Optimalizace preventivní léčby azithromycinem u CHOPN ke snížení exacerbací (OPACE)

Východiska: Profylaktický azitromycin se doporučuje jako léčba ke snížení rizika exacerbací chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) u lidí s CHOPN s vysokým rizikem exacerbací. V klinické praxi panuje velká nejistota, jak optimálně využít tuto cennou léčbu při zvládání CHOPN. Není známo, zda je azithromycin účinný po jednom roce léčby; co se stane, když je azithromycin vysazen po určité době užívání; nebo dočasně přerušeno přes léto, když je méně exacerbací. Není také jisté, zda existují rozdíly v odpovědi na léčbu mezi podskupinami lidí s CHOPN.

Cíl: Zhodnotit přínosy a rizika úplného nebo sezónního vysazení chemoprofylaxe azithromycinem oproti pokračující léčbě u osob se stabilní CHOPN s vysokým rizikem exacerbací a posoudit účinky v podskupinách účastníků.

Metody: Návrh: Randomizovaná dvojitě zaslepená, non-inferiorita, adaptivní pragmatická studie se 3 paralelními rameny (úplné vysazení vs. sezónní vysazení vs pokračující azithromycin jako standardní péče), k testování strategie vysazení profylaktického azithromycinu u účastníků se stabilní CHOPN s vysokým rizikem exacerbací. Interní pilotní projekt pro hodnocení náboru bude probíhat po dobu 9 měsíců od první návštěvy účastníka (FPFV).

Náhodné rozdělení bude 1:1:1. Adaptivní design znamená, že léčebné rameno může být upuštěno, pokud je při prozatímní analýze marné, ale zbývající ramena pokračují.

Prostředí: ordinace praktického lékaře, specializované komunitní kliniky, nemocnice.

Cílová populace: Účastníci stabilní CHOPN předepisovali azithromycin ≥ 3 měsíce ke snížení rizika exacerbací CHOPN.

Hodnocené intervence: Úplné vysazení azithromycinu (shodné s placebem), sezónní vysazení (azithromycin říjen–březen, odpovídající placebo duben–září), pokračování azithromycinu (standardní péče).

Délka zkoušky a postupy: Medián sledování bude 24 měsíců. Účastníci budou mít až 3 návštěvy – základní, 12 měsíců, 24 měsíců/konec studie, které se mohou shodovat s návštěvami standardní péče a mohou být osobní nebo vzdálené v závislosti na individuálních preferencích účastníka. Telefonické sledování bude probíhat za 1 týden, 3 měsíce, 6 měsíců a 18 měsíců. Všichni účastníci budou mít aktivní sledování až do konce studie, a to i v případě, že bude splněn primární cílový bod. Pokud mají účastníci 3 nebo více exacerbací ročně, bude jim doporučeno, aby přestali užívat zkušební léčbu. Účastníci mohou obnovit pravidelné předepisování azithromycinu po ukončení zkušební léčby, pokud jim to doporučí jejich praktický lékař/specialista. Sekundární výsledky budou shromažďovány během celého zkušebního období, a proto mohou zahrnovat hodnocení jak při léčbě, tak mimo ni.

Výsledná opatření:

Primární cíl: Čas do první exacerbace (TTFE) vyžadující další léčbu antibiotiky a/nebo kortikosteroidy.

Klíčové sekundární koncové body (shromážděné během celé studie)

1. Počet/četnost a závažnost exacerbací, délka stavu bez exacerbace
2. Kvalita života související se zdravím měřená změnou v dimenzi EuroQol-5
3. Symptomy (skóre nástroje pro hodnocení COPD (CAT) a kašel)
4. Vedlejší efekty
5. Úmrtnost
6. Efektivita nákladů z pohledu Národní zdravotní služby (NHS).

Velikost vzorku: 1311 účastníků (437 na rameno). Za předpokladu, že medián TTFE je 150 dní a práh neinferiority o 30 dní kratší, odpovídá prahu na stupnici poměru rizika 1,25. Velikost vzorku je založena na 90% síle pro dvě non-inferiority srovnání (sezónní a placebo ve srovnání s kontinuální jako standardní léčba), s 2,7% významností za použití Coxova modelu proporcionálních rizik. Předem specifikované faktory pro analýzu podskupin zahrnují anamnézu exacerbací, předpokládaný objem usilovného výdechu za jednu sekundu (v procentech FEV1), současný/bývalý kuřácký stav, skóre COPD Assessment Tool (CAT), věk, krevní eozinofily.

Závěr:

Tato pragmatická studie z reálného světa si klade za cíl odpovědět na nejasnosti týkající se profylaktického použití azithromycinu u CHOPN.