рандомизация проводится аптекой Университетской больницы Оденсе. На основе сгенерированной компьютером схемы распределения планшеты будут иметь случайный номер в соответствии с порядком следования.

3.7 Ослепление Таблетки имеют идентичный внешний вид, включая вкус, цвет и размер. Список рандомизации доступен совету по мониторингу данных и безопасности, но пациенты, медсестры, врачи и другие сборщики данных не знают о распределении во время исследования.

3.8 Статистические методы Мы будем использовать принцип намерения лечить для всех анализов. Первичная конечная точка (изменение оценки CAC) будет представлена ​​как непрерывная переменная. Кроме того, изменения анализируются у мужчин и женщин, соответственно, и в двух заранее определенных подгруппах пациентов (оценка CAC 400-999 AU и ≥ 1000 AU соответственно). Первичная проверка гипотез будет проводиться иерархически, чтобы сохранить закрытую процедуру тестирования: только если общий эффект обработки является статистически значимым, тестирование в слоях CAC будет выполняться с целью подтверждения, в противном случае - исключительно в исследовательских целях. Вторичные конечные точки включают 1) изменение состава коронарных бляшек по данным КТ с контрастированием; 2) сердечно-сосудистые события и смертность; 3) изменение кальцинатов в аортальном клапане по данным бесконтрастной КТ; и 4) изменение качества жизни (см. также раздел 3.4).

Мы используем общие линейные модели (использующие взаимодействие группы, временной точки и группы x временной точки) для первичных и вторичных конечных точек, а также потенциального вреда. Отсутствующие данные будут рассматриваться как таковые; дополнительный анализ чувствительности с использованием вмененных значений в соответствии с допущением случайного отсутствия будет проводиться для первичного анализа, если отсутствует более 5% ожидаемых точек данных.

3.9. Участие пациентов и общественности Пациенты и общественность не участвовали в разработке дизайна исследования.

4. Организация В состав Руководящего комитета войдут профессор Аксель Дидерихсен (PI, отделение кардиологии, OUH), доктор медицинских наук Кристиан Оврехус (отделение кардиологии, OUH), доктор медицинских наук Сельма Хасифик (отделение кардиологии, OUH), профессор Ларс Мельхольт Расмуссен (LMR). , Кафедра клинической биохимии и фармакологии, OUH), и по два из каждого центра скрининга. Все практические вопросы, касающиеся обработки и выборки данных, будут решаться руководящим комитетом.

Совет по мониторингу данных и безопасности (DSMB) состоит из следующих экспертов: профессор кардиологии Ханс Микли и профессор клинической биостатистики в диагностических исследованиях Оке Герке. Во время исследования только независимый совет по мониторингу данных и безопасности будет иметь доступ к полной базе данных, включая список рандомизации.

Регистрация данных осуществляется с помощью REDCap (Research Electronic Data Capture) с регистрацией и безопасным хранением непосредственно на сервере в исследовательской сети данных пациентов Odense (OPEN), регион Южная Дания.

5. Публикация Результаты проекта, сообщающие о первичной конечной точке, будут опубликованы в рецензируемых международных журналах. Будут сообщены как положительные, так и отрицательные результаты.

6. Осуществимость Каждый год, ок. 13 000 пациентов с подозрением на стенокардию обследованы с помощью КТ сердца в Западной Дании. Все данные, в том числе исходные факторы сердечно-сосудистого риска, история ишемической болезни сердца и симптомы, характеристики сканирования и результаты, в том числе измерения показателя CAC, собираются проспективно в Датском регистре сердца. прибл. 9% пациентов, направленных на КТ сердца, имеют показатель CAC ≥ 400 AU и прибл. 1/3 из них подвергается реваскуляризации коронарных артерий в течение 3 месяцев после КТ сердца. Таким образом, ок. 800 пациентов в год соответствуют критериям включения для участия в DANCODE. Секретариат DANCODE в OUH определит подходящих пациентов в Датском регистре сердца, и этим пациентам будет отправлено приглашение по почте. Если пациент заинтересован, его/ее приглашают на местный сайт для обсуждения исследования с медсестрой-исследователем. Если он/она желает участвовать в исследовании, получают информированное согласие, и его/ее случайным образом распределяют в группу витамина K2 или плацебо. Таким образом, мы можем выявить достаточное количество участников.

7. Безопасность и этика Мы будем использовать в DANCODE точно такие же планшеты, как и в испытании AVADEC. Таким образом, активным лечением является чистый природный витамин К2 720 мкг и витамин D 25 мкг в день. Эта доза хорошо переносилась без каких-либо изменений в качестве жизни. Кроме того, мы не наблюдали разницы в количестве участников, отказавшихся от исследования.

В соответствии с исследованием AVADEC, бельгийское исследование по подбору дозы с использованием 360, 720 или 1080 мкг витамина К2 три раза в неделю в течение 8 недель у пациентов с хроническим гемодиализом не выявило серьезных побочных эффектов. Витамин К2 хорошо переносился и не вызывал состояния гиперкоагуляции. Таким образом, о побочных эффектах, связанных с применением витамина К2, не сообщается.

В ходе исследования DANCODE каждому пациенту будет проведено три компьютерных томографии. Эпидемиологические исследования действительно предполагают, что радиационное воздействие связано с несколько повышенным риском развития рака. Крупных исследований с участием когорт взрослых, подвергшихся медицинскому облучению, не проводилось, но рассматривалась линейная беспороговая модель. Средняя доза одной бесконтрастной КТ сердца составляет 1 мЗв. Выполняются два дополнительных контрастных КТ сердца (базовый уровень и 24 месяца) со средней дозой 3 мЗв каждый, таким образом, в среднем участники DANCODE получат 9 мЗв (базовый уровень: 4 мЗв, 12 месяцев: 1 мЗв и 24 месяца: 4 мЗв). мЗв). Для сравнения, годовая доза радиационного фона в Дании составляет 3 мЗв, а среднегодовой лимит для радиационных работников – 20 мЗв.

Будет создан независимый DSMB для постоянного наблюдения за безопасностью. Ни один из членов DSMB прямо или косвенно не участвует в координации, выполнении или анализе исследования. Оценивается следующее: 1) тяжелые нежелательные явления (смерть, инфаркт миокарда, реваскуляризация коронарных артерий, инсульт, операции на клапанах сердца и венозная тромбоэмболия) и 2) лабораторные показатели (креатинин (рСКФ), натрий, калий, кальций, магний, альбумин, фосфат, щелочная фосфатаза, паратгормон и международное нормализованное отношение протромбинового времени (PT-INR)). Если есть причина для беспокойства, DSMB может порекомендовать прервать исследование для дальнейшего анализа, а исследование может быть прекращено досрочно, если количество тяжелых нежелательных явлений значительно выше в группе лечения по сравнению с группой плацебо. Это будет обсуждаться на встрече со следователями и DSMB. Исследователь информирует субъектов в случае прерывания или прекращения исследования.

Субъекты могут покинуть исследование в любое время по любой причине, если они того пожелают, без каких-либо последствий. Исследователь может принять решение об исключении субъекта из исследования по неотложным медицинским показаниям или в случае очевидного плохого соблюдения режима приема исследуемого препарата. Это оценивается путем опроса и подсчета таблеток. Если субъектам необходимо принимать антагонист витамина К в ходе исследования, они будут исключены из DANCODE.

Протокол будет одобрен Региональным комитетом по научной этике Южной Дании и Агентством по защите данных, и он будет проводиться в соответствии с Хельсинкской декларацией. По данным Датского агентства по лекарственным средствам, витамин К является пищевой добавкой, и, соответственно, DANCODE не является медицинским испытанием. От каждого участника получено письменное информированное согласие. Исследование будет зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov.

8. Финансирование Частные фонды и компании изыскиваются для финансирования. Мы ожидаем, что исследовательские таблетки, включая плацебо, будут бесплатно предоставлены Kappa Bioscience, Норвегия, и Orkla Care, Дания. Компании не участвуют в разработке, проведении исследования, анализе данных или представлении результатов.

9. Обсуждение CAC и особенно прогрессирование CAC является сильным предиктором острого инфаркта миокарда и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В этом исследовании будет изучено влияние добавок витамина К2 на прогрессирование CAC в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании. Мы предполагаем, что добавки с витамином К2 замедлят прогрессирование CAC. Если будут показаны положительные эффекты, может быть доступен новый вариант лечения для предотвращения не только прогрессирования CAC, но и ишемической болезни сердца. Результат этого исследования ожидают в 2026 году.

10. Прикладные тесты во время обучения 10.1. Медицинское интервью Исходные данные будут получены при первом посещении. При последующих визитах проводится опрос и оценивается следующее: возникновение сердечно-сосудистых заболеваний, боль в груди, одышка и качество жизни (EurQol 5D). Интернет-опрос проводится через 3 месяца после каждого визита для подтверждения соблюдения режима лечения и оценки возможных побочных эффектов.

10.2. Лабораторная оценка Образцы крови берутся при каждом посещении. Обычные параметры включают: гемоглобин, креатинин (рСКФ), мочевину, натрий, калий, кальций, магний, альбумин, фосфаты, щелочную фосфатазу, паратиреоидный гормон и международное нормализованное отношение протромбинового времени (PT-INR). Дополнительно при первом и последнем посещении измеряют лейкоциты, тромбоциты, липидный профиль, гемоглобин A1c, аланинтрансаминазу, лактатдегидрогеназу, билирубин, креатинкиназу, тропонин Т и С-реактивный белок.

В рамках исследования у каждого участника будет взято по 40 мл крови на исходном уровне, через 12 и 24 месяца, центрифугировано, помечено и сохранено при температуре -80°C в биобанке до серийного тестирования. Витамин D и дефосфорилированный-недокарбоксилированный матриксный белок Gla (dp-ucMGP) измеряют в образцах биобанка после последнего визита пациента.

10.3. Многослойная компьютерная томография КТ сердца будет выполняться с использованием специального КТ-сканера сердца. Стандартное сканирование без контраста, а также сканирование с контрастом выполняется в соответствии с обычной клинической практикой. Для оценки показателей CAC используются следующие параметры КТ: напряжение на трубке 120 кВ и проспективное сканирование через 300 мс после комплекса QRS. Протокол сканирования во время контрастного сканирования зависит от локального КТ-сканера и частоты сердечных сокращений пациента. Пациентам со стабильной частотой сердечных сокращений выше 60 ударов в минуту перорально или внутривенно вводят β-адреноблокаторы до тех пор, пока частота сердечных сокращений не станет приемлемой (по возможности ниже 60), и используется проспективно закрытый протокол. У пациентов с частотой сердечных сокращений > 70 уд/мин, несмотря на предварительное лечение β-адреноблокаторами или в случае нерегулярного сердечного ритма, проспективное сканирование через 200-400 мс после выполнения QRS-комплекса. Кроме того, перед сканированием вводят сублингвальные нитраты. 50-80 мл контрастного вещества вводят в антекубитальную вену со скоростью 6,0 мл/с, затем внутривенно вводят 60 мл физиологического раствора (6,0 мл/с) с помощью инъектора с двойной головкой. Параметры сбора данных зависят от локального КТ-сканера, но коллимация срезов будет ниже 0,6 мм, время вращения гентри максимально быстрое, а напряжение на трубке 70 или 120 кВ в зависимости от веса пациента.

Все сканы отправляются и анализируются в основной лаборатории Университетской больницы Оденсе. Баллы CAC измеряются по методу Агатстона путем суммирования всех пятен кальцификации в коронарных артериях. Дерево коронарной артерии будет проанализировано на наличие и тяжесть ИБС в соответствии с классификацией 16-сегментной модели Американской кардиологической ассоциации. Коронарные бляшки определяются как видимые структуры внутри или рядом с просветом коронарной артерии, которые можно четко отличить от просвета сосуда и окружающей перикардиальной ткани. Все коронарные сегменты диаметром ≥2 мм с бляшками будут проанализированы с использованием полуавтоматического программного обеспечения. Сканирование анализирует опытный кардиолог.

10.4 Эхокардиографические измерения Стандартную трансторакальную эхокардиографию выполняют перед контрастной КТ сердца на исходном уровне и при последнем посещении для оценки функции миокарда и сердечных клапанов в соответствии со стандартной практикой.

11. Датское Приложение:

12. Ссылки http://www.ehnheart.org/images/CVD-statistics-report-August-2017.pdf (по состоянию на 29 марта 2022 г.).

Герке О. и др. Распространенность и степень кальцификации коронарных артерий у людей среднего и пожилого возраста. Eur J Prev Кардиол. 2022 9 февраля; 28 (18): 2048-2055.

Эрбель Р. и соавт. Стратификация коронарного риска, различение и улучшение реклассификации на основе количественной оценки субклинического коронарного атеросклероза: исследование Heinz Nixdorf Recall. J Am Coll Cardiol 2010;56(17):1397-1406. doi: 10.1016/j.jacc.2010.06.030.

Полонский Т.С. и соавт. Оценка кальция в коронарных артериях и классификация риска для прогнозирования ишемической болезни сердца. JAMA 2010;303(16):1610-1616. doi: 10.1001/jama.2010.461.

Ренненберг Р.Дж. и соавт. Артериальные кальцинаты. J Cell Mol Med 2010;14:2203-2210.

Данзигер Дж. и др. Витамин К-зависимая белковая активность и ишемическая сердечно-сосудистая болезнь: мультиэтническое исследование атеросклероза. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2016;36:1037-1042.

Вьегас С.С. и др. Богатый Gla белок действует как ингибитор кальцификации в сердечно-сосудистой системе человека. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2015;35:399-408.

Schurgers LJ и соавт. Зависимое от витамина К карбоксилирование матриксного Gla-белка: ключевой переключатель для контроля эктопической минерализации. Тенденции Mol Med 2013;19:217-226.

Луо Г и др. Спонтанная кальцификация артерий и хрящей у мышей, лишенных матриксного белка GLA. Природа 1997;386:78-81.

Ренненберг Р.Дж. и соавт. Длительное лечение кумарином связано с усилением экстракоронарной артериальной кальцификации у людей. Кровь 2010;115:5121-5123.

Вейс Б. и соавт. У пациентов, принимающих антагонисты витамина К, наблюдается повышенный уровень коронарной кальцификации: обсервационное исследование у пациентов с фибрилляцией предсердий низкого риска. Европейское сердце J 2011; 32: 2555-2562.

Schurgers LJ и соавт. Антагонисты витамина К ускоряют атеросклеротическую кальцификацию и индуцируют фенотип уязвимых бляшек. PLoS One 2012;7:e43229.

Чайкриангкрай К. и соавт. Распространенность и последствия субклинической болезни коронарных артерий у пациентов с мерцательной аритмией. Am J Cardiol 2015;116:1219-1223.

ван Баллегойен А.Дж. и соавт. Комбинированный низкий уровень витамина D и К увеличивает риск смертности: проспективное исследование. Евр Дж Нутр. 2021;60:1645-1654. doi: 10.1007/s00394-020-02352-8 Dalmeijer GW, et al. Влияние добавок менахинона-7 на циркулирующие виды матриксного белка Gla. Атеросклероз 2012;225:397-402.

Пукай К. и др. Безопасность и токсикологическая оценка синтетического витамина К2 менахинона-7. Toxicol Mech Methods 2011;21:520-532.

Линдхольт Дж. С. и др. Эффекты добавок менахинона-7 у пациентов с кальцификацией аортального клапана: протокол исследования для рандомизированного контролируемого исследования. BMJ Open. 23 августа 2018 г.; 8(8):e022019.

Дидерихсен А и соавт. Витамин K2 и D у пациентов с кальцификацией аортального клапана (AVADEC): рандомизированное двойное слепое клиническое исследование. Тираж. 2022. Под давлением. Калуве Р. и др. Добавление витамина К2 у пациентов, находящихся на гемодиализе: рандомизированное исследование по подбору дозы. Nephrol Dial Transplant 2014;29:1385-1390.

Theuwissen E, Cranenburg EC, Knapen MH et al. Прием низких доз менахинона-7 улучшал внепеченочный статус витамина К, но не влиял на образование тромбина у здоровых людей. Бр Дж. Нутр 2012; 108:1652-1657.

Pucaj K, Rasmussen H, Moller M, Preston T. Безопасность и токсикологическая оценка синтетического витамина K2, менахинона-7. Toxicol Mech Methods 2011;21:520-532.

Престон Д.Л., Рон Э., Токуока С. и др. Заболеваемость солидным раком у выживших после атомной бомбардировки: 1958-1998 гг. Радиат Рез 2007; 168:1-64.

Эйнштейн А.Дж., Кнуути Дж. Визуализация сердца: имеет ли значение радиация? Европейское сердце J 2012; 33: 573-578.

Будофф М. и соавт. Прогрессирование коронарного кальция и инцидентов с ишемической болезнью сердца: MESA (мультиэтническое исследование атеросклероза). J Am Coll Кардиол. 2013 26 марта; 61 (12): 1231-9.