Biomarcadores de resposta ao tratamento com mepolizumabe em pacientes com pólipos nasais com ou sem asma brônquica (CALIOPI)

Hipótese Identificação de características patológicas e clínicas de respondedores e não respondedores ao tratamento com mepolizumabe em pacientes com rinossinusite crônica com pólipos nasais com ou sem asma brônquica em relação ao remodelamento das vias aéreas, células inflamatórias e outros biomarcadores em longo prazo.

Objetivos/pontos finais

Os objetivos primordiais deste estudo são:

1. Avaliação da remodelação das vias aéreas em vários locais anatômicos das vias aéreas (nariz, brônquios) na linha de base, antes do início do tratamento e após 156 semanas de tratamento com mepolizumabe.
2. Identificação de quaisquer características no microbioma de vários locais (nariz, faringe, brônquios) em respondedores e não respondedores ao tratamento com mepolizumabe.

Os principais objetivos secundários deste estudo são:

1. Combinação de biomarcadores inflamatórios selecionados de vários locais anatômicos nas vias aéreas em amostras de tecido e secreção para identificar não respondedores e respondedores ao mepolizumabe após 152 semanas de tratamento com mepolizumabe.

2. Demonstrar o efeito do tratamento com mepolizumabe em pacientes com pólipos nasais com ou sem asma brônquica através da redução de pacientes que necessitam de cirurgia após 52 semanas de tratamento levando em consideração o remodelamento das vias aéreas, células inflamatórias e biomarcadores de inflamação e características clínicas.

   Outros objetivos/pontos finais Qualquer melhoria nos parâmetros respiratórios no controlo da asma e na qualidade de vida dos doentes, incluindo a qualidade do sono durante o tratamento com mepolizumab em doentes com pólipos nasais com ou sem asma brônquica.

   Quaisquer possíveis biomarcadores de resposta considerando pólipos nasais e asma brônquica como uma doença unificada das vias aéreas após 52 semanas de tratamento e após 156 semanas de tratamento.

   Caracterização da adesão dos pacientes às doses de mepolizumabe por 156 semanas.

   Desenho do estudo e métodos Um estudo de fase IV, onde os pacientes serão coletados em ambulatórios de asma brônquica e de ouvido, nariz e garganta de cada local que cobre a população da Grécia. Devido à situação desconhecida relativa à pandemia de Covid-19, assumimos que este estudo clínico não interfere com a carga de trabalho nas nossas Clínicas.

   No geral, este é um estudo prospectivo multicêntrico incluindo 7clínicas. O estudo incluirá um período de triagem de até 2 semanas para avaliar a elegibilidade e obter consentimento informado por escrito e um período de tratamento com mepolizumabe de 156 semanas.

   Método de amostragem, número de indivíduos e cronogramas População do estudo A população do estudo consistirá em aproximadamente 57 pacientes com polipose nasal com ou sem asma brônquica recebendo mepolizumabe por três anos com 18 anos ou mais (sem filhos). A avaliação clínica de pacientes com polipose nasal com ou sem asma será feita de acordo com o European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. Além disso, o padrão de atendimento para nossos pacientes, além do mepolizumabe, pode incluir CI, anti-histamínicos ou LTRAs.

   Inscrição alvo Nosso tamanho amostral alvo foi calculado com base em que 57 pacientes era o tamanho mínimo da amostra, calculado para a espessura da membrana basal reticular a partir da análise de potência g (conforme descrito no parágrafo de cálculo do tamanho da amostra). Adicionamos 5% adicionais para garantir a validade dos resultados em caso de possíveis desistências do paciente durante nosso estudo de perspectiva.

   Participação no estudo, avaliação e acompanhamento:

   Os sinais vitais serão realizados nas visitas locais na visita de triagem, na linha de base e a cada 3 meses. As medições incluirão pressão arterial sistólica e diastólica, pulsação e temperatura corporal.

   A altura em centímetros (cm) e o peso corporal em quilogramas (kg) serão medidos nas visitas de triagem. O Índice de Massa Corporal (IMC) será calculado como o peso em kg dividido pela altura em metros ao quadrado

   A avaliação laboratorial (hematologia, química do sangue, urinálise) inclui sangue venoso e a urina será coletada na linha de base. A coleta de urina para mulheres também avaliará a gravidez. Os níveis de IgE serão avaliados na visita de triagem usando testes imunoCAP e serão relatados como UI/mL.

   Questionários Serão administrados: 1) o Questionário de Controle da Asma (ACQ-5) e o Teste de Controle da Asma (ACT) para avaliar o controle atual da asma; 2) o Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ+12) para avaliar qualidade de vida e morbidade psicológica. Para avaliar ainda mais a qualidade do sono 1) Escala de insônia de Atenas (AIS), 2) Escala de sonolência de Epworth (ESS), 3) Questionário respiratório de St. George (SGRQ) e 4) Índice de bem-estar da OMS (cinco) (OMS-5), 5) Escala de Gravidade da Fadiga (FSS), 6) Pontuação da Escala Visual Analógica (VAS), 7) Pontuação do Teste de Resultado SinoNasal (SNOT-22), 8) Pontuação do Teste de Identificação do Olfato da Universidade da Pensilvânia (UPSIT).

   FeNO O óxido nítrico exalado (NO) será medido na linha de base e a cada 6 meses de acordo com as Diretrizes da American Thoracic Society e conforme especificado pelo fabricante. Os níveis de FeNO serão relatados como partes por bilhão. As medições serão feitas antes da realização da espirometria.

   Níveis de eosinófilos no sangue Amostras de sangue venoso serão coletadas entre 8 e 10 da manhã, no início do estudo e a cada 3 meses durante o período de 156 semanas com tratamento com mepolizumabe. A contagem absoluta de eosinófilos no sangue será relatada como células/μl.

   Espirometria A espirometria será realizada com equipamento próprio do serviço nas consultas (basal e a cada 3 meses) conforme especificado na tabela 1. Todas as visitas clínicas devem ocorrer pela manhã. Durante o período de tratamento, a espirometria atenderá às diretrizes atuais da ATS/ERS e o espirômetro deve produzir uma impressão de todos os dados gerados, que devem ser armazenados nas anotações do paciente. O espirômetro será calibrado de acordo com as instruções do fabricante. A espirometria deve ser realizada ao mesmo tempo (±1 hora) da espirometria da Visita 0. Os indivíduos devem tentar suspender os beta-2-agonistas de ação curta (SABAs) por ≥4 horas e os LABAs por ≥15 horas antes da consulta clínica, se possível (GINA 2019). As avaliações a serem registradas incluirão FEV1, FVC, FEV1/FVC%, PEF e FEF25-75. Medições pós-broncodilatador serão feitas a cada visita, usando 200-400mcg de salbutamol ou equivalente.

   Oscilometria de Impulso A Oscilometria de Impulso (IOS) será realizada no início, após 52 semanas de tratamento e após 156 semanas de tratamento.

   Escore de Lund Mackay O escore de tomografia computadorizada (TC) de Lund-Mackay será avaliado pela TC do seio no início, após 52 e 156 semanas de tratamento, conforme especificado na tabela 1. O pré-operatório e o acompanhamento da TC do seio são usados ​​na prática clínica em pacientes com RSC como padrão de cuidados no país do patrocinador (dose de radiação de cerca de 50mGy). O estadiamento Lund-Mackay CT será avaliado cegamente por 2 médicos diferentes.

   Pico de fluxo inspiratório nasal (PNIF) O PNIF será aplicado no início e a cada 6 meses até 156 semanas de tratamento. O PNIF será avaliado usando o fibroscópio Olympus ENF tipo P4 e um dispositivo Clement Clark International Limited modelo IN-CHECK ORAL ATM.

   Rinomanometria anterior A rinomanometria anterior será realizada no início e a cada 6 meses até 156 semanas de tratamento pelo sistema de rinomanometria PDD-301/sr.

   Terapia com biológicos Após a conclusão das visitas de triagem, o participante pode iniciar o tratamento com terapia biológica (mepolizumab) dentro de um mês. Durante a terapia os sujeitos estarão sob os cuidados do pneumologista que os encaminhou ao grupo de pesquisa para participar do estudo. Esses pneumologistas serão denominados como 'pneumologistas associados'. O tratamento será fornecido de acordo com as instruções do fabricante do produto.

   Os pneumologistas e otorrinologistas associados que fornecerem tratamento biológico durante o estudo deverão assinar um acordo para conduzir o estudo de acordo com o protocolo, reconhecer que ele/ela é responsável pela conduta médica e pela condução do estudo e garantir que o associado (e seus colegas e funcionários) que auxiliam na condução do estudo são informados sobre suas obrigações.

   Mecanismos serão implantados para garantir que a equipe associada receba as informações apropriadas e suporte do grupo de pesquisa durante o estudo.

   Acompanhamento durante a terapia biológica: No início e em todas as visitas para administração da terapia biológica, a coleta de informações (consulte a tabela 1) será realizada pelo pneumologista associado e com o apoio do grupo de pesquisa, se solicitado pelo pneumologista associado, por exemplo, pesquisadores por telefone ou contato face a face entrevistará o paciente. Além disso, a adesão será registrada pelo médico com base na confirmação oral do paciente. A data e a forma de administração do medicamento serão registradas em cada visita, bem como os efeitos adversos imediatos e tardios.

   Monitoramento de segurança Os eventos adversos (AEs) registrados serão monitorados e agrupados conforme exigido nos relatórios do estudo.

   Eventos adversos Um evento adverso é o aparecimento ou agravamento de qualquer sinal, sintoma ou condição médica indesejável que ocorre após o início da entrada no estudo. Condições médicas/doenças presentes antes de iniciar o medicamento do estudo são consideradas eventos adversos apenas se piorarem após o início do medicamento do estudo. Valores anormais de laboratório ou resultados de testes constituem eventos adversos apenas se induzirem sinais ou sintomas clínicos, forem considerados clinicamente significativos ou exigirem terapia. Além disso, estão incluídos os eventos adversos relacionados ao Covid-19. Se um pneumologista parceiro ou equipe de pesquisa tomar conhecimento de um EA associado a um produto, ele poderá ser relatado ao fabricante de acordo com a prática padrão local para notificação espontânea de EAs. Uma cópia do relatório também deve ser enviada ao coordenador do estudo. Eventos adversos graves (SAE) serão relatados nas páginas do eCRF e dentro de 24 horas todos os investigadores terão a responsabilidade de informar o Comitê Central em Thessaloniki. Em seguida, o Comitê Central informará o conselho científico e a Agência Médica Grega. Além disso, o julgamento médico e científico será exercido pelo investigador principal de cada centro com o Comitê Central, ao decidir se o sujeito deve interromper o tratamento ou não.

   Comitê Independente de Monitoramento de Dados/Conselho de Monitoramento de Dados e Segurança (IDMC/DSMB) é o pessoal de pesquisa central em Thessaloniki (Comitê Central). Para um monitoramento bem-sucedido das avaliações de protocolo, o IDMC/DSMB agendará uma ligação telefônica todos os meses para todos os locais incluídos.

   Konstantinos Porpodis - Investigador Principal (Professor Associado, Departamento Pulmonar, Universidade Aristóteles de Thessaloniki, Hospital George Papanikolaou, Thessaloniki), Kalliopi Domvri - Investigador Associado-Gerente de Estudos-Subinvestigador, Laboratório de Histologia-Embriologia, Faculdade de Medicina, Universidade Aristóteles de Thessaloniki .

   Relatório de gravidez Inicialmente, as pacientes do sexo feminino na triagem terão que fazer um teste de gravidez. Durante o tratamento, se uma participante do sexo feminino relatar uma gravidez para nós, ela será solicitada a se retirar do estudo (para evitar viés). ambulatório de cada centro.

   Pré-triagem e Falhas na triagem Será atribuído um número de estudo aos participantes no momento da assinatura do consentimento. Os indivíduos que assinaram, mas não progrediram para a avaliação das visitas de triagem, serão considerados uma falha pré-triagem. Nenhum dado será capturado no banco de dados para esses assuntos.

   Os indivíduos que concluírem pelo menos uma das duas visitas de triagem, mas não iniciarem a terapia biológica, serão designados como falhas de triagem.

   As informações a serem coletadas para pré-triagem e triagem de falhas serão detalhadas no preenchimento do banco de dados.

   Visita de retirada Se um participante decidir retirar-se do estudo durante o acompanhamento (por qualquer motivo que não seja a perda do acompanhamento), ele pode ser solicitado a comparecer a uma visita de retirada (se considerado necessário pelo investigador e sujeito ao consentimento). Durante a visita, o participante pode ser questionado sobre suas condições atuais como parte da coleta de informações clínicas, como: asma e sintomas nasais, exacerbações e evolução do tratamento recebido.

   Coleta e processamento de amostras de sangue As amostras de sangue serão coletadas na consulta inicial, aos 6 meses e após o término do tratamento.

   Escarro induzido O escarro induzido será realizado na linha de base antes do início do tratamento e após 52 e 156 semanas de tratamento, de acordo com o relatório da Força-Tarefa da ERS, onde é sugerida uma recomendação detalhada baseada em consenso de especialistas para processamento de escarro induzido. Após a coleta do escarro induzido, o sobrenadante da amostra será armazenado a -20° C em tubos eppendorf até a realização da análise.

   Broncoscopia, biópsias brônquicas/nasais e coleta e processamento de amostras de lavagem Endoscopia com biópsias brônquicas, amostras de lavagem brônquica serão realizadas mediante consentimento por escrito do paciente. Especificamente, um consentimento informado separado será incluído para ser assinado por cada paciente. A broncoscopia será realizada em três momentos (basal antes do início do tratamento, após 52 semanas de tratamento e após 156 semanas de tratamento). A broncoscopia flexível e as técnicas diagnósticas foram realizadas sob cuidados anestésicos monitorados, conforme recomendado pela American Thoracic Society e pela British Thoracic Society.

   Biópsias nasais serão realizadas na consulta inicial, após 52 e 156 semanas de tratamento mediante consentimento por escrito do paciente. O procedimento cirúrgico endoscópico será realizado com tesoura nasal cortando o tecido e depois retirando a amostra. O método será realizado como uma cirurgia endoscópica funcional dos seios (FESS), uma técnica minimamente invasiva sob visualização direta. O procedimento endoscópico requer anestesia local. As características específicas que serão identificadas e avaliadas durante o exame são a concha média e o meato médio (complexo osteomeatal), obstrução anatômica, muco e pólipos nasais.

   Após os procedimentos endoscópicos, as amostras de tecido serão fixadas em insuflação ou imersão com formaldeído ou glutaraldeído e embebidas em parafina. As vias aéreas serão sistematicamente amostradas ou obtidas durante a dissecção diagnóstica, a critério do patologista. A remodelação das vias aéreas será avaliada não apenas por microscopia óptica, mas também por microscopia eletrônica.

   Por fim, as amostras do lavado brônquico serão imediatamente transportadas para o laboratório, para serem armazenadas a -80 graus. O exame dos fluidos de lavagem brônquica será realizado posteriormente para determinar vários biomarcadores por RT-PCR, ELISA e citometria de fluxo, conforme descrito no próximo parágrafo.

   Para a avaliação de biomarcadores de inflamação em tecidos, sangue e outros fluidos biológicos, será realizada a Análise de Citometria de Fluxo (FACS) com esferas ou o método ELIZA. O imunofenótipo será analisado por FACS. A expressão dos biomarcadores será avaliada por RT-PCR. O biomarcador será avaliado antes do início, após 1 ano e após 156 semanas de tratamento com mepolizumabe.

   Análise do microbioma Amostras do microbioma serão coletadas no início e após 52 semanas de tratamento. A quantificação de bactérias totais, táxons específicos e capacidade de produção de butirato será realizada por qPCR usando um sistema de termociclador BioRad iCycler iQ (BioRad, Hercules, CA).

   Teste de alergia (se aplicável) O estado atópico dos pacientes será avaliado (se não disponível) na visita de triagem pelo teste cutâneo em picada (SPT) para um painel padrão de aeroalérgenos para detecção de anticorpos IgE totais contra vários alérgenos inalantes comuns.

   Cálculo do tamanho da amostra Análise do poder G O tamanho da amostra é calculado usando o software G*Power (Die Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Alemanha). A diferença na espessura da membrana basal reticular antes e depois do tratamento com mepolizumabe para a investigação da remodelação das vias aéreas em pacientes com rinossinusite crônica com pólipos nasais com ou sem asma brônquica é um dos nossos desfechos primários. No estudo de Diver et al, foi relatado que a espessura da membrana basal reticular antes e após o tratamento com tezepelumabe foi de 3,86 ± 1,54 vs 3,35 ± 1,34, respectivamente. Usando esses dados e um teste bilateral, com poder de 0,95 e nível de significância estatística de 0,05, calculamos um tamanho de efeito de 0,49, que indicou um tamanho amostral total de 57 participantes.

   Sarah Diver, Latifa Khalfaoui, Claire Emson, Sally E Wenzel, Andrew Menzies-Gow, Michael E Wechsler, James Johnston, Nestor Molfino, Jane R Parnes, Ayman Megally, Gene Colice, Christopher E Brightling, investigadores do estudo CASCADE. Efeito do tezepelumabe nas células inflamatórias das vias aéreas, remodelação e hiperresponsividade em pacientes com asma não controlada moderada a grave (CASCADE): um estudo de fase 2 duplo-cego, randomizado, controlado por placebo. Lancet Respiro Med. 2021 nov;9(11):1299-1312.

   Análise do Plano Estatístico A análise estatística será realizada usando o SPSS (software estatístico IBM SPSS versão 21.0, Armonk, NY, EUA). Variáveis ​​categóricas serão expressas como números (n) e porcentagens (%), variáveis ​​contínuas como média ± DP se normalmente distribuídas, ou mediana e intervalos interquartis caso contrário. Quando necessário, variáveis ​​sem distribuição normal serão transformadas. P < 0,05 foi aceito como estatisticamente significativo. O teste de Shapiro-Wilk será realizado para separar as variáveis ​​paramétricas das não paramétricas. O Teste T de Amostras Pareadas para paramétricos ou teste de Wilcoxon Signed Ranks para variáveis ​​não paramétricas será usado para detectar diferenças nas variáveis ​​medidas antes e depois do tratamento com Mepolizumabe em pacientes com SRC com pólipos nasais com ou sem asma em ambos os parâmetros histopatológicos, sanguíneos ou clínicos .

   Não há braço comparador, pois cada paciente é controlado por si mesmo. Existem características basais (biomarcadores clínicos e laboratoriais) que serão mensuradas no basal, a cada 6 meses, após 52 e 156 semanas do término do tratamento. O ponto final primário são as mudanças na remodelação das vias aéreas, tanto no nariz quanto nos brônquios.

   Os endpoints do estudo também incluem a análise de todos esses biomarcadores como a identificação das características de não respondedores e superrespondentes. Além disso, os endpoints secundários incluem a avaliação dos biomarcadores mencionados nos métodos como avaliações. A análise estatística será realizada inicialmente com o número de pacientes que completaram o período de 52 semanas de tratamento e o de 156 semanas. Em segundo lugar, os pacientes que não completaram o tratamento serão analisados ​​separadamente e, finalmente, esses dois grupos serão comparados entre si.

   A remodelação das vias aéreas e a resposta geral ao tratamento e em um e três anos (desde o início até 1 ano após o início do tratamento) para cada resultado serão medidos com teste pareado de amostras dependentes (testes pareados paramétricos e não paramétricos) em cada paciente. Então, a resposta ao tratamento será definida como a mudança (alteração absoluta e %) do resultado em um e três anos. Avaliaremos preditores que influenciam a resposta ao tratamento (mudança), como biomarcadores, usando modelos de regressão múltipla para cada desfecho clínico-patológico. Para resultados com mais de 2 observações por sujeito durante o período do estudo, usaremos modelos mistos usando as medidas repetidas do resultado. Todos os testes serão bilaterais com nível de significância estatística de 5%.

   Base de dados

   Método de coleta de dados:

   Uma plataforma eletrônica de coleta de dados será o método usado na linha de base a cada 3 meses até 1 ano de acompanhamento para este banco de dados. Durante as visitas de tratamento, formulários/questionários em papel serão preenchidos pelo pneumologista/otorrinolaringologista associado. Cada site inserirá dados específicos em um banco de dados eletrônico. Cada paciente é identificado exclusivamente por um número de sujeito que é composto pelo número do local atribuído pelo local de monitoramento responsável e um número sequencial atribuído pelo investigador. Ao assinar o termo de consentimento livre e esclarecido, o investigador recebe o próximo número sequencial. O centro deve entrar em contato com o pessoal da pesquisa central e fornecer as informações de identificação solicitadas para o paciente conforme registrado no banco de dados eletrônico. Os formulários de visita de tratamento também serão enviados ao pessoal de pesquisa central. O pessoal autorizado do estudo será responsável pela coleta de dados, edição e também pela proteção dos dados coletados em seu próprio local e o backup do banco de dados é feito diariamente. A revisão/controle de qualidade será de responsabilidade conjunta de todos os indivíduos envolvidos e do pessoal de pesquisa central [guardião dos dados].