Biomarkery odpovědi na léčbu mepolizumabem u pacientů s nosními polypy s nebo bez bronchiálního astmatu (CALIOPI)

Hypotéza Identifikace patologických a klinických charakteristik respondérů a non-respondérů na léčbu mepolizumabem u pacientů s chronickou rinosinusitidou s nosními polypy s nebo bez bronchiálního astmatu s ohledem na remodelaci dýchacích cest, zánětlivé buňky a další biomarkery na dlouhodobé bázi.

Cíle/koncové body

Primární cíle této studie jsou:

1. Hodnocení remodelace dýchacích cest v různých anatomických místech dýchacích cest (nos, bronchus) na začátku léčby – před zahájením léčby a po 156 týdnech léčby mepolizumabem.
2. Identifikace jakýchkoli charakteristik v mikrobiomu různých lokalizací (nos, hltan, bronchus) u respondérů a nereagujících na léčbu mepolizumabem.

Hlavní sekundární cíle této studie jsou:

1. Kombinace vybraných zánětlivých biomarkerů různých anatomických lokalizací v dýchacích cestách ve vzorcích tkáně a sekretu k identifikaci non-responderů a respondérů na mepolizumab po 152 týdnech léčby mepolizumabem.

2. Prokázat účinek léčby mepolizumabem u pacientů s nosními polypy s nebo bez bronchiálního astmatu prostřednictvím snížení počtu pacientů vyžadujících chirurgický zákrok po 52 týdnech léčby s přihlédnutím k remodelaci dýchacích cest, zánětlivým buňkám a biomarkerům zánětu a klinickým charakteristikám.

   Další cíle/koncové body Jakékoli zlepšení respiračních parametrů při kontrole astmatu a kvality života pacientů včetně kvality spánku během léčby mepolizumabem u pacientů s nosními polypy s nebo bez bronchiálního astmatu.

   Jakékoli možné biomarkery odpovědi zvažující nosní polypy a bronchiální astma jako jednotné onemocnění dýchacích cest po 52 týdnech léčby a po 156 týdnech léčby.

   Charakterizace compliance pacientů k dávkám mepolizumabu po dobu 156 týdnů.

   Návrh studie a metody Studie fáze IV, kde budou pacienti shromažďováni z ambulancí bronchiálního astmatu a ušního nosu z každého místa, které pokrývá populaci Řecka. Vzhledem k neznámé situaci ohledně pandemie Covid-19 předpokládáme, že tato klinická studie nezasahuje do pracovní zátěže na našich klinikách.

   Celkově se jedná o prospektivní multicentrickou studii zahrnující 7 klinik. Studie bude zahrnovat období screeningu v délce až 2 týdnů pro posouzení způsobilosti a získání písemného informovaného souhlasu a období léčby mepolizumabem v délce 156 týdnů.

   Metoda odběru vzorků, počet subjektů a časové osy Populace ve studii Populace ve studii bude tvořit přibližně 57 pacientů s nosní polypózou s bronchiálním astmatem nebo bez něj, kteří dostávají mepolizumab po dobu tří let ve věku 18 a více let (žádné děti). Klinické hodnocení pacientů s nosní polypózou s astmatem nebo bez něj bude provedeno podle European Position Paper on Rhinosinusitis and Nosal Polyps. Kromě toho může standardní péče o naše pacienty kromě mepolizumabu zahrnovat IKS, antihistaminika nebo LTRA.

   Cílový zápis Naše cílová velikost vzorku byla vypočtena na základě toho, že minimální velikost vzorku byla 57 pacientů, vypočtená pro tloušťku retikulární bazální membrány z analýzy g-power (jak je popsáno v odstavci výpočtu velikosti vzorku). Přidáváme dalších 5 %, abychom zajistili platnost výsledků v případě potenciálních stažení pacientů během naší perspektivní studie.

   Účast na studii, hodnocení a následné sledování:

   Vitální funkce, budou prováděny při návštěvách na místě při screeningové návštěvě, na začátku a každé 3 měsíce. Měření bude zahrnovat systolický a diastolický krevní tlak, tepovou frekvenci a tělesnou teplotu.

   Při screeningových návštěvách bude měřena výška v centimetrech (cm) a tělesná hmotnost v kilogramech (kg). Index tělesné hmotnosti (BMI) se vypočítá jako hmotnost v kg dělená výškou v metrech na druhou

   Laboratorní vyšetření (hematologie, krevní chemie, analýza moči) zahrnuje žilní krev a moč bude odebírána na začátku. Odběr moči u žen bude také hodnotit těhotenství. Hladiny IgE budou vyhodnoceny při screeningové návštěvě pomocí imunoCAP testů a budou uvedeny jako IU/ml.

   Dotazníky Budou podávány následující: 1) dotazník kontroly astmatu (ACQ-5) a test kontroly astmatu (ACT) k posouzení současné kontroly astmatu; 2) Astma Quality of Life Questionnaire (AQLQ+12) k posouzení kvality života a psychické morbidity. K dalšímu posouzení kvality spánku 1) Aténská škála nespavosti (AIS), 2) Epworthova škála ospalosti (ESS), 3) St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) a 4) index pohody WHO (pěti) (WHO-5), 5) Stupnice závažnosti únavy (FSS), 6) Skóre vizuální analogové stupnice (VAS), 7) skóre SinoNasal Outcome Test (SNOT-22), 8) skóre testu identifikace pachu University of Pennsylvania (UPSIT).

   FeNO Vydechovaný oxid dusnatý (NO) bude měřen na začátku a každých 6 měsíců podle pokynů American Thoracic Society a podle specifikací výrobce. Úrovně FeNO budou uváděny jako částice na miliardu. Před provedením spirometrie budou provedena měření.

   Hladiny eozinofilů v krvi Vzorky žilní krve budou odebírány mezi 8. a 10. hodinou ráno, na začátku a každé 3 měsíce během 156týdenního období léčby mepolizumabem. Absolutní počet eozinofilů v krvi bude uveden jako počet buněk/μl.

   Spirometrie Spirometrie bude prováděna s použitím vlastního zařízení při návštěvách (základní stav a každé 3 měsíce), jak je uvedeno v tabulce 1. Všechny návštěvy kliniky musí proběhnout ráno. Během léčebného období bude spirometrie splňovat aktuální směrnice ATS/ERS a spirometr musí vytisknout všechna vygenerovaná data, která by měla být uložena v poznámkách subjektu. Spirometr bude kalibrován v souladu s pokyny výrobce. Spirometrie musí být provedena ve stejnou dobu (±1 hodina) se spirometrií návštěvy 0. Subjekty by se měly pokusit vysadit krátkodobě působící beta-2-agonisty (SABA) na ≥ 4 hodiny a LABA na ≥ 15 hodin před návštěvou kliniky, pokud je to možné (GINA 2019). Zaznamenávaná hodnocení budou zahrnovat FEV1, FVC, FEV1/FVC %, PEF a FEF25-75. Měření po bronchodilataci budou prováděna při každé návštěvě s použitím 200-400 mcg albuterolu nebo ekvivalentu.

   Impulzní oscilometrie Impulzní oscilometrie (IOS) bude provedena na začátku, po 52 týdnech léčby a po 156 týdnech léčby.

   Skóre Lunda Mackaye Skóre Lund-Mackayovy počítačové tomografie (CT) bude hodnoceno pomocí CT sinusu na začátku, po 52 a 156 týdnech léčby, jak je uvedeno v tabulce 1. Předoperační a následné CT sinus se v klinické praxi používá standardně u pacientů s CRS péče v zemi sponzora (dávka záření cca 50mGy). Lund-Mackay CT staging bude hodnocen naslepo 2 různými lékaři.

   Špičkový nazální inspirační průtok (PNIF) PNIF bude aplikován na začátku a každých 6 měsíců až do 156 týdnů léčby. PNIF bude vyhodnocen pomocí fibroskopu Olympus ENF typu P4 a přístroje Clement Clark International Limited model IN-CHECK ORAL ATM.

   Přední rinomanometrie Přední rinomanometrie bude prováděna na začátku léčby a každých 6 měsíců až do 156 týdnů léčby systémem rinomanometrie PDD-301/sr.

   Terapie biologiky Po dokončení screeningových návštěv může účastník do měsíce zahájit léčbu biologickou terapií (mepolizumab). Během terapie budou subjekty v péči pneumologa, který je poslal do výzkumné skupiny k účasti na studii. Tito pulmonologové budou označováni jako 'asociovaní pulmonologové. Ošetření bude provedeno podle pokynů výrobce produktu.

   Přidružení pneumologové a otorinologové poskytující biologickou léčbu během studie budou vyžadovat podepsání souhlasu s prováděním studie v souladu s protokolem, potvrzení, že je odpovědný za lékařské chování a vedení studie, a zajistí, že spolupracovník (a jejich kolegové a zaměstnanci), kteří pomáhají při provádění studie, jsou informováni o svých povinnostech.

   Budou zavedeny mechanismy, které zajistí, že přidružení pracovníci obdrží od výzkumné skupiny v průběhu studie příslušné informace a podporu.

   Sledování během biologické léčby: Při zahájení a při každé návštěvě pro podání biologické léčby bude sběr informací (viz tabulka 1) proveden přidruženým pneumologem a s podporou výzkumné skupiny, pokud o to přidružený pneumolog požádá, např. nebo osobní kontakt provede rozhovor s pacientem. Kromě toho bude compliance zaznamenávána od lékaře na základě ústního potvrzení pacienta. Při každé návštěvě bude zaznamenána forma podání léku, okamžité a opožděné nežádoucí účinky.

   Monitorování bezpečnosti Zaznamenané nežádoucí příhody (AE) budou monitorovány a srovnávány podle požadavků ve zprávách ze studií.

   Nežádoucí příhody Nežádoucí příhoda je objevení se nebo zhoršení jakéhokoli nežádoucího příznaku, symptomu nebo zdravotního stavu, ke kterému dojde po zahájení vstupu do studie. Zdravotní stavy/onemocnění přítomné před zahájením léčby studovaným lékem jsou považovány za nežádoucí účinky pouze tehdy, pokud se zhorší po zahájení léčby studovaným lékem. Abnormální laboratorní hodnoty nebo výsledky testů představují nežádoucí příhody pouze v případě, že vyvolávají klinické známky nebo symptomy, jsou považovány za klinicky významné nebo vyžadují léčbu. Zahrnuty jsou také nežádoucí příhody související s Covid-19. Pokud partnerský pneumolog nebo výzkumní pracovníci zjistí AE související s produktem, může to být oznámeno výrobci podle jejich místní standardní praxe pro spontánní hlášení AE. Kopie zprávy by měla být zaslána také koordinátorovi studie. Závažné nežádoucí příhody (SAE) budou hlášeny na stránkách eCRF a do 24 hodin budou mít všichni vyšetřovatelé povinnost informovat Ústřední výbor v Soluni. Poté bude ústřední výbor informovat vědeckou radu a Řeckou lékařskou agenturu. Také lékařský a vědecký úsudek bude uplatňován hlavním zkoušejícím každého centra s Ústředním výborem při rozhodování, zda má subjekt léčbu ukončit či nikoli.

   Nezávislý výbor pro monitorování dat / Rada pro monitorování dat a bezpečnosti (IDMC/ DSMB) je ústředním výzkumným personálem v Soluni (Ústřední výbor). Pro úspěšné monitorování vyhodnocení protokolů naplánuje IDMC/DSMB každý měsíc telefonní hovor na všechna zahrnutá místa.

   Konstantinos Porpodis – hlavní řešitel (docent, Plicní oddělení, Aristotelova univerzita v Soluni, nemocnice George Papanikolaou, Thessaloniki), Kalliopi Domvri – vedoucí klinického výzkumu – vedlejší řešitel, Laboratoř histologie-embryologie, Lékařská fakulta, Aristotelova univerzita v Thessalonikitle .

   Zpráva o těhotenství Pacientky při screeningu si zpočátku budou muset udělat těhotenský test. Pokud nám žena během léčby oznámí těhotenství, bude požádána, aby ze studie odstoupila (aby se předešlo zkreslení). Poté bude dotázána, zda by chtěla pokračovat v léčbě mimo tento protokol a být sledována na ambulance každého centra.

   Předběžný screening a selhání screeningu Subjektům bude přiděleno číslo studie v době podpisu souhlasu. Subjekty, které podepsaly, ale nepostoupily do hodnocení screeningových návštěv, budou považovány za neúspěšné před screeningem. U těchto subjektů nebudou do databáze zachycena žádná data.

   Jedinci, kteří dokončí alespoň jednu ze dvou screeningových návštěv, ale nezahájí biologickou léčbu, budou označeni jako neúspěšní ve screeningu.

   Informace, které mají být shromažďovány pro předběžné prověřování a selhání prověřování, budou podrobně uvedeny v dokončení databáze.

   Návštěva při odstoupení od smlouvy Pokud se účastník rozhodne odstoupit ze studie během sledování (z jakéhokoli jiného důvodu, než je ztráta sledování), může být požádán, aby se zúčastnil návštěvy při odstoupení od smlouvy (pokud to zkoušející považuje za nutné a pod podmínkou souhlasu). Během návštěvy mohou být účastníkovi položeny otázky týkající se jejich aktuálního stavu v rámci shromažďování klinických informací, jako jsou: astma a nosní symptomy, exacerbace a postup léčby.

   Odběr a zpracování krevních vzorků Vzorky krve budou odebrány při základní návštěvě, po 6 měsících a po dokončení léčby.

   Indukované sputum Indukované sputum bude prováděno na začátku léčby před zahájením léčby a po 52 a 156 týdnech léčby podle zprávy ERS Task Force, kde je navrženo podrobné doporučení pro zpracování indukovaného sputa založené na odborném konsenzu. Po odebrání indukovaného sputa bude supernatant vzorku skladován při -20 °C v Eppendorfových zkumavkách, dokud nebude provedena analýza.

   Bronchoskopie, bronchiální/nazální biopsie a odběr a zpracování promývacích vzorků Endoskopie s bronchiálními biopsiemi, bronchiálním výplachem vzorku bude provedena na základě písemného souhlasu pacienta. Konkrétně bude zahrnut samostatný informativní souhlas, který bude podepsán každým pacientem. Bronchoskopie bude provedena ve třech časových bodech (výchozí stav před zahájením léčby, po 52 týdnech léčby a po 156 týdnech léčby). Flexibilní bronchoskopie a diagnostické techniky byly prováděny pod monitorovanou anestezií podle doporučení American Thoracic Society a British Thoracic Society.

   Nazální biopsie budou provedeny při vstupní návštěvě, po 52 a 156 týdnech léčby na základě písemného souhlasu pacienta. Endoskopický chirurgický výkon bude proveden nosními nůžkami rozříznutím tkáně a následným odebráním vzorku. Metoda bude provedena jako funkční endoskopická sinusová chirurgie (FESS), minimálně invazivní technika pod přímou vizualizací. Endoskopický výkon vyžaduje lokální anestetikum. Specifickými rysy, které budou identifikovány a posouzeny při vyšetření, jsou střední skořepina a střední meatus (osteomeatální komplex), anatomická obstrukce, mukopus a nosní polypy.

   Po endoskopických zákrocích budou vzorky tkáně fixovány nafouknutím nebo ponořením pomocí formaldehydu nebo glutaraldehydu a zalité do parafínu. Dýchací cesty budou systematicky odebírány nebo získávány během diagnostické pitvy podle uvážení patologa. Remodelace dýchacích cest bude hodnocena nejen optickou mikroskopií, ale také elektronovou mikroskopií.

   Nakonec budou vzorky z výplachu průdušek okamžitě převezeny do laboratoře, kde budou skladovány při -80 stupních. Vyšetření bronchiálních promývacích tekutin bude provedeno později, aby se určilo několik biomarkerů pomocí RT-PCR, ELISA a průtokové cytometrie, jak je popsáno v dalším odstavci.

   Pro hodnocení biomarkerů zánětu ve tkáni, krvi a dalších biologických tekutinách bude provedena průtoková cytometrická analýza (FACS) s kuličkami nebo metoda ELIZA. Imunofenotyp bude analyzován pomocí FACS. Exprese biomarkerů bude hodnocena pomocí RT-PCR. Biomarker bude hodnocen před zahájením, po 1 roce a po 156 týdnech léčby mepolizumabem.

   Analýza mikrobiomu Vzorky mikrobiomu budou odebrány na začátku a po 52 týdnech léčby. Kvantifikace celkových bakterií, specifických taxonů a kapacity produkce butyrátu bude provedena pomocí qPCR s použitím systému BioRad iCycler iQ tepelného cyklovače (BioRad, Hercules, CA).

   Testování alergie (pokud je to možné) Atopický stav pacientů bude hodnocen (pokud není k dispozici) při screeningové návštěvě kožním prick testem (SPT) na standardním panelu aeroalergenů pro detekci celkových IgE protilátek proti různým běžným inhalačním alergenům.

   Výpočet velikosti vzorku Analýza výkonu G Velikost vzorku se vypočítá pomocí softwaru G*Power (Die Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Německo). Rozdíl v tloušťce retikulární bazální membrány před a po léčbě mepolizumabem pro vyšetřování remodelace dýchacích cest u pacientů s chronickou rinosinusitidou s nosními polypy s nebo bez bronchiálního astmatu je jedním z našich primárních cílových ukazatelů. Ve studii Diver et al bylo zjištěno, že tloušťka retikulární bazální membrány před a po léčbě tezepelumabem byla 3,86 ± 1,54 vs. 3,35 ± 1,34, v tomto pořadí. Pomocí těchto dat a oboustranného testu se silou 0,95 a hladinou statistické významnosti 0,05 jsme vypočítali velikost účinku 0,49, která indikovala celkovou velikost vzorku 57 účastníků.

   Sarah Diver, Latifa Khalfaoui, Claire Emson, Sally E Wenzel, Andrew Menzies-Gow, Michael E Wechsler, James Johnston, Nestor Molfino, Jane R Parnes, Ayman Megally, Gene Colice, Christopher E Brightling, vyšetřovatelé studie CASCADE. Účinek tezepelumabu na zánětlivé buňky dýchacích cest, remodelaci a hyperreaktivitu u pacientů se středně těžkým až těžkým nekontrolovaným astmatem (CASCADE): dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie fáze 2. Lancet Respir Med. 2021 List;9(11):1299-1312.

   Statistická analýza plánu Statistická analýza bude provedena pomocí SPSS (verze 21.0 IBM SPSS statistický software, Armonk, NY, USA). Kategoriální proměnné budou uvedeny jako čísla (n) a procenta (%), spojité proměnné jako průměr ± SD, pokud je normálně rozděleno, nebo medián a interkvartilní rozsahy, pokud tomu tak není. V případě potřeby budou transformovány proměnné bez normálního rozdělení. P < 0,05 bylo přijato jako statisticky významné. Shapiro-Wilkův test bude proveden za účelem oddělení parametrických proměnných od neparametrických. Test Paired-Samples T pro parametrické nebo Wilcoxon Signed Ranks test pro neparametrické proměnné bude použit k detekci rozdílů v proměnných měřených před a po léčbě mepolizumabem u pacientů s CRS s nosními polypy s astmatem nebo bez astmatu v histopatologických, krevních nebo klinických parametrech. .

   Neexistuje žádné srovnávací rameno, protože každý pacient má kontrolu sám nad sebou. Existují základní charakteristiky (klinické a laboratorní biomarkery), které se budou měřit na začátku, každých 6 měsíců, po 52 a 156 týdnech od ukončení léčby. Primárním cílem jsou změny v remodelaci dýchacích cest jak v nose, tak v bronchu.

   Cílové body studie také zahrnují analýzu všech těchto biomarkerů jako identifikaci charakteristik non-responderů a super-responderů. Sekundární koncové body také zahrnují hodnocení biomarkerů uvedených v metodách jako hodnocení. Na počátku bude provedena statistická analýza s počtem pacientů, kteří dokončili 52týdenní a 156týdenní období léčby. Za druhé, pacienti, kteří nedokončili léčbu, budou analyzováni odděleně a nakonec budou tyto dvě skupiny vzájemně porovnány.

   Remodelace dýchacích cest a celková odpověď na léčbu a za jeden a tři roky (od výchozího stavu do 1 roku po zahájení léčby) pro každý výsledek bude měřena párovým testem závislých vzorků (parametrické a neparametrické párové testy) u každého pacienta. Poté bude odpověď na léčbu definována jako změna (absolutní a % změna) výsledku za jeden a tři roky. Budeme posuzovat prediktory ovlivňující odpověď na léčbu (změnu), jako jsou biomarkery, pomocí vícenásobných regresních modelů pro každý klinickopatologický výsledek. Pro výsledky s více než 2 pozorováními na subjekt během studijního období použijeme smíšené modely využívající opakovaná měření výsledku. Všechny testy budou 2-stranné s hladinou statistické významnosti 5 %.

   Databáze

   Způsob sběru dat:

   Platforma elektronického sběru dat bude metodou používanou na začátku každé 3 měsíce až do 1 roku sledování této databáze. Při léčebných návštěvách vyplní papírové formuláře/dotazníky odborný pneumolog/otorinolaryngolog. Každý web zanese specifická data do elektronické databáze. Každý pacient je jednoznačně identifikován číslem subjektu, které se skládá z čísla místa přiděleného odpovědným monitorovacím místem a pořadového čísla přiděleného zkoušejícím. Po podepsání formuláře informovaného souhlasu je pacientovi zkoušejícím přiděleno další pořadové číslo. Místo musí kontaktovat centrální výzkumný personál a poskytnout požadované identifikační informace pro pacienta, jak je registrován v elektronické databázi. Formuláře léčebné návštěvy budou také zaslány pracovníkům centrálního výzkumu. Pověřený studijní personál bude odpovědný za sběr dat, úpravu a také ochranu shromažďovaných dat na jejich vlastním pracovišti a databáze je denně zálohována. Kontrola/kontrola kvality bude společnou odpovědností všech zúčastněných jednotlivců a centrálního výzkumného personálu [správce dat].