A mepolizumab-kezelésre adott válasz biomarkerei orrpolipban szenvedő betegeknél, bronchiális asztmával vagy anélkül (CALIOPI)

Hipotézis A mepolizumab-kezelésre reagálók és nem reagálók kóros és klinikai jellemzőinek azonosítása krónikus rhinosinusitisben, orrpolipban bronchiális asztmával vagy anélkül, a légutak átépülése, a gyulladásos sejtek és más biomarkerek hosszú távú vizsgálata tekintetében.

Célok/végpontok

A tanulmány elsődleges céljai a következők:

1. A légutak átalakulásának értékelése a légutak különböző anatómiai helyein (orr, hörgők) a kiinduláskor - a kezelés megkezdése előtt és 156 hetes mepolizumab-kezelés után.
2. A mepolizumab-kezelésre reagálók és nem reagálók különböző helyeken (orrban, garatban, hörgőben) lévő mikrobiom bármely jellemzőjének azonosítása.

A tanulmány legfontosabb másodlagos céljai a következők:

1. A légutak különböző anatómiai helyeinek kiválasztott gyulladásos biomarkereinek kombinációja szöveti és szekréciós mintákban a mepolizumabra nem reagálók és válaszadók azonosítására 152 hetes mepolizumab-kezelés után.

2. A mepolizumab kezelés hatásának bemutatása bronchiális asztmával vagy anélkül orrpolipban szenvedő betegeknél a műtétre szoruló betegek számának csökkentésén keresztül 52 hetes kezelés után, figyelembe véve a légutak átalakulását, a gyulladásos sejteket és a gyulladás biomarkereit és a klinikai jellemzőket.

   Egyéb célok/végpontok Bármilyen javulás a légzési paraméterekben az asztma szabályozásában és a betegek életminőségében, beleértve az alvásminőséget is a mepolizumab-kezelés során bronchiális asztmával vagy anélkül orrpolipban szenvedő betegeknél.

   A válasz bármely lehetséges biomarkere, ha az orrpolipokat és a bronchiális asztmát egységes légúti betegségnek tekintik 52 hetes kezelés és 156 hetes kezelés után.

   A betegek mepolizumab dózisokkal való együttműködésének jellemzése 156 hétig.

   A vizsgálat felépítése és módszerek IV. fázisú vizsgálat, amelyben a betegeket a bronchiális asztma és a fül-orr-gégészeti ambuláns klinikákról gyűjtik össze Görögország lakosságát lefedő minden egyes helyszínről. A Covid-19 pandémiával kapcsolatos ismeretlen helyzet miatt feltételezzük, hogy ez a klinikai vizsgálat nem befolyásolja Klinikáink munkaterhét.

   Összességében ez egy prospektív multicentrikus tanulmány, amely 7 klinikát foglal magában. A vizsgálat magában foglal egy legfeljebb 2 hetes szűrési időszakot a jogosultság felmérésére és az írásos beleegyezés megszerzésére, valamint egy 156 hetes mepolizumab-kezelési időszakot.

   Mintavételi módszer, alanyok száma és ütemezése Vizsgálati populáció A vizsgálati populáció körülbelül 57, bronchiális asztmával vagy anélkül mepolizumabot kapó, orrpolipózisban szenvedő, 18 éves vagy idősebb betegből áll (gyermekek nélkül). Az asztmával vagy anélkül szenvedő orrpolipózisban szenvedő betegek klinikai értékelése a rhinosinusitisről és orrpolipokról szóló európai álláspont szerint történik. Mindemellett a mepolizumabon kívül a pácienseink ellátásának standardja az ICS-t, az antihisztaminokat vagy az LTRA-kat foglalhatja magában.

   Célmintavétel Célmintánkat úgy számítottuk ki, hogy 57 beteg volt a minimális mintaméret, amelyet a retikuláris bazális membrán vastagságára számoltunk a g-power analízisből (a mintanagyság számítása című bekezdésben leírtak szerint). További 5%-ot adunk hozzá, hogy biztosítsuk az eredmények érvényességét perspektivikus vizsgálatunk során a betegek esetleges visszavonása esetén.

   A tanulmányban való részvétel, értékelés és nyomon követés:

   Vital jelek, a szűrővizsgálat során végzett helyszíni vizsgálatokon, a kiinduláskor és 3 havonta. A mérések magukban foglalják a szisztolés és diasztolés vérnyomást, a pulzusszámot és a testhőmérsékletet.

   A szűrővizsgálatokon a testmagasságot centiméterben (cm) és a testsúlyt kilogrammban (kg) mérik. A testtömegindexet (BMI) úgy számítják ki, hogy a kg-ban megadott súlyt osztják a méterben mért magasság négyzetével

   A laboratóriumi értékelés (hematológia, vérkémia, vizeletvizsgálat) magában foglalja a vénás vért, és a vizeletet a kiinduláskor gyűjtik. A női alanyok vizeletgyűjtése szintén értékeli a terhességet. Az IgE-szinteket a szűrővizsgálat alkalmával immunoCAP-tesztekkel értékelik, és NE/ml-ben jelentik.

   Kérdőívek A következőket kell beadni: 1) az asztma kontroll kérdőív (ACQ-5) és asztma kontroll teszt (ACT) a jelenlegi asztma kontroll értékelésére; 2) az Asthma Életminőség Kérdőív (AQLQ+12) az életminőség és a pszichológiai morbiditás felmérésére. Az alvás minőségének további értékeléséhez 1) Athéni Insomnia Skála (AIS), 2) Epworth Sleepiness Skála (ESS), 3) St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) és 4) WHO (Öt) jóléti index (WHO-5), 5) Fáradtság súlyossági skála (FSS), 6) vizuális analóg skála (VAS) pontszáma, 7) SinoNasal Outcome Test (SNOT-22) pontszáma, 8) Pennsylvania Egyetem szagazonosító tesztje (UPSIT) pontszáma.

   FeNO A kilélegzett nitrogén-monoxidot (NO) a kiinduláskor és 6 havonta mérik az American Thoracic Society iránymutatásai szerint és a gyártó előírásai szerint. A FeNO-szinteket milliárdos részként adják meg. A méréseket a spirometria elvégzése előtt kell elvégezni.

   A vér eozinofil szintje A vénás vérmintákat reggel 8 és 10 óra között veszik le, a kiinduláskor és a 156 hetes mepolizumab-kezelés alatt 3 havonta. A vér abszolút eozinofilszámát sejt/μl értékben kell megadni.

   Spirometria A spirometriát az 1. táblázatban meghatározottak szerint a helyszín saját berendezésével kell elvégezni a látogatások alkalmával (alaphelyzetben és 3 havonta). Minden klinikai látogatásnak reggel kell történnie. A kezelési időszak alatt a spirometriának meg kell felelnie az aktuális ATS/ERS-irányelveknek, és a spirométernek ki kell nyomtatnia az összes generált adatot, amelyet az alany jegyzeteiben kell tárolni. A spirométer kalibrálása a gyártó utasításai szerint történik. A spirometriát a Visit 0 spirometriával egy időben (±1 óra) kell elvégezni. Az alanyoknak lehetőleg a klinikai látogatás előtt meg kell próbálniuk visszatartani a rövid hatású béta-2-agonistákat (SABA) legalább 4 órával és a LABA-kat ≥ 15 órával a klinikai látogatás előtt (GINA 2019). A rögzítendő értékelések közé tartozik a FEV1, FVC, FEV1/FVC%, PEF és FEF25-75. A hörgőtágító utáni méréseket minden vizit alkalmával végezzük 200-400 mcg albuterollal vagy azzal egyenértékű adaggal.

   Impulzus oszcillometria Az impulzusos oszcillometria (IOS) a kiinduláskor, 52 hetes kezelés után és 156 hetes kezelés után kerül végrehajtásra.

   Lund Mackay Score A Lund-Mackay komputertomográfia (CT) pontszámot a kiinduláskor, 52 és 156 hetes kezelés után, az 1. táblázatban leírtak szerint a CT sinus segítségével értékelik. ellátás a szponzor országában (sugárdózis kb. 50mGy). A Lund-Mackay CT-stádiumot 2 különböző klinikus vakon értékeli.

   Csúcs nazális belégzési áramlás (PNIF) A PNIF-et a kiinduláskor és 6 havonta alkalmazzák a 156 hetes kezelésig. A PNIF értékelése az Olympus ENF P4 típusú fibroszkóppal és egy Clement Clark International Limited típusú IN-CHECK ORAL ATM eszközzel történik.

   Elülső rhinomanometria Az elülső rhinomanometriát a kiinduláskor és 6 havonta végezzük a 156 hetes kezelésig a PDD-301/sr rhinomanometriás rendszerrel.

   Biológiai terápia A szűrővizsgálatok befejeztével a résztvevő egy hónapon belül megkezdheti a biológiai terápiás (mepolizumab) kezelést. A terápia során az alanyok a tüdőgyógyász felügyelete alatt állnak, aki a kutatócsoportba utalta őket a vizsgálatban való részvétel céljából. Ezeket a pulmonológusokat „társult pulmonológusoknak” nevezik. A kezelést a termék gyártójának utasításai szerint végezzük.

   A vizsgálat során biológiai kezelést végző pulmonológus és fülgyógyász munkatársnak megállapodást kell aláírnia a vizsgálatnak a protokollnak megfelelően történő lefolytatásáról, el kell ismernie, hogy felelős az orvosi magatartásért és a vizsgálat lefolytatásáért, és biztosítania kell, hogy a munkatárs (és a vizsgálat lefolytatását segítő kollégáik és munkatársaik tájékoztatást kapnak kötelezettségeikről.

   Léteznek olyan mechanizmusok, amelyek biztosítják, hogy a munkatársak megkapják a megfelelő információkat és támogatást a kutatócsoporttól a vizsgálat során.

   Nyomon követés a biológiai terápia során: Kezdeményezéskor és minden biológiai terápiás beadási vizit alkalmával az információgyűjtést (lásd az 1. táblázatot) a pulmonológus szakorvos, illetve a kutatócsoport támogatásával, ha a pulmonológus társorvos kéri, pl. telefonos kutatók. vagy szemtől-szembe való kapcsolatfelvétel fogja kikérdezni a pácienst. Ezenkívül a beteg szóbeli megerősítése alapján az orvos rögzíti az együttműködést. A gyógyszer beadásának dátumát minden látogatáskor rögzítjük, valamint az azonnali és késleltetett mellékhatásokat.

   Biztonsági ellenőrzés A rögzített nemkívánatos eseményeket (AE) figyelemmel kísérik és a vizsgálati jelentésekben előírtak szerint összesítik.

   Nemkívánatos események A nemkívánatos esemény bármely nemkívánatos jel, tünet vagy egészségügyi állapot megjelenése vagy rosszabbodása, amely a vizsgálati bejegyzés megkezdése után jelentkezik. A vizsgálati gyógyszer megkezdése előtt fennálló egészségügyi állapotok/betegségek csak akkor minősülnek nemkívánatos eseménynek, ha a vizsgálati gyógyszer megkezdése után súlyosbodnak. A kóros laboratóriumi értékek vagy vizsgálati eredmények csak akkor minősülnek nemkívánatos eseménynek, ha klinikai jeleket vagy tüneteket váltanak ki, klinikailag jelentősnek minősülnek, vagy kezelést igényelnek. Ide tartoznak a Covid-19-hez kapcsolódó nemkívánatos események is. Ha egy partner tüdőgyógyász vagy kutatószemélyzet tudomást szerez egy termékkel kapcsolatos mellékhatásról, azt jelentheti a gyártónak a spontán AE bejelentésre vonatkozó helyi szabványos gyakorlata szerint. A jelentés egy példányát a vizsgálati koordinátornak is el kell küldeni. A súlyos nemkívánatos eseményeket (SAE) jelenteni fogják az eCRF oldalain, és 24 órán belül minden nyomozó köteles tájékoztatni a Szaloniki Központi Bizottságot. Ezután a Központi Bizottság tájékoztatja a tudományos testületet és a Görög Orvosi Ügynökséget. Ezenkívül az orvosi és tudományos megítélést a Központi Bizottsággal együtt működő egyes központok vezető vizsgálói gyakorolják annak eldöntésében, hogy az alanynak le kell-e hagynia a kezelést vagy sem.

   A Független Adatfelügyeleti Bizottság/Adat- és Biztonságfelügyeleti Bizottság (IDMC/DSMB) a központi kutatószemélyzet Thesszalonikiben (Központi Bizottság). A protokollértékelések sikeres nyomon követése érdekében az IDMC/DSMB minden hónapban telefonhívást indít az összes érintett webhelyre.

   Konstantinos Porpodis - vezető kutató (doc., Pulmonológiai Osztály, Thesszaloniki Arisztotelész Egyetem, George Papanikolaou Kórház, Thessaloniki), Kalliopi Domvri - Klinikai kutatási munkatárs-tanulmányvezető-alkutató, Szövettani-Embriológiai Laboratórium, Arssaistoilonki Orvostudományi Egyetem .

   Terhességi jelentés Kezdetben a szűrővizsgálaton részt vevő nőbetegeknek terhességi tesztet kell végezniük. A kezelés során, ha egy női alany terhességet jelent nekünk, felkérik, hogy lépjen ki a vizsgálatból (az elfogultság elkerülése érdekében). Ezután megkérdezik, hogy szeretné-e továbbra is a kezelést ezen a protokollon kívül kapni, és megfigyelés alatt áll. az egyes központok járóbeteg szakrendelése.

   Előszűrés és szűrési sikertelenségek Az alanyok vizsgálati számot kapnak a hozzájárulás aláírásakor. Azok az alanyok, akik aláírták, de nem jutottak tovább a szűrővizsgálaton, a szűrés előtti kudarcnak minősülnek. Ezekről a témákról nem rögzítenek adatokat az adatbázisban.

   Azokat az alanyokat, akik a két szűrővizsgálat közül legalább az egyiket elvégzik, de nem kezdik meg a biológiai terápiát, a szűrés sikertelennek minősül.

   Az előszűréshez és a szűrési hibákhoz gyűjtendő információk az adatbázis-kitöltésben kerülnek részletezésre.

   Visszavonási látogatás Ha egy résztvevő úgy dönt, hogy kilép a vizsgálatból a nyomon követés során (a nyomon követés elvesztésétől eltérő okból), felkérhetik, hogy vegyen részt egy visszavonási látogatáson (ha a vizsgáló szükségesnek ítéli és beleegyezésével). A látogatás során a résztvevőnek kérdéseket lehet feltenni jelenlegi állapotáról a klinikai információgyűjtés részeként, például: asztma és orrtünetek, exacerbációk és a kapott kezelés előrehaladása.

   Vérminták gyűjtése és feldolgozása A vérmintákat a kiindulási vizit alkalmával, 6 hónap múlva és a kezelés befejezése után veszik.

   Indukált köpet Az indukált köpetet a kiinduláskor a kezelés megkezdése előtt, valamint az 52. és 156. hetes kezelés után kell elvégezni az ERS Task Force jelentésének megfelelően, ahol részletes szakértői konszenzuson alapuló ajánlást javasolnak az indukált köpet feldolgozására. Az indukált köpet összegyűjtése után a minta felülúszóját -20°C-on eppendorf-csövekben tároljuk az elemzés elvégzéséig.

   Bronchoszkópia, hörgő/orr biopszia és mosóminták gyűjtése és feldolgozása Endoszkópia bronchiális biopsziával, hörgőmosó minta a páciens írásos beleegyezésével történik. Konkrétan, minden egyes betegtől külön tájékoztatási hozzájárulást kell aláírni. A bronchoszkópiát három időpontban kell elvégezni (a kezelés megkezdése előtti kiindulási állapot, 52 hetes kezelés után és 156 hetes kezelés után). Rugalmas bronchoszkópiát és diagnosztikai technikákat monitorozott érzéstelenítés mellett végeztek az American Thoracic Society és a British Thoracic Society ajánlása szerint.

   Az orrbiopsziát a kiindulási vizit alkalmával, 52 és 156 hetes kezelés után a páciens írásos beleegyezésével végzik. Az endoszkópos sebészeti beavatkozást orr-ollóval végezzük, a szövet levágásával, majd a minta eltávolításával. A módszert funkcionális endoszkópos sinus műtétként (FESS) hajtják végre, amely egy minimálisan invazív technika közvetlen vizualizáció mellett. Az endoszkópos eljárás helyi érzéstelenítést igényel. A vizsgálat során azonosítandó és értékelendő sajátos jellemzők a középső turbina és a középső hús (oszteomeatális komplex), az anatómiai obstrukció, a nyálkahártya és az orrpolipok.

   Az endoszkópos eljárások után a szövetmintákat felfújással vagy bemerítéssel rögzítik formaldehiddel vagy glutáraldehiddel, és paraffinba ágyazzák. A légutakból szisztematikusan mintát vesznek vagy a diagnosztikai disszekció során nyernek, a patológus döntése alapján. A légutak átalakítását nemcsak optikai mikroszkóppal, hanem elektronmikroszkóppal is értékelni fogják.

   Végül a hörgőmosó mintákat azonnal a laboratóriumba szállítják, ahol -80 fokon kell tárolni. A hörgőmosó folyadékok vizsgálatát egy későbbi szakaszban végezzük el számos biomarker meghatározására RT-PCR, ELISA és áramlási citometria segítségével, a következő bekezdésben leírtak szerint.

   A szövetben, vérben és más biológiai folyadékokban lévő gyulladás biomarkereinek értékeléséhez áramlási citometriai analízist (FACS) végeznek gyöngyökkel vagy ELIZA módszerrel. Az immunfenotípust a FACS elemzi. A biomarkerek expresszióját RT-PCR-rel értékeljük. A biomarkert a kezelés megkezdése előtt, 1 éves és 156 hetes mepolizumab-kezelés után értékelik.

   Mikrobióma-elemzés A mikrobiommintákat a kiinduláskor és 52 hetes kezelés után veszik. Az összes baktérium, a specifikus taxonok és a butirát-termelő kapacitás mennyiségi meghatározását qPCR-rel végzik el BioRad iCycler iQ termikus ciklusos rendszerrel (BioRad, Hercules, CA).

   Allergiavizsgálat (ha alkalmazható) A páciensek atópiás állapotát (ha nem elérhető) a szűrővizsgálat alkalmával értékelik a bőrszúrásos teszttel (SPT) egy standard aeroallergén panelen a különböző gyakori inhalációs allergének elleni összes IgE antitest kimutatására.

   Mintaméret számítása G teljesítmény elemzés A minta méretét a G*Power szoftverrel (Die Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Németország) számítjuk ki. Az egyik elsődleges végpontunk a reticularis bazális membrán vastagságának különbsége a mepolizumab-kezelés előtt és után a légúti remodelling vizsgálata során krónikus rhinosinusitisben szenvedő, orrpolipban szenvedő betegeknél, bronchiális asztmával vagy anélkül. Diver és munkatársai tanulmányában arról számoltak be, hogy a retikuláris alapmembrán vastagsága a tezepelumab-kezelés előtt és után 3,86 ± 1,54 vs 3,35 ± 1,34 volt. Ezen adatok és egy kétoldalú teszt felhasználásával 0,95-ös hatvány és 0,05 statisztikai szignifikancia szint mellett 0,49-es hatásméretet számítottunk, amely 57 résztvevő teljes mintájára utalt.

   Sarah Diver, Latifa Khalfaoui, Claire Emson, Sally E Wenzel, Andrew Menzies-Gow, Michael E Wechsler, James Johnston, Nestor Molfino, Jane R Parnes, Ayman Megally, Gene Colice, Christopher E Brightling, a CASCADE tanulmányozói. A tezepelumab hatása a légúti gyulladásos sejtekre, az átépülésre és a túlérzékenységre közepesen súlyos, nem kontrollált asztmában (CASCADE) szenvedő betegeknél: kettős vak, randomizált, placebo-kontrollos, 2. fázisú vizsgálat. Lancet Respir Med. 2021. nov. 9(11):1299-1312.

   Statisztikai tervelemzés A statisztikai elemzés az SPSS (21.0-s verziójú IBM SPSS statisztikai szoftver, Armonk, NY, USA) segítségével történik. A kategorikus változók számok (n) és százalékok (%), a folytonos változók átlag ± SD, ha normális eloszlásúak, vagy medián és interkvartilis tartományok, ha nem. Szükség esetén a normál eloszlás nélküli változókat transzformáljuk. A P < 0,05 értéket statisztikailag szignifikánsnak fogadtuk el. Shapiro-Wilk tesztet hajtanak végre a paraméteres és a nem paraméteres változók elkülönítésére. Páros mintás T-teszt paraméteres vagy Wilcoxon-jelű rangok tesztje nem-paraméteres változókra a mepolizumab-kezelés előtt és után mért változók közötti különbségek kimutatására szolgál CRS-betegeknél, akiknek orrpolipja van asztmával vagy anélkül, mind hisztopatológiai, vér- vagy klinikai paraméterekben. .

   Nincs összehasonlító kar, mivel minden beteg saját magát irányítja. Vannak kiindulási jellemzők (klinikai és laboratóriumi biomarkerek), amelyeket a kiinduláskor, 6 havonta, a kezelés befejezése után 52 és 156 héttel mérnek. Az elsődleges végpont a légutak átalakulásában bekövetkezett változások mind az orrban, mind a hörgőben.

   A vizsgálat végpontjai közé tartozik az összes biomarker elemzése is, mint a nem reagálók és a szuperreagálók jellemzőinek azonosítása. Szintén a másodlagos végpontok közé tartozik a módszerekben értékelésként említett biomarkerek értékelése. A statisztikai elemzést kezdetben az 52 hetes és a 156 hetes kezelési időszakot befejező betegek számával kell elvégezni. Másodszor, azokat a betegeket, akik még nem fejezték be a kezelést, külön elemzik, és végül ezt a két csoportot összehasonlítják egymással.

   A légutak átépülését és a kezelésre adott általános válaszreakciót, valamint egy és három éven belül (a kiindulási állapottól a kezelés megkezdése utáni 1 évig) minden egyes betegnél a függő minták páros vizsgálatával (paraméteres és nem paraméteres páros tesztek) mérik. Ekkor a kezelésre adott válasz az eredmény változása (abszolút és %-os változás) egy és három éven belül. A kezelésre (változásra) adott választ befolyásoló prediktorokat, például a biomarkereket, több regressziós modell alkalmazásával értékeljük minden klinikopatológiai kimenetelre. Azoknál az eredményeknél, amelyeknél alanyonként több mint 2 megfigyelés történt a vizsgálati időszak során, vegyes modelleket használunk az eredmény ismételt mérésével. Minden teszt kétoldalú lesz, 5%-os statisztikai szignifikancia szinttel.

   Adatbázis

   Az adatgyűjtés módja:

   Elektronikus adatgyűjtési platform lesz az alaphelyzetben 3 havonta alkalmazott módszer az adatbázis 1 éves nyomon követéséig. A kezelési látogatások során a papírlapokat/kérdőíveket a pulmonológus/fül-orr-gégész munkatárs tölti ki. Minden oldal meghatározott adatokat rögzít egy elektronikus adatbázisba. Minden beteget egyedileg azonosítanak egy alany szám, amely a felelős megfigyelési hely által kiosztott helyszámból és a vizsgáló által hozzárendelt sorszámból áll. A tájékozott beleegyező nyilatkozat aláírásakor a betegnek a következő sorszámot rendeli a vizsgáló. A telephelynek fel kell vennie a kapcsolatot a központi kutatószemélyzettel, és meg kell adnia az elektronikus adatbázisban regisztrált beteg azonosító adatait. A kezelési vizitlapokat a központi kutatószemélyzetnek is megküldik. Az adatgyűjtésért, szerkesztésért, valamint a saját telephelyükön gyűjtött adatok védelméért a felhatalmazott vizsgálati személyzet felel, és az adatbázisról napi rendszerességgel készül biztonsági mentés. A minőségellenőrzés/ellenőrzés valamennyi érintett személy és a központi kutatószemélyzet [adatőrző] közös felelőssége.