Optimización del tratamiento preventivo con azitromicina en la EPOC para reducir las exacerbaciones (OPACE)

Antecedentes: la azitromicina profiláctica se recomienda como tratamiento para reducir el riesgo de exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en personas con EPOC con alto riesgo de exacerbaciones. En la práctica clínica, existe mucha incertidumbre sobre cómo utilizar de manera óptima este valioso tratamiento en el manejo de la EPOC. Se desconoce si la azitromicina es efectiva más allá de un año de tratamiento; qué sucede cuando se suspende la azitromicina después de un período de uso; o suspendido temporalmente durante el verano cuando hay menos exacerbaciones. Tampoco se sabe si existen diferencias en la respuesta al tratamiento entre los subgrupos de pacientes con EPOC.

Objetivo: Evaluar los beneficios y riesgos de la interrupción completa o estacional de la quimioprofilaxis con azitromicina frente a la continuación del tratamiento en pacientes con EPOC estable con alto riesgo de exacerbaciones y evaluar los efectos en los subgrupos de participantes.

Métodos: Diseño: un ensayo pragmático aleatorizado, doble ciego, de no inferioridad, de diseño adaptativo de 3 brazos paralelos (interrupción completa, discontinuación estacional frente a azitromicina continua como tratamiento estándar), para probar la estrategia de interrupción de la azitromicina profiláctica en los participantes. con EPOC estable con alto riesgo de exacerbaciones. El piloto interno para evaluar el reclutamiento tendrá una duración de 9 meses desde la primera visita del primer participante (FPFV).

La asignación aleatoria será 1:1:1. El diseño adaptativo significa que un brazo de tratamiento puede descartarse si es inútil en el análisis intermedio, pero los brazos restantes continúan.

Ámbito: Prácticas de médicos generales (GP), clínicas comunitarias especializadas, hospitales.

Población objetivo: participantes con EPOC estable a los que se les recetó azitromicina durante ≥3 meses para reducir el riesgo de exacerbaciones de la EPOC.

Intervenciones evaluadas: Suspensión completa de azitromicina (placebo emparejado), interrupción estacional (azitromicina octubre-marzo, placebo emparejado abril-septiembre), continuación de azitromicina (tratamiento estándar).

Duración y procedimientos del ensayo: la mediana de seguimiento será de 24 meses. Los participantes tendrán hasta 3 visitas: inicial, 12 meses, 24 meses/final del ensayo, que pueden coincidir con las visitas estándar de atención y ser presenciales o remotas según la preferencia individual del participante. El seguimiento telefónico se realizará a la semana, 3 meses, 6 meses y 18 meses. Todos los participantes tendrán un seguimiento activo hasta el final del estudio, incluso si se cumplió el criterio de valoración principal. Si los participantes tienen 3 o más exacerbaciones por año, se les recomendará que suspendan la medicación del ensayo. Los participantes pueden reiniciar la prescripción regular de azitromicina después de suspender la medicación del ensayo si así lo aconseja su médico de cabecera/especialista. Los resultados secundarios se recopilarán durante todo el período de prueba y, por lo tanto, pueden incluir la evaluación tanto dentro como fuera de la medicación del ensayo.

Medidas de resultado:

Punto final primario: tiempo hasta la primera exacerbación (TTFE) que requiere tratamiento adicional con antibióticos y/o corticosteroides.

Criterios de valoración secundarios clave (recopilados durante todo el ensayo)

1. Número/tasa y gravedad de las exacerbaciones, duración del estado libre de exacerbaciones
2. Calidad de vida relacionada con la salud medida por el cambio en la dimensión EuroQol-5
3. Síntomas (puntuación de la herramienta de evaluación de la EPOC (CAT) y tos)
4. Efectos secundarios
5. Mortalidad
6. Rentabilidad desde la perspectiva del Servicio Nacional de Salud (NHS).

Tamaño de la muestra: 1311 participantes (437 por brazo). Suponiendo una mediana de TTFE de 150 días y un umbral de no inferioridad de 30 días más corto, equivale al umbral en la escala de cociente de riesgos instantáneos de 1,25. El tamaño de la muestra se basa en una potencia del 90 % para dos comparaciones de no inferioridad (estacional y placebo en comparación con el tratamiento estándar continuo), con una significación del 2,7 % utilizando un modelo de riesgos proporcionales de Cox. Los factores preespecificados para el análisis de subgrupos incluyen antecedentes de exacerbaciones, volumen espiratorio forzado en un segundo (porcentaje de FEV1) previsto, estado actual/ex fumador, puntuación de la herramienta de evaluación de la EPOC (CAT), edad, eosinófilos en sangre.

Conclusión:

Este ensayo pragmático del mundo real tiene como objetivo responder a las incertidumbres con respecto al uso profiláctico de azitromicina en la EPOC.