ERAS protokoll újszülötteknél: CARES tanulmány

Évente hozzávetőleg 1,7 millió gyermek – többségük alacsony és közepes jövedelmű országokban – fosztja meg a biztonságos és bizonyítékokon alapuló sebészeti és altatási gyakorlatot a világon, ami élethosszig tartó rokkantságot vagy halálozást eredményez. A műtéten átesett gyermekek, különösen az újszülöttek ellátása a felnőttekétől eltérő élettani és szociológiai nehézségekkel jár. Az újszülöttek különösen összetett betegpopulációt alkotnak vérmennyiségük, hőmérséklet-kiegyensúlyozatlanságuk, éretlen immunrendszerük, növekedésük és felépülésük táplálkozási szükségleteik, valamint kommunikációs képtelenségük miatt. Ezért iránymutatásokat dolgoztak ki a perioperatív ellátás és a felépülés javítására kutatás, oktatás, felügyelet és bizonyítékokon alapuló gyakorlatok újszülötteknél történő végrehajtása révén. Ezen irányelvek egyike az Enhanced Recovery After Surgery® (ERAS) Society perioperatív gondozása az újszülöttkori bélsebészetben. Ebben az útmutatóban ajánlások találhatók a sebészeti gyakorlatokra, az antimikrobiális profilaxisra, a hipotermiára, a perioperatív folyadékkezelésre, a perioperatív fájdalomcsillapításra, az optimális hemoglobinszintre, a perioperatív kommunikációra, a posztoperatív táplálkozási ellátásra, a nyálkahártya-sipoly táplálására és a szülők bevonására vonatkozóan. Ezen ajánlások közül a korai etetés megkezdése (az első 48 órában) az ápolás egyik alapeleme. Azoknál a betegeknél, akiknél nem ellenjavallt, mint például a necrotizáló enterocolitis és volvulus, a korai táplálás hatással van a kórházi tartózkodás hosszára (LoS), a sebfertőzés kockázatára és a C-reaktív fehérjeszint növekedésére. Bár a vizsgálatok alátámasztják ezt az ajánlást, a különböző klinikai állapotok megkövetelhetik az etetés késleltetését, ezért az ajánlásra vonatkozó bizonyítékok gyengenek bizonyultak az útmutatóban. Különböző populációkon végzett vizsgálatokra van szükség ennek az ajánlásnak a megerősítéséhez. Valamint a tápanyagtartalom ugyanolyan fontos, mint az etetés megkezdésének időpontja, mert fertőzésgátló hatásának köszönhetően csökkenti a légúti és gyomor-bélrendszeri fertőzések, valamint a nekrotikus enterocolitis előfordulását. Egyes tanulmányok idegrendszeri fejlődési előnyöket és az anyagcsere-betegségek előfordulásának csökkenését is kimutatták. Ezenkívül megállapították, hogy az anyatej megfelelő növekedést biztosít a műtéten átesett újszülötteknél, és megelőzi a posztoperatív szövődményeket a szívműtéten átesett csecsemőknél. Ezért az ERAS protokollban azt javasolják, hogy az első preferált tápanyag az anyatej legyen. A posztoperatív időszakban az újszülötteknél szövődményként jelentkezik az etetési intolerancia, mivel a műtét miatt a simaizom vagy a bélrendszeri idegrendszer hypoplasiájával proximális szegmens kitágulás léphet fel, ami táplálási intoleranciához vezet. Ennek a szövődménynek a megelőzése érdekében célszerűnek tartják az anyatej használatát, amely jól tolerálható tápanyag, és gátfunkciójának, probiotikumainak és immunglobulinjainak köszönhetően támogatja a bélrendszer adaptációját.

Tervezés: Vak, retrospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat. Beállítás: Egyközpontú. Résztvevők: Az Ege Egyetem Általános Orvostudományi Kar Kórház Újszülöttsebészeti Intenzív Osztályán bélműtéten átesett újszülöttek, akiknek nyilvántartása az elektronikus egészségügyi nyilvántartásból visszamenőleg elérhető. Azokat, akiknek a korai enterális táplálás megkezdése ellenjavallt, nem vonják be a vizsgálatba.

Csoportok:

ERAS csoport: Azok az újszülöttek, akiknek a posztoperatív időszak első 48 órájában anyatejet adtak, az ERAS csoportba tartoznak.

Kontrollcsoport: Azok az újszülöttek, akik nem kapnak anyatejet a posztoperatív időszak első 48 órájában, a kontrollcsoportba tartoznak.

Változók: A vizsgálat függő változói a kórházi tartózkodás időtartama, a teljes táplálásig eltelt idő (120 ml/kg/nap), az első szájon át történő etetésig eltelt idő, az első székletig eltelt idő, a testtömeg-gyarapodás, az etetési intolerancia (hasi puffadás és ismétlődő). hányás-naponta több mint háromszor) és Accordion Severity Grading System of Surgical Compplications Score. A kutatás független változói a műtét típusa, az enterális táplálás ideje és a tápanyag típusa.

Randomizálás: Megállapítást nyert, hogy 80 újszülött felelt meg a kontrollcsoport felvételi kritériumainak. A 80 újszülött közül véletlenszerűen kiválaszthat 21-et a Random Integer Generator segítségével a www.random.org oldalon használva lesz. (https://www.random.org/integers/?num=21&min=1&max=80&col=1&base=10&format=html&rnd=new) Megállapítást nyert, hogy 65 újszülött felelt meg az ERAS csoport felvételi kritériumainak. A 65 újszülött közül véletlenszerűen kiválaszthat 21-et a Random Integer Generator segítségével a www.random.org oldalon használni fogják (https://www.random.org/integers/?num=21&min=1&max=65&col=1&base=10&format=html&rnd=new). A randomizálás során nem alkalmazunk rétegzést.

Főbb eredmények és intézkedések: Ennek a vizsgálatnak a fő eredményei a következők: LoS, a teljes táplálásig eltelt idő (120 ml/kg/nap), az első szájon át történő etetésig eltelt idő, az első székletig eltelt idő, a testtömeg-gyarapodás, az etetési intolerancia (hasi puffadás és hányás) . A másodlagos eredmény az Accordion Severity Grading System of Sebészeti szövődmények Score20.

Harmonika sebészeti szövődmények súlyossági osztályozási rendszere: Strasberg fejlesztette ki 2009-ben. Ebben a pontozásban a szövődmények gyakoriságát enyhe szövődmények, közepesen súlyos szövődmények, súlyos, érzéstelenítéssel vagy anélkül beavatkozást igénylő szövődmények, szervrendszeri elégtelenség vagy halálozás alcímek alatt értékeljük.

Statisztikák: Minden csoportban a minimális mintaszámot 21-nek, összesen 42-nek tekintettük egy a = 0,05-ös, 95%-os teljesítmény és a 0,50-es hatásméret 1,06-os hatványképlet alapján. A minta méretének kiszámításához G*Power 3.1.9.2 programot használtunk. A csoportok közötti különbségek meghatározásához a fő eredmények tekintetében a Mann-Whitney U vagy a Khi-négyzet tesztet használjuk, mivel ezek független csoportok.