Efecto de la ventilación guiada por presión transpulmonar sobre la función cardíaca derecha intraoperatoria

Este estudio se basa en los conceptos y técnicas utilizados con éxito en el estudio "Cambios en las presiones transpulmonares durante diversas condiciones quirúrgicas", CHRMS 18-0048, que demostró que los pacientes obesos tienen una mecánica pulmonar significativamente peor que los pacientes delgados durante la cirugía laparoscópica asistida por robot. (Este es un tipo de cirugía mínimamente invasiva en la que se inclina la cabeza del paciente hacia abajo sobre la mesa de operaciones (la posición de Trendelenburg) y se infla el abdomen con dióxido de carbono; ambos pasos permiten más espacio en el abdomen para los instrumentos quirúrgicos, y permitir un mejor campo de visión para el cirujano). En ese estudio, que está en curso, usamos un catéter con globo en el esófago del paciente como una forma de medir las presiones experimentadas por el pulmón: con cada respiración, los pulmones empujan el esófago; el catéter con globo está conectado a un transductor de presión externo, lo que nos permite registrar las presiones pulmonares durante la cirugía.

Durante la cirugía con anestesia general (ya veces en la UCI), la respiración del paciente es controlada por un ventilador mecánico. Bajo condiciones fisiológicamente estresantes, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), o condiciones mecánicamente estresantes, como una cirugía en la posición de Trendelenburg, configurar el ventilador puede convertirse en un acto de equilibrio entre lo que es seguro para los pulmones y los efectos en otros sistemas de órganos. como el corazón.

En este estudio, planteamos la hipótesis de que la obesidad en combinación con la inflación del abdomen y la posición pronunciada de Trendelenburg se asocian con un esfuerzo elevado del corazón derecho, y que el uso de mediciones de presión pulmonar para guiar la ventilación puede mejorar el aumento del esfuerzo. Realizaremos un examen de ultrasonido del corazón y los pulmones en tres puntos durante el procedimiento quirúrgico: el primero ocurrirá después de que el paciente esté anestesiado, pero antes de que se haya realizado la incisión quirúrgica; la segunda será mientras el paciente está en posición de Trendelenburg empinada; y el tercero tendrá lugar cerca del final de la cirugía, justo antes de la desinflación del abdomen. El examen de ultrasonido se realiza mediante la inserción de una sonda a través de la boca del paciente hasta el esófago y el estómago, ya que proporciona una vista cercana del corazón y los pulmones; este tipo de examen generalmente se realiza en pacientes de cirugía cardíaca.

Este estudio es un ensayo controlado aleatorizado de ventilación en sujetos delgados y obesos sometidos a cirugía abdominal robótica. Los sujetos serán aleatorizados para recibir ventilación estándar de protección pulmonar o ventilación guiada por presión transpulmonar utilizando el catéter con globo esofágico.

Objetivo 1: Determinar el efecto de la obesidad y las condiciones quirúrgicas sobre la función del corazón derecho. Compararemos las mediciones de ultrasonido del ventrículo derecho del corazón entre sujetos delgados y obesos inmediatamente después de la intubación, mientras están en posición de Trendelenburg empinada, y nuevamente justo antes de la desinflación del abdomen.

Objetivo 2: Determinar si la ventilación transpulmonar guiada por presión intraoperatoria altera la función del corazón derecho. Compararemos las mediciones de ultrasonido del ventrículo derecho del corazón entre sujetos asignados al azar a ventilación estándar o ventilación guiada por presión transpulmonar.

Procedimientos: En el área preoperatoria, medición de cintura y peso del paciente. Una vez en el quirófano, tras la inducción de la anestesia general, se realizará la primera ecografía. La sonda de ultrasonido se insertará en el esófago y el estómago para examinar el corazón y los pulmones, y se guardarán las imágenes. Cada examen tomará de 5 a 10 minutos y no extenderá la duración de su cirugía. Se utilizará un protector dental de plástico para proteger los dientes del paciente. El ultrasonido se retirará después de que termine el examen.

A continuación, se colocará en el esófago un pequeño catéter con globo (de un diámetro más pequeño que la mina de un lápiz). Registraremos las presiones y los flujos de gas del ventilador y del catéter con balón durante toda la cirugía.

Los pacientes serán asignados al azar (como si se lanzara una moneda al aire) para recibir ventilación estándar o individualizada. Si se le asignó la ventilación estándar de protección pulmonar, utilizaremos las pautas nacionales de anestesiología para configurar y mantener el ventilador durante la cirugía. Si se asigna a ventilación individualizada, utilizaremos las mismas pautas nacionales para configurar el ventilador, pero luego ajustaremos las presiones al final de cada respiración usando las medidas del catéter con globo. Haremos este ajuste cada 30 minutos durante la cirugía.

El segundo examen de ultrasonido se realizará después de que el paciente se incline a la posición de Trendelenburg. Al final de la cirugía antes del tercer ultrasonido, retiraremos el catéter del esófago y luego realizaremos el tercer examen de ultrasonido.