Biomarcadores de respuesta al tratamiento con mepolizumab en pacientes con pólipos nasales con o sin asma bronquial (CALIOPI)

Hipótesis Identificación de las características patológicas y clínicas de los respondedores y no respondedores al tratamiento con mepolizumab en pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos nasales con o sin asma bronquial en cuanto al remodelado de las vías respiratorias, células inflamatorias y otros biomarcadores a largo plazo.

Objetivos/puntos finales

Los objetivos principales de este estudio son:

1. Evaluación de la remodelación de las vías respiratorias en varias ubicaciones anatómicas de las vías respiratorias (nariz, bronquios) al inicio del tratamiento antes del inicio del tratamiento y después de 156 semanas de tratamiento con mepolizumab.
2. Identificación de cualquier característica en el microbioma de varias localizaciones (nariz, faringe, bronquios) en respondedores y no respondedores al tratamiento con mepolizumab.

Los objetivos secundarios clave de este estudio son:

1. Combinación de biomarcadores inflamatorios seleccionados de varias ubicaciones anatómicas en las vías respiratorias en muestras de tejido y secreciones para identificar a los respondedores y no respondedores a mepolizumab después de 152 semanas de tratamiento con mepolizumab.

2. Demostrar el efecto del tratamiento con mepolizumab en pacientes con pólipos nasales con o sin asma bronquial a través de la reducción de pacientes que requieren cirugía después de 52 semanas de tratamiento teniendo en cuenta el remodelado de las vías respiratorias, células inflamatorias y biomarcadores de inflamación y características clínicas.

   Otros objetivos/puntos finales Cualquier mejora en los parámetros respiratorios en el control del asma y en la calidad de vida de los pacientes, incluida la calidad del sueño, durante el tratamiento con mepolizumab en pacientes con pólipos nasales con o sin asma bronquial.

   Cualquier posible biomarcador de respuesta considerando los pólipos nasales y el asma bronquial como una enfermedad unificada de las vías respiratorias después de 52 semanas de tratamiento y después de 156 semanas de tratamiento.

   Caracterización del cumplimiento de los pacientes con las dosis de mepolizumab durante 156 semanas.

   Diseño y métodos del estudio Un estudio de fase IV, en el que se recogerán pacientes de clínicas ambulatorias de asma bronquial y de otorrinolaringología de cada sitio que cubre la población de Grecia. Debido a la situación desconocida con respecto a la pandemia de Covid-19, asumimos que este estudio clínico no interfiere con la carga de trabajo en nuestras Clínicas.

   En general, este es un estudio multicéntrico prospectivo que incluye 7 clínicas. El estudio incluirá un período de selección de hasta 2 semanas para evaluar la elegibilidad y obtener el consentimiento informado por escrito y un período de tratamiento con mepolizumab de 156 semanas.

   Método de muestreo, número de sujetos y plazos Población del estudio La población del estudio constará de aproximadamente 57 pacientes con poliposis nasal con o sin asma bronquial que reciben mepolizumab durante tres años a partir de los 18 años (sin hijos). La evaluación clínica de los pacientes con poliposis nasal con o sin asma se realizará de acuerdo con el European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Además, el estándar de atención para nuestros pacientes, además de mepolizumab, puede incluir ICS, antihistamínicos o LTRA.

   Inscripción objetivo Nuestro tamaño de muestra objetivo se calculó sobre la base de que 57 pacientes era el tamaño de muestra mínimo, calculado para el grosor de la membrana basal reticular a partir del análisis de potencia g (como se describe en el párrafo de cálculo del tamaño de muestra). Agregamos un 5% adicional para garantizar la validez de los resultados en caso de posibles retiros de pacientes durante nuestro estudio de perspectiva.

   Participación en el estudio, evaluación y seguimiento:

   Los signos vitales se realizarán en las visitas al sitio en la visita de selección, al inicio y cada 3 meses. Las mediciones incluirán la presión arterial sistólica y diastólica, la frecuencia del pulso y la temperatura corporal.

   La altura en centímetros (cm) y el peso corporal en kilogramos (kg) se medirán en las visitas de selección. El Índice de Masa Corporal (IMC) se calculará como el peso en kg dividido por la altura en metros al cuadrado

   La evaluación de laboratorio (hematología, química sanguínea, análisis de orina) incluye sangre venosa y la orina se recolectará al inicio del estudio. La recolección de orina para sujetos femeninos también evaluará el embarazo. Los niveles de IgE se evaluarán en la visita de selección mediante pruebas de inmunoCAP y se informarán como UI/mL.

   Cuestionarios Se administrará lo siguiente: 1) el Cuestionario de control del asma (ACQ-5) y la Prueba de control del asma (ACT) para evaluar el control actual del asma; 2) el Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ+12) para evaluar la calidad de vida y la morbilidad psicológica. Para evaluar aún más la calidad del sueño, 1) la Escala de Insomnio de Atenas (AIS), 2) la Escala de Somnolencia de Epworth (ESS), 3) el Cuestionario Respiratorio de St. George (SGRQ) y 4) el Índice de Bienestar de la OMS (Cinco) (OMS-5), 5) Escala de gravedad de la fatiga (FSS), 6) puntuación de la escala analógica visual (VAS), 7) puntuación de la prueba de resultado sinonasal (SNOT-22), 8) puntuación de la prueba de identificación de olores de la Universidad de Pensilvania (UPSIT).

   FeNO El óxido nítrico (NO) exhalado se medirá al inicio y cada 6 meses de acuerdo con las pautas de la Sociedad Torácica Estadounidense y según lo especificado por el fabricante. Los niveles de FeNO se informarán como partes por billón. Las mediciones se realizarán antes de realizar la espirometría.

   Niveles de eosinófilos en sangre Las muestras de sangre venosa se extraerán entre las 8 y las 10 a. m., al inicio y cada 3 meses durante el período de 156 semanas con el tratamiento con mepolizumab. El recuento absoluto de eosinófilos en sangre se informará como células/μl.

   Espirometría Se realizarán espirometrías con equipo propio del centro en las visitas (basal y cada 3 meses) como se especifica en la tabla 1. Todas las visitas a la clínica deben ocurrir en la mañana. Durante el período de tratamiento, la espirometría cumplirá con las pautas actuales de ATS/ERS y el espirómetro debe producir una copia impresa de todos los datos generados, que debe almacenarse en las notas del sujeto. El espirómetro se calibrará de acuerdo con las instrucciones del fabricante. La espirometría debe realizarse al mismo tiempo (±1 hora) que la espirometría de la Visita 0. Los sujetos deben tratar de suspender los agonistas beta-2 de acción corta (SABA) durante ≥4 horas y los LABA durante ≥15 horas antes de la visita a la clínica, si es posible (GINA 2019). Las evaluaciones que se registrarán incluirán FEV1, FVC, FEV1/FVC%, PEF y FEF25-75. Se tomarán medidas posteriores al broncodilatador en cada visita, usando 200-400 mcg de albuterol o equivalente.

   Oscilometría de impulso La oscilometría de impulso (IOS) se realizará al inicio, después de 52 semanas de tratamiento y después de 156 semanas de tratamiento.

   Puntuación de Lund Mackay La puntuación de la tomografía computarizada (TC) de Lund-Mackay se evaluará mediante TC sinusal al inicio del estudio, después de 52 y 156 semanas de tratamiento como se especifica en la tabla 1. La TC sinusal preoperatoria y de seguimiento se utiliza en la práctica clínica en pacientes con RSC como estándar de atención en el país del patrocinador (dosis de radiación de aproximadamente 50 mGy). La estadificación por TC de Lund-Mackay será evaluada a ciegas por 2 médicos diferentes.

   Flujo inspiratorio nasal máximo (PNIF) El PNIF se aplicará al inicio y cada 6 meses hasta las 156 semanas de tratamiento. El PNIF se evaluará utilizando un fibroscopio Olympus ENF tipo P4 y un dispositivo ATM IN-CHECK ORAL modelo de Clement Clark International Limited.

   Rinomanometría anterior La rinomanometría anterior se realizará al inicio y cada 6 meses hasta la semana 156 de tratamiento mediante el sistema de rinomanometría PDD-301/sr.

   Terapia con productos biológicos Al finalizar las visitas de selección, el participante puede iniciar el tratamiento con terapia biológica (mepolizumab) dentro de un mes. Durante la terapia los sujetos estarán bajo el cuidado del neumólogo que los haya derivado al grupo de investigación para participar en el estudio. Estos neumólogos se denominarán 'neumólogos asociados'. El tratamiento se proporcionará según las instrucciones del fabricante del producto.

   Los neumólogos y otorrinólogos asociados que brinden tratamiento biológico durante el estudio deberán firmar un acuerdo para realizar el estudio de conformidad con el protocolo, reconocer que él/ella es responsable de la conducta médica y del estudio, y garantizar que el asociado (y sus colegas y empleados) que ayudan en la realización del estudio son informados acerca de sus obligaciones.

   Se implementarán mecanismos para garantizar que el personal asociado reciba la información y el apoyo apropiados por parte del grupo de investigación durante todo el estudio.

   Seguimiento durante la terapia biológica: Al inicio y en cada visita para la administración de la terapia biológica, la recopilación de información (ver tabla 1) será realizada por el neumólogo asociado, y con el apoyo del grupo de investigación si el neumólogo asociado lo solicita, por ejemplo, los investigadores por teléfono. o el contacto cara a cara entrevistará al paciente. Además, el médico registrará el cumplimiento en función de la confirmación oral del paciente. En cada visita se registrará la fecha de forma de administración del fármaco, así como los efectos adversos inmediatos y tardíos.

   Monitoreo de seguridad Los eventos adversos (AA) registrados serán monitoreados y cotejados según se requiera en los informes del estudio.

   Eventos adversos Un evento adverso es la aparición o el empeoramiento de cualquier signo, síntoma o condición médica indeseable que ocurre después de comenzar el ingreso al estudio. Las condiciones médicas/enfermedades presentes antes de comenzar con el fármaco del estudio solo se consideran eventos adversos si empeoran después de comenzar con el fármaco del estudio. Los valores de laboratorio o resultados de pruebas anormales constituyen eventos adversos solo si inducen signos o síntomas clínicos, se consideran clínicamente significativos o requieren terapia. Además, se incluyen los eventos adversos relacionados con el Covid-19. Si un neumólogo asociado o el personal de investigación se percata de un EA asociado con un producto, puede informarlo al fabricante de acuerdo con su práctica estándar local para el informe de EA espontáneo. También se debe enviar una copia del informe al coordinador del estudio. Los eventos adversos graves (SAE) se informarán en las páginas del eCRF y dentro de las 24 horas todos los investigadores tendrán la responsabilidad de informar al Comité Central en Tesalónica. Luego, el Comité Central informará al consejo científico y a la Agencia Médica Griega. Asimismo, el criterio médico y científico será ejercido por el investigador principal de cada centro con el Comité Central, para decidir si el sujeto debe interrumpir o no el tratamiento.

   El Comité Independiente de Monitoreo de Datos/Junta de Monitoreo de Datos y Seguridad (IDMC/DSMB) es el personal de investigación central en Tesalónica (Comité Central). Para un seguimiento exitoso de las evaluaciones de protocolo, IDMC/DSMB programará una llamada telefónica todos los meses a todos los sitios incluidos.

   Konstantinos Porpodis - Investigador Principal (Profesor Asociado, Departamento Pulmonar, Universidad Aristóteles de Tesalónica, Hospital George Papanikolaou, Tesalónica), Kalliopi Domvri - Director Asociado de Investigación Clínica - Subinvestigador, Laboratorio de Histología-Embriología, Facultad de Medicina, Universidad Aristóteles de Tesalónica .

   Informe de embarazo Inicialmente, las pacientes de sexo femenino en la selección tendrán que hacerse una prueba de embarazo. Durante el tratamiento, si una mujer nos informa de un embarazo, se le pedirá que se retire del estudio (para evitar sesgos). Luego, se le preguntará si desea seguir recibiendo el tratamiento fuera de este protocolo y será monitoreada en consulta externa de cada centro.

   Preselección y fallas en la detección A los sujetos se les asignará un número de estudio en el momento de firmar el consentimiento. Los sujetos que firmaron pero no avanzan a la evaluación de las visitas de selección se considerarán reprobados en la preselección. No se capturarán datos en la base de datos para estos sujetos.

   Los sujetos que completen al menos una de las dos visitas de detección, pero que no inicien la terapia biológica, serán designados como fallas en la detección.

   La información que se recopilará para la preselección y las fallas en la selección se detallará al completar la base de datos.

   Visita de retiro Si un participante decide retirarse del estudio durante el seguimiento (por cualquier motivo que no sea la pérdida durante el seguimiento), se le puede pedir que asista a una visita de retiro (si el investigador lo considera necesario y sujeto a consentimiento). Durante la visita, se le pueden hacer preguntas al participante sobre sus condiciones actuales como parte de la recopilación de información clínica, como: asma y síntomas nasales, exacerbaciones y la progresión del tratamiento que está recibiendo.

   Recolección y procesamiento de muestras de sangre Las muestras de sangre se recolectarán en la visita inicial, a los 6 meses y después de completar el tratamiento.

   Esputo inducido El esputo inducido se realizará al inicio antes del inicio del tratamiento y después de 52 y 156 semanas de tratamiento de acuerdo con el informe del Grupo de trabajo de ERS, donde se sugiere una recomendación detallada basada en el consenso de expertos para el procesamiento de esputo inducido. Después de recolectar el esputo inducido, el sobrenadante de la muestra se almacenará a -20 ° C en tubos eppendorf hasta que se realice el análisis.

   Broncoscopia, biopsias bronquiales/nasales y recolección y procesamiento de muestras de lavado Endoscopia con biopsias bronquiales, la muestra de lavado bronquial se realizará con el consentimiento por escrito del paciente. En concreto, se incluirá un consentimiento informado por separado a firmar por cada paciente. La broncoscopia se realizará en tres momentos (línea de base antes del inicio del tratamiento, después de 52 semanas de tratamiento y después de 156 semanas de tratamiento). La broncoscopia flexible y las técnicas de diagnóstico se realizaron bajo anestesia supervisada según lo recomendado por la American Thoracic Society y la British Thoracic Society.

   Las biopsias nasales se realizarán en la visita inicial, después de 52 y 156 semanas de tratamiento con el consentimiento por escrito del paciente. El procedimiento quirúrgico endoscópico se realizará con tijeras nasales cortando el tejido y luego extrayendo la muestra. El método se realizará como una cirugía sinusal endoscópica funcional (FESS), una técnica mínimamente invasiva bajo visualización directa. El procedimiento endoscópico requiere anestesia local. Las características específicas que se identificarán y evaluarán durante el examen son el cornete medio y el meato medio (complejo osteomeatal), obstrucción anatómica, mucopus y pólipos nasales.

   Después de los procedimientos endoscópicos, las muestras de tejido se fijarán en inflación o inmersión utilizando formaldehído o glutaraldehído y se incluirán en parafina. Las vías respiratorias se muestrearán u obtendrán sistemáticamente durante la disección diagnóstica a discreción del patólogo. La remodelación de las vías respiratorias se evaluará no solo por microscopía óptica sino también por microscopía electrónica.

   Finalmente, las muestras de lavado bronquial serán transportadas inmediatamente al laboratorio, para ser almacenadas a -80 grados. El examen de los líquidos de lavado bronquial se realizará en una etapa posterior para determinar varios biomarcadores mediante RT-PCR, ELISA y citometría de flujo, como se describe en el siguiente párrafo.

   Para la evaluación de biomarcadores de inflamación en tejido, sangre y otros fluidos biológicos, se realizará Análisis de Citometría de Flujo (FACS) con perlas o método ELIZA. El inmunofenotipo será analizado por FACS. La expresión de biomarcadores se evaluará mediante RT-PCR. El biomarcador se evaluará antes del inicio, después de 1 año y después de 156 semanas de tratamiento con mepolizumab.

   Análisis de microbioma Se tomarán muestras de microbioma al inicio y después de 52 semanas de tratamiento. La cuantificación de bacterias totales, taxones específicos y la capacidad de producción de butirato se llevará a cabo mediante qPCR utilizando un sistema termociclador BioRad iCycler iQ (BioRad, Hercules, CA).

   Pruebas de alergia (si corresponde) El estado atópico de los pacientes se evaluará (si no está disponible) en la visita de selección mediante la prueba cutánea (SPT) a un panel estándar de aeroalérgenos para detectar anticuerpos IgE totales contra varios alérgenos inhalantes comunes.

   Cálculo del tamaño de la muestra Análisis de potencia G El tamaño de la muestra se calcula utilizando el software G*Power (Die Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Alemania). La diferencia en el grosor de la membrana basal reticular antes y después del tratamiento con mepolizumab para la investigación de la remodelación de las vías respiratorias en pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos nasales con o sin asma bronquial es uno de nuestros criterios de valoración principales. En el estudio de Diver et al, se ha informado que el grosor de la membrana basal reticular antes y después del tratamiento con tezepelumab fue de 3,86 ± 1,54 frente a 3,35 ± 1,34 respectivamente. Utilizando estos datos y una prueba bilateral, con una potencia de 0,95 y un nivel de significación estadística de 0,05, calculamos un tamaño del efecto de 0,49, lo que indica un tamaño de muestra total de 57 participantes.

   Sarah Diver, Latifa Khalfaoui, Claire Emson, Sally E Wenzel, Andrew Menzies-Gow, Michael E Wechsler, James Johnston, Nestor Molfino, Jane R Parnes, Ayman Megally, Gene Colice, Christopher E Brightling, investigadores del estudio CASCADE. Efecto de tezepelumab sobre las células inflamatorias de las vías respiratorias, la remodelación y la hiperreactividad en pacientes con asma no controlada de moderada a grave (CASCADE): un ensayo de fase 2 doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo. Lanceta Respir Med. 2021 noviembre; 9 (11): 1299-1312.

   Análisis estadístico del plan El análisis estadístico se realizará con el programa SPSS (versión 21.0 del software estadístico IBM SPSS, Armonk, NY, EE. UU.). Las variables categóricas se expresarán como números (n) y porcentajes (%), las variables continuas como media ± DE si se distribuyen normalmente, o mediana y rangos intercuartílicos en caso contrario. Cuando sea necesario se transformarán las variables que no tengan una distribución normal. P < 0,05 fue aceptado como estadísticamente significativo. Se realizará la prueba de Shapiro-Wilk para separar las variables paramétricas de las no paramétricas. Para detectar diferencias en las variables medidas antes y después del tratamiento con mepolizumab en pacientes con SRC con pólipos nasales con o sin asma en ambos parámetros histopatológicos, sanguíneos o clínicos, se utilizará la prueba T para muestras pareadas para paramétricas o la prueba de rangos con signos de Wilcoxon para variables no paramétricas. .

   No existe un brazo de comparación ya que cada paciente se controla a sí mismo. Hay características basales (biomarcadores clínicos y de laboratorio) que se van a medir al inicio, cada 6 meses, a las 52 y 156 semanas de finalizado el tratamiento. El punto final primario son los cambios en la remodelación de las vías respiratorias tanto en la nariz como en los bronquios.

   Los puntos finales del estudio también incluyen el análisis de todos esos biomarcadores como la identificación de las características de los no respondedores y superrespondedores. Además, los criterios de valoración secundarios incluyen la evaluación de los biomarcadores mencionados en los métodos como evaluaciones. El análisis estadístico se realizará inicialmente con el número de pacientes que han completado el período de tratamiento de 52 semanas y el de 156 semanas. En segundo lugar, se analizarán por separado los pacientes que no hayan completado el tratamiento y finalmente se compararán estos dos grupos entre sí.

   La remodelación de las vías respiratorias y la respuesta general al tratamiento y en uno y tres años (desde el inicio hasta 1 año después del inicio del tratamiento) para cada resultado se medirán con pruebas pareadas de muestras dependientes (pruebas pareadas paramétricas y no paramétricas) en cada paciente. Luego, la respuesta al tratamiento se definirá como el cambio (cambio absoluto y porcentual) del resultado en uno y tres años. Evaluaremos los predictores que influyen en la respuesta al tratamiento (cambio), como los biomarcadores, mediante el uso de modelos de regresión múltiple para cada resultado clinicopatológico. Para los resultados con más de 2 observaciones por sujeto durante el período de estudio, utilizaremos modelos mixtos utilizando las mediciones repetidas del resultado. Todas las pruebas serán bilaterales con un nivel de significancia estadística del 5%.

   Base de datos

   Método de recopilación de datos:

   Una plataforma de recopilación de datos electrónicos será el método utilizado al inicio cada 3 meses hasta el seguimiento de 1 año para esta base de datos. Durante las visitas de tratamiento, el neumólogo/otorrinolaringólogo asociado completará formularios/cuestionarios en papel. Cada sitio ingresará datos específicos en una base de datos electrónica. Cada paciente está identificado de forma única por un número de Sujeto que está compuesto por el número de sitio asignado por el sitio de monitoreo responsable y un número secuencial asignado por el investigador. Al firmar el formulario de consentimiento informado, el investigador le asigna al paciente el siguiente número secuencial. El sitio debe comunicarse con el personal de investigación central y proporcionar la información de identificación solicitada para el paciente registrado en la base de datos electrónica. Los formularios de visita de tratamiento también se enviarán al personal de investigación central. El personal autorizado del estudio será responsable de la recopilación y edición de datos y también de la protección de los datos que se recopilan en su propio sitio y la base de datos se respalda diariamente. La revisión/control de calidad será responsabilidad conjunta de todas las personas involucradas y del personal de investigación central [custodio de los datos].