Protocolo ERAS en Recién Nacidos: Estudio CARES

Cada año, aproximadamente 1,7 millones de niños, la mayoría de ellos en países de ingresos bajos y medianos, se ven privados de prácticas quirúrgicas y anestésicas seguras y basadas en la evidencia en el mundo, lo que resulta en discapacidad de por vida o mortalidad. El cuidado de los niños que han sido operados, y especialmente de los recién nacidos, presenta dificultades fisiológicas y sociológicas diferentes a las de los adultos. Los recién nacidos constituyen una población de pacientes particularmente compleja debido a su volumen de sangre, desequilibrio de temperatura, sistemas inmunitarios inmaduros, necesidades nutricionales para el crecimiento y la recuperación y la incapacidad para comunicarse. Por lo tanto, se han desarrollado pautas para mejorar la atención y la recuperación perioperatorias a través de la investigación, la educación, la supervisión y la implementación de prácticas basadas en la evidencia en los recién nacidos. Una de estas pautas es Cuidado perioperatorio en cirugía intestinal neonatal de la Sociedad Enhanced Recovery After Surgery® (ERAS). En esta guía se encuentran recomendaciones sobre prácticas quirúrgicas, profilaxis antimicrobiana, hipotermia, manejo perioperatorio de líquidos, analgesia perioperatoria, nivel óptimo de hemoglobina, comunicación perioperatoria, cuidado nutricional posoperatorio, realimentación de fístulas mucosas y participación de los padres. Entre esas recomendaciones, el inicio de la alimentación temprana (en las primeras 48 horas) es uno de los elementos centrales de los cuidados de enfermería. En pacientes que no están contraindicados, como la enterocolitis necrotizante y el vólvulo, la alimentación temprana tiene efectos sobre la duración de la estancia hospitalaria (LoS), el riesgo de infección de la herida y el aumento de los niveles de proteína C reactiva. Aunque los estudios respaldan esta recomendación, diferentes condiciones clínicas pueden requerir un retraso en la alimentación, por lo tanto, se encontró que la evidencia para esta recomendación es débil en la guía. Se necesitan estudios en diferentes poblaciones para aumentar la fuerza de esta recomendación. Asimismo, el contenido de nutrientes es tan importante como el momento de inicio de la alimentación, ya que gracias a su efecto antiinfeccioso, reduce la incidencia de infecciones del tracto respiratorio, gastrointestinal y enterocolitis necrosante. Algunos estudios también han demostrado ventajas en el desarrollo neurológico y una menor incidencia de enfermedades metabólicas. Además, se ha determinado que la leche materna proporciona un crecimiento adecuado en los recién nacidos operados y previene complicaciones postoperatorias en los bebés operados del corazón. Por ello, en el protocolo ERAS se recomienda que el primer nutriente de preferencia sea la leche materna. En el postoperatorio, las intolerancias alimentarias pueden verse en los recién nacidos como una complicación, ya que debido a la operación puede presentarse un segmento proximal dilatado con hipoplasia del músculo liso o del sistema nervioso entérico, lo que lleva a la intolerancia alimentaria. Para prevenir esta complicación, se considera adecuado el uso de leche materna, que es un nutriente con alta tolerabilidad y puede favorecer la adaptación intestinal gracias a su función barrera, probióticos e inmunoglobulinas que contiene.

Diseño: Un ensayo controlado aleatorizado, retrospectivo, ciego. Marco: Unicéntrico. Participantes: Se incluirán los recién nacidos que se sometieron a una cirugía intestinal en la Unidad de Cuidados Intensivos de Cirugía Neonatal del Hospital de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ege y cuyos registros se pueden acceder retrospectivamente desde los registros de salud electrónicos. No se incluirán en el estudio aquellos cuyo inicio temprano de alimentación enteral esté contraindicado.

Grupos:

Grupo ERAS: Los recién nacidos que tuvieron leche materna dentro de las primeras 48 horas en el postoperatorio estarán en el grupo ERAS.

Grupo Control: Los recién nacidos que no reciban leche materna en las primeras 48 horas del postoperatorio estarán en el grupo control.

Variables: Las variables dependientes de este estudio son el tiempo de estancia hospitalaria, el tiempo hasta la alimentación completa (120 ml/kg/día), el tiempo hasta la primera alimentación oral, el tiempo hasta la primera deposición, la ganancia de peso corporal, la intolerancia alimentaria (distensión abdominal y repetidas vómitos, más de tres veces al día) y el sistema de clasificación de gravedad de acordeón de la puntuación de complicaciones quirúrgicas. Las variables independientes de esta investigación son el tipo de cirugía, el tiempo de alimentación enteral y el tipo de nutriente.

Aleatorización: Se encontró que 80 recién nacidos cumplieron con los criterios de inclusión para el grupo control. Para seleccionar aleatoriamente 21 de estos 80 recién nacidos Random Integer Generator en www.random.org se utilizará. (https://www.random.org/integers/?num=21&min=1&max=80&col=1&base=10&format=html&rnd=new) Se encontró que 65 recién nacidos cumplieron con los criterios de inclusión para el grupo ERAS. Para seleccionar aleatoriamente 21 de estos 65 recién nacidos Random Integer Generator en www.random.org se utilizará (https://www.random.org/integers/?num=21&min=1&max=65&col=1&base=10&format=html&rnd=new). No se utilizará estratificación en la aleatorización.

Principales resultados y medidas: Los principales resultados de este estudio son LoS, tiempo hasta la alimentación completa (120 ml/kg/día), tiempo hasta la primera alimentación oral, tiempo hasta la primera deposición, aumento de peso corporal, intolerancia alimentaria (distensión abdominal y vómitos) . El resultado secundario es el sistema de clasificación de gravedad de acordeón de la puntuación de complicaciones quirúrgicas20.

Sistema de clasificación de gravedad de acordeón de puntuación de complicaciones quirúrgicas: fue desarrollado por Strasberg en 2009. En esta puntuación, la frecuencia de las complicaciones se evalúa bajo los subtítulos de complicaciones leves, complicaciones moderadas, complicaciones graves que requieren intervención con o sin anestesia, falla del sistema de órganos o muerte.

Estadísticas: El tamaño mínimo de muestra en cada grupo se consideró 21 y un total de 42 utilizando una fórmula de potencia con a = 0,05, potencia del 95% y tamaño del efecto 0,50 1,06. Para calcular el tamaño de la muestra se utilizó el programa G*Power 3.1.9.2. Para determinar las diferencias entre los grupos en cuanto a los resultados principales se utilizarán las pruebas de la U de Mann-Whitney o Chi-cuadrado ya que son grupos independientes.