Biomarcatori di risposta al trattamento con mepolizumab in pazienti con polipi nasali con o senza asma bronchiale (CALIOPI)

Ipotesi Identificazione delle caratteristiche patologiche e cliniche dei responder e dei non-responder al trattamento con mepolizumab in pazienti con rinosinusite cronica con polipi nasali con o senza asma bronchiale per quanto riguarda il rimodellamento delle vie aeree, le cellule infiammatorie e altri biomarcatori a lungo termine.

Obiettivi/Endpoint

Gli obiettivi primari di questo studio sono:

1. Valutazione del rimodellamento delle vie aeree in varie sedi anatomiche delle vie aeree (naso, bronchi) al basale, prima dell'inizio del trattamento e dopo 156 settimane di trattamento con mepolizumab.
2. Identificazione di eventuali caratteristiche nel microbioma di varie sedi (naso, faringe, bronchi) in responder e non responder al trattamento con mepolizumab.

Gli obiettivi secondari chiave di questo studio sono:

1. Combinazione di biomarcatori infiammatori selezionati di varie sedi anatomiche nelle vie aeree in campioni di tessuto e secrezione per identificare i non-responder e i responder a mepolizumab dopo 152 settimane di trattamento con mepolizumab.

2. Dimostrare l'effetto del trattamento con mepolizumab in pazienti con polipi nasali con o senza asma bronchiale attraverso la riduzione dei pazienti che richiedono un intervento chirurgico dopo 52 settimane di trattamento prendendo in considerazione il rimodellamento delle vie aeree, le cellule infiammatorie e i biomarcatori dell'infiammazione e le caratteristiche cliniche.

   Altri obiettivi/endpoint Qualsiasi miglioramento dei parametri respiratori nel controllo dell'asma e nella qualità della vita dei pazienti, compresa la qualità del sonno durante il trattamento con mepolizumab in pazienti con polipi nasali con o senza asma bronchiale.

   Eventuali possibili biomarcatori di risposta considerando i polipi nasali e l'asma bronchiale come una malattia unificata delle vie aeree dopo 52 settimane di trattamento e dopo 156 settimane di trattamento.

   Caratterizzazione della compliance dei pazienti alle dosi di mepolizumab per 156 settimane.

   Disegno e metodi dello studio Uno studio di fase IV, in cui i pazienti saranno raccolti da cliniche ambulatoriali di asma bronchiale e di orecchio naso gola da ogni sito che copre la popolazione della Grecia. A causa della situazione sconosciuta relativa alla pandemia di Covid-19, presumiamo che questo studio clinico non interferisca con il carico di lavoro nelle nostre cliniche.

   Nel complesso, si tratta di uno studio multicentrico prospettico che include 7 cliniche. Lo studio includerà un periodo di screening fino a 2 settimane per valutare l'idoneità e ottenere il consenso informato scritto e un periodo di trattamento con mepolizumab di 156 settimane.

   Metodo di campionamento, numero di soggetti e tempistiche Popolazione dello studio La popolazione dello studio sarà composta da circa 57 pazienti con poliposi nasale con o senza asma bronchiale trattati con mepolizumab per tre anni di età pari o superiore a 18 anni (nessun bambino). La valutazione clinica dei pazienti con poliposi nasale con o senza asma sarà effettuata secondo il Position Paper europeo su rinosinusite e polipi nasali. Inoltre, lo standard di cura per i nostri pazienti oltre al mepolizumab può includere ICS, antistaminici o LTRA.

   Arruolamento target La nostra dimensione del campione target è stata calcolata sulla base del fatto che 57 pazienti era la dimensione minima del campione, calcolata per lo spessore della membrana basale reticolare dall'analisi g-power (come descritto nel paragrafo del calcolo della dimensione del campione). Aggiungiamo un ulteriore 5% per garantire la validità dei risultati in caso di potenziali ritiri dei pazienti durante il nostro studio prospettico.

   Partecipazione allo studio, valutazione e follow-up:

   I segni vitali verranno eseguiti durante le visite in loco alla visita di screening, al basale e ogni 3 mesi. Le misurazioni includeranno la pressione arteriosa sistolica e diastolica, la frequenza cardiaca e la temperatura corporea.

   L'altezza in centimetri (cm) e il peso corporeo in chilogrammi (kg) saranno misurati durante le visite di screening. L'indice di massa corporea (BMI) sarà calcolato come il peso in kg diviso per l'altezza in metri quadrati

   La valutazione di laboratorio (ematologia, chimica del sangue, analisi delle urine) include il sangue venoso e l'urina sarà raccolta al basale. La raccolta delle urine per i soggetti di sesso femminile valuterà anche la gravidanza. I livelli di IgE saranno valutati durante la visita di screening utilizzando i test immunoCAP e saranno riportati come IU/mL.

   Questionari Verranno somministrati: 1) il questionario per il controllo dell'asma (ACQ-5) e il test per il controllo dell'asma (ACT) per valutare l'attuale controllo dell'asma; 2) l'Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ+12) per valutare la qualità della vita e la morbilità psicologica. Per valutare ulteriormente la qualità del sonno 1) Athens Insomnia Scale (AIS), 2) Epworth Sleepiness Scale (ESS), 3) St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) e 4) WHO (Five) Well-Being Index (WHO-5), 5) Fatigue Severity Scale (FSS), 6) Visual Analogue Scale (VAS), 7) SinoNasal Outcome Test (SNOT-22), 8) University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT).

   FeNO L'ossido nitrico (NO) esalato sarà misurato al basale e ogni 6 mesi secondo le linee guida dell'American Thoracic Society e come specificato dal produttore. I livelli di FeNO saranno riportati come parti per miliardo. Le misurazioni verranno effettuate prima dell'esecuzione della spirometria.

   Livelli di eosinofili nel sangue I campioni di sangue venoso verranno prelevati tra le 8 e le 10 del mattino, al basale e ogni 3 mesi durante il periodo di 156 settimane con il trattamento con mepolizumab. La conta assoluta degli eosinofili nel sangue verrà riportata come cellule/μl.

   Spirometria Verrà eseguita la spirometria, utilizzando l'attrezzatura propria del centro durante le visite (basale e ogni 3 mesi) come specificato nella tabella 1. Tutte le visite ambulatoriali devono avvenire al mattino. Durante il periodo di trattamento la spirometria soddisferà le attuali linee guida ATS/ERS e lo spirometro dovrà produrre una stampa di tutti i dati generati, che dovranno essere conservati nelle note del soggetto. Lo spirometro sarà calibrato secondo le istruzioni del produttore. La spirometria deve essere eseguita contemporaneamente (±1 ora) alla spirometria della Visita 0. I soggetti dovrebbero cercare di sospendere i beta-2-agonisti a breve durata d'azione (SABA) per ≥4 ore e i LABA per ≥15 ore prima della visita clinica, se possibile (GINA 2019). Le valutazioni da registrare includeranno FEV1, FVC, FEV1/FVC%, PEF e FEF25-75. Le misurazioni post-broncodilatatore verranno effettuate ad ogni visita, utilizzando 200-400 mcg di salbutamolo o equivalente.

   Oscillometria a impulsi L'oscillometria a impulsi (IOS) sarà condotta al basale, dopo 52 settimane di trattamento e dopo 156 settimane di trattamento.

   Punteggio di Lund Mackay Il punteggio della tomografia computerizzata (TC) di Lund-Mackay sarà valutato mediante TC del seno al basale, dopo 52 e 156 settimane di trattamento come specificato nella tabella 1. Il seno TC preoperatorio e di follow-up viene utilizzato nella pratica clinica nei pazienti con CRS come standard di cura nel paese dello sponsor (dose di radiazioni circa 50mGy). La stadiazione TC di Lund-Mackay sarà valutata alla cieca da 2 diversi medici.

   Picco di flusso inspiratorio nasale (PNIF) Il PNIF verrà applicato al basale e ogni 6 mesi fino a 156 settimane di trattamento. Il PNIF verrà valutato utilizzando il fibroscopio Olympus ENF tipo P4 e un dispositivo ATM IN-CHECK ORAL modello Clement Clark International Limited.

   Rinomanometria anteriore La rinomanometria anteriore sarà condotta al basale e ogni 6 mesi fino a 156 settimane di trattamento mediante il sistema di rinomanometria PDD-301/sr.

   Terapia con farmaci biologici Al termine delle visite di screening il partecipante può iniziare il trattamento con terapia biologica (mepolizumab) entro un mese. Durante la terapia i soggetti saranno sotto la cura del pneumologo che li ha indirizzati al gruppo di ricerca per la partecipazione allo studio. Questi pneumologi saranno definiti "pneumologi associati". Il trattamento sarà fornito secondo le istruzioni del produttore del prodotto.

   Gli pneumologi e gli otorinologi associati che forniscono cure biologiche durante lo studio dovranno firmare un accordo per condurre lo studio in conformità con il protocollo, riconoscere di essere responsabili della condotta medica e dello studio e garantire che l'associato (e i loro colleghi e dipendenti) che assistono alla conduzione dello studio siano informati dei loro obblighi.

   Saranno in atto meccanismi per garantire che il personale associato riceva le informazioni e il supporto appropriati dal gruppo di ricerca durante lo studio.

   Follow-up durante la terapia biologica: all'inizio e ad ogni visita per la somministrazione della terapia biologica la raccolta di informazioni (vedere tabella 1) sarà eseguita dal pneumologo associato e con il supporto del gruppo di ricerca se richiesto dal pneumologo associato, ad esempio ricercatori via telefono o il contatto faccia a faccia intervisterà il paziente. Inoltre, la conformità verrà registrata dal medico in base alla conferma orale del paziente. Ad ogni visita verrà registrata la data e la forma di somministrazione del farmaco, così come gli effetti avversi immediati e ritardati.

   Monitoraggio della sicurezza Gli eventi avversi registrati (AE) saranno monitorati e raccolti come richiesto nei rapporti di studio.

   Eventi avversi Un evento avverso è la comparsa o il peggioramento di qualsiasi segno, sintomo o condizione medica indesiderabili che si verificano dopo l'inizio dell'ingresso nello studio. Le condizioni mediche/malattie presenti prima dell'inizio del farmaco in studio sono considerate eventi avversi solo se peggiorano dopo l'inizio del farmaco in studio. Valori di laboratorio o risultati di test anormali costituiscono eventi avversi solo se inducono segni o sintomi clinici, sono considerati clinicamente significativi o richiedono una terapia. Inoltre, sono inclusi gli eventi avversi correlati a Covid-19. Se uno pneumologo partner o uno staff di ricerca viene a conoscenza di un evento avverso associato a un prodotto, può essere segnalato al produttore secondo la pratica standard locale per la segnalazione spontanea di eventi avversi. Una copia della relazione dovrà essere inviata anche al coordinatore dello studio. Gli eventi avversi gravi (SAE) saranno riportati nelle pagine eCRF ed entro 24 ore tutti gli investigatori avranno la responsabilità di informare il Comitato Centrale di Salonicco. Quindi il Comitato centrale informerà il comitato scientifico e l'Agenzia medica greca. Inoltre, il giudizio medico e scientifico sarà esercitato dal ricercatore principale di ogni centro con il Comitato Centrale, nel decidere se il soggetto debba o meno interrompere il trattamento.

   L'Independent Data Monitoring Committee/Data and Safety Monitoring Board (IDMC/DSMB) è il personale di ricerca centrale a Salonicco (Comitato centrale). Per un monitoraggio di successo delle valutazioni del protocollo, IDMC/DSMB pianificherà una telefonata ogni mese a tutti i siti inclusi.

   Konstantinos Porpodis - Ricercatore principale (professore associato, dipartimento di pneumologia, Università Aristotele di Salonicco, ospedale George Papanikolaou, Salonicco), Kalliopi Domvri - ricercatore associato-responsabile dello studio-ricercatore secondario, laboratorio di istologia-embriologia, facoltà di medicina, Università Aristotele di Salonicco .

   Rapporto di gravidanza Inizialmente, le pazienti di sesso femminile allo screening dovranno fare un test di gravidanza. Durante il trattamento, se un soggetto di sesso femminile ci segnala una gravidanza, le verrà chiesto di ritirarsi dallo studio (per evitare pregiudizi) Quindi, le verrà chiesto se desidera continuare a ricevere il trattamento al di fuori di questo protocollo ed essere monitorata a l'ambulatorio di ciascun centro.

   Pre-screening e fallimenti di screening Ai soggetti verrà assegnato un numero di studio al momento della firma del consenso. I soggetti che hanno firmato ma non passano alla valutazione delle visite di screening saranno considerati un fallimento pre-screening. Nessun dato verrà acquisito nel database per questi soggetti.

   I soggetti che completano almeno una delle due visite di screening, ma non iniziano la terapia biologica saranno designati come fallimenti dello screening.

   Le informazioni da raccogliere per i fallimenti di pre-screening e screening saranno dettagliate nel completamento del database.

   Visita di ritiro Se un partecipante decide di ritirarsi dallo studio durante il follow-up (per qualsiasi motivo diverso dalla perdita al follow-up), potrebbe essere invitato a partecipare a una visita di ritiro (se ritenuto necessario dallo sperimentatore e previo consenso). Durante la visita, al partecipante possono essere poste domande sulle sue condizioni attuali come parte della raccolta di informazioni cliniche come: asma e sintomi nasali, esacerbazioni e progressione del trattamento ricevuto.

   Raccolta e trattamento dei campioni di sangue I campioni di sangue saranno raccolti alla visita basale, a 6 mesi e dopo il completamento del trattamento.

   Espettorato indotto L'espettorato indotto verrà eseguito al basale prima dell'inizio del trattamento e dopo 52 e 156 settimane di trattamento secondo il rapporto della task force ERS in cui viene suggerita una raccomandazione dettagliata basata sul consenso degli esperti per l'elaborazione dell'espettorato indotto. Dopo aver raccolto l'espettorato indotto, il supernatante del campione sarà conservato a -20°C in provette eppendorf fino al termine dell'analisi.

   Broncoscopia, biopsie bronchiali/nasali e prelievo e trattamento dei campioni di lavaggio L'endoscopia con biopsie bronchiali, il prelievo dei campioni di lavaggio bronchiale verrà eseguito su consenso scritto del paziente. In particolare, sarà incluso un consenso informato separato da firmare da ciascun paziente. La broncoscopia verrà eseguita in tre punti temporali (basale prima dell'inizio del trattamento, dopo 52 settimane di trattamento e dopo 156 settimane di trattamento). La broncoscopia flessibile e le tecniche diagnostiche sono state eseguite sotto anestesia monitorata come raccomandato dall'American Thoracic Society e dalla British Thoracic Society.

   Le biopsie nasali verranno eseguite alla visita basale, dopo 52 e 156 settimane di trattamento previo consenso scritto del paziente. La procedura chirurgica endoscopica verrà eseguita con forbici nasali tagliando il tessuto e quindi rimuovendo il campione. Il metodo verrà eseguito come chirurgia funzionale endoscopica del seno (FESS), una tecnica minimamente invasiva sotto visualizzazione diretta. La procedura endoscopica richiede anestesia locale. Le caratteristiche specifiche che verranno identificate e valutate durante l'esame sono il turbinato medio e il meato medio (complesso osteomeatale), l'ostruzione anatomica, il muco e i polipi nasali.

   Dopo le procedure endoscopiche, i campioni di tessuto saranno fissati in gonfiaggio o immersione utilizzando formaldeide o glutaraldeide e inclusi in paraffina. Le vie aeree saranno sistematicamente campionate o ottenute durante la dissezione diagnostica a discrezione del patologo. Il rimodellamento delle vie aeree sarà valutato non solo mediante microscopia ottica ma anche mediante microscopia elettronica.

   Infine, i campioni di lavaggio bronchiale saranno immediatamente trasportati in laboratorio, per essere conservati a -80 gradi. L'esame dei fluidi di lavaggio bronchiale sarà eseguito in una fase successiva per determinare diversi biomarcatori mediante RT-PCR, ELISA e citometria a flusso come descritto nel paragrafo successivo.

   Per la valutazione dei biomarcatori di infiammazione nei tessuti, nel sangue e in altri fluidi biologici, verrà eseguita l'analisi della citometria a flusso (FACS) con perline o il metodo ELIZA. L'immunofenotipo sarà analizzato mediante FACS. L'espressione dei biomarcatori sarà valutata mediante RT-PCR. Il biomarcatore sarà valutato prima dell'inizio, dopo 1 anno e dopo 156 settimane di trattamento con mepolizumab.

   Analisi del microbioma I campioni del microbioma verranno prelevati al basale e dopo 52 settimane di trattamento. La quantificazione dei batteri totali, dei taxa specifici e della capacità di produzione di butirrato sarà effettuata mediante qPCR utilizzando un sistema di termociclaggio BioRad iCycler iQ (BioRad, Hercules, CA).

   Test allergologici (se applicabile) Lo stato atopico dei pazienti sarà valutato (se non disponibile) durante la visita di screening mediante il prick test cutaneo (SPT) a un pannello standard di aeroallergeni per rilevare gli anticorpi IgE totali contro vari allergeni inalanti comuni.

   Calcolo della dimensione del campione Analisi della potenza G La dimensione del campione viene calcolata utilizzando il software G*Power (Die Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Germania). La differenza nello spessore della membrana basale reticolare prima e dopo il trattamento con mepolizumab per lo studio del rimodellamento delle vie aeree nei pazienti con rinosinusite cronica con polipi nasali con o senza asma bronchiale è uno dei nostri endpoint primari. Nello studio di Diver et al, è stato riportato che lo spessore della membrana basale reticolare prima e dopo il trattamento con tezepelumab era rispettivamente di 3,86 ± 1,54 vs 3,35 ± 1,34. Utilizzando questi dati e un test a due code, con una potenza di 0,95 e un livello di significatività statistica di 0,05, abbiamo calcolato una dimensione dell'effetto di 0,49, che indicava una dimensione totale del campione di 57 partecipanti.

   Sarah Diver, Latifa Khalfaoui, Claire Emson, Sally E Wenzel, Andrew Menzies-Gow, Michael E Wechsler, James Johnston, Nestor Molfino, Jane R Parnes, Ayman Megally, Gene Colice, Christopher E Brightling, investigatori dello studio CASCADE. Effetto di tezepelumab sulle cellule infiammatorie delle vie aeree, rimodellamento e iperreattività nei pazienti con asma non controllato da moderato a grave (CASCADE): uno studio di fase 2 in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo. Lancetta Respir Med. 2021 novembre;9(11):1299-1312.

   Analisi del piano statistico L'analisi statistica verrà eseguita utilizzando il software statistico SPSS (versione 21.0 IBM SPSS, Armonk, NY, USA). Le variabili categoriali saranno indicate come numeri (n) e percentuali (%), variabili continue come media ± SD se distribuite normalmente, o mediane e intervalli interquartili se diversamente. Ove necessario verranno trasformate variabili prive di distribuzione normale. P <0,05 è stato accettato come statisticamente significativo. Verrà eseguito il test di Shapiro-Wilk per separare le variabili parametriche da quelle non parametriche. Il test T per campioni accoppiati per il test parametrico o Wilcoxon Signed Ranks per le variabili non parametriche verrà utilizzato per rilevare le differenze nelle variabili misurate prima e dopo il trattamento con mepolizumab nei pazienti con CRS con polipi nasali con o senza asma in entrambi i parametri istopatologici, ematici o clinici .

   Non esiste un braccio di confronto poiché ogni paziente ha il controllo su se stesso. Esistono caratteristiche basali (biomarcatori clinici e di laboratorio) che verranno misurate al basale, ogni 6 mesi, dopo 52 e 156 settimane dal completamento del trattamento. L'endpoint primario sono i cambiamenti nel rimodellamento delle vie aeree sia nel naso che nei bronchi.

   Gli endpoint dello studio includono anche l'analisi di tutti quei biomarcatori come l'identificazione delle caratteristiche dei non-responder e dei super-responder. Inoltre, gli endpoint secondari includono la valutazione dei biomarcatori menzionati nei metodi come valutazioni. Inizialmente verrà eseguita un'analisi statistica con il numero di pazienti che hanno completato il periodo di trattamento di 52 settimane e quello di 156 settimane. In secondo luogo, i pazienti che non hanno completato il trattamento verranno analizzati separatamente e infine questi due gruppi verranno confrontati tra loro.

   Il rimodellamento delle vie aeree e la risposta complessiva al trattamento e in uno e tre anni (dal basale a 1 anno dopo l'inizio del trattamento) per ciascun risultato saranno misurati con test accoppiati di campioni dipendenti (test accoppiati parametrici e non parametrici) in ciascun paziente. Quindi la risposta al trattamento sarà definita come la variazione (assoluta e percentuale di variazione) del risultato in uno e tre anni. Valuteremo i predittori che influenzano la risposta al trattamento (cambiamento) come i biomarcatori utilizzando più modelli di regressione per ciascun risultato clinicopatologico. Per i risultati con più di 2 osservazioni per soggetto durante il periodo di studio utilizzeremo modelli misti utilizzando le misurazioni ripetute del risultato. Tutti i test saranno a 2 code con un livello di significatività statistica al 5%.

   Banca dati

   Metodo di raccolta dei dati:

   Una piattaforma di raccolta dati elettronica sarà il metodo utilizzato al basale ogni 3 mesi fino a 1 anno di follow-up per questo database. Durante le visite di trattamento moduli cartacei/questionari saranno compilati dal pneumologo/otorinolaringoiatra associato. Ogni sito inserirà dati specifici in un database elettronico. Ogni paziente è identificato in modo univoco da un numero di Soggetto che è composto dal numero del sito assegnato dal sito di monitoraggio responsabile e da un numero progressivo assegnato dallo sperimentatore. Dopo aver firmato il modulo di consenso informato, al paziente viene assegnato dallo sperimentatore il successivo numero sequenziale. Il sito deve contattare il personale di ricerca centrale e fornire le informazioni identificative richieste per il paziente come registrato nel database elettronico. I moduli per le visite terapeutiche saranno inviati anche al personale di ricerca centrale. Il personale dello studio autorizzato sarà responsabile della raccolta dei dati, della modifica e anche della protezione dei dati raccolti presso il proprio sito e il backup del database viene eseguito su base giornaliera. La revisione/controllo della qualità sarà responsabilità congiunta di tutte le persone coinvolte e del personale di ricerca centrale [custode dei dati].