La fibrosis pancreática como factor pronóstico

Hipótesis El grado de cambios fibróticos según el examen histológico puede ser comparable al grado de fibrosis del páncreas identificado por radiología no invasiva y métodos de diagnóstico de laboratorio.

Objetivo Identificar la relación entre el grado de fibrosis en el páncreas evaluado por el examen histológico y un complejo de procedimientos de diagnóstico radiológico y de laboratorio no invasivos.

Materiales y métodos Diseño del estudio Estudio observacional prospectivo unicéntrico Criterios de inclusión

• edad 18-99 años
• resección pancreática planificada previamente
• consentimiento del paciente para participar en el estudio Criterios de exclusión
• incapacidad para firmar el consentimiento voluntario informado en el momento de la inclusión en el estudio
• la imposibilidad de obtener datos clínicos, datos de estudios instrumentales, de laboratorio y examen histológico del material obtenido durante el tratamiento quirúrgico.

Variables

En el formulario de reporte de caso (CRF) del paciente se registrarán los siguientes parámetros:

• datos demográficos (sexo, fecha de nacimiento, edad en el momento del diagnóstico)
• antropométricos (altura, peso corporal, índice de masa corporal, circunferencia de la cintura, circunferencia de las caderas, pérdida de peso durante los últimos 1 y 6 meses)
• historia médica pasada:
• comorbilidades
• antecedentes de colangitis
• antecedentes de drenaje de las vías biliares
• tipo de drenaje
• tipo para cirugía planificada

• en PC:

  • historia de PC en años
  • antecedentes de tabaquismo y consumo de alcohol
  • Clasificación de Buchler para la pancreatitis calcificante [10]
  • Clasificación M-ANNHEIM [11]
• complicaciones reversibles e irreversibles según la clasificación M-ANNHEIM

• Actividad funcional del páncreas:

  • PEI, terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas (fecha de inicio, dosis por día)
  • diabetes mellitus tipo 3 (fecha de diagnóstico, tratamiento recibido)
• preparación intestinal antes de la cirugía
• características de la enfermedad subyacente según el examen radiológico
• espesor de la cabeza, cuerpo, cola del páncreas
• ancho del conducto pancreático principal (MPD)
• calcificaciones en MPD y ramas laterales
• evaluación del páncreas según la clasificación de Cambridge [12]
• espesor de la pared medial del duodeno
• localización de la masa
• el tamaño más grande de la masa
• diámetro del conducto biliar común
• el tamaño más grande de los ganglios linfáticos regionales
• afectación de arterias y venas
• Densidad ROI sin contraste, HU
• Densidad ROI en fase pancreática, HU
• Densidad de ROI en la fase portal, HU
• Densidad AORTA sin contraste, HU
• Densidad de AORTA en fase pancreática, HU
• Densidad de AORTA en fase portal, HU
• relación de contraste normalizada del tumor en la fase pancreática
• relación de contraste normalizada del tumor en la fase portal
• relación de contraste, L/E
• mediana del gradiente
• laboratorio:
• hemograma completo (WBC, LYM, NEU, RBC, Hb, Hct, PLT)
• análisis bioquímico de sangre (proteínas totales, albúmina, bilirrubina, fracciones de bilirrubina, colesterol, hierro, amilasa, lipasa, proteína C reactiva, glucosa en sangre, HbA1c)
• péptido C,
• metaloproteinasas (MMP) - MMP-1 y MMP-9
• ácido hialurónico,
• factor de crecimiento transformante β-1,
• fibronectina
• interleucina-10, interleucina-36
• elastasa heces-1
• marcadores tumorales: antígeno embrionario de cáncer, CA 19-9
• examen bacteriológico de la bilis con análisis bacteriológico
• examen bacteriológico de heces con análisis bacteriológico
• escamas

• para resecciones proximales:

  • Puntuación de riesgo de fístula [13]
  • Puntuación de riesgo de fístula alternativa actualizada; ua-NIF [14]
  • Escala de predicción de fístula pancreática según datos de TC [15]

• para resecciones distales:

  --- Puntuación de riesgo de fístula distal preoperatoria (D-FRS) [16]

• escala de riesgo intraoperatorio para el desarrollo de fístula pancreática distal (D-FRS) [16]
• ECOG [17]
• ASA [18]
• datos de cirugía

• cirugía y parámetros intraoperatorios:

  • fecha de operación
  • tipo de operación
  • tiempo de operacion
  • un instrumento que ha cortado el páncreas

  • evaluación subjetiva de la densidad pancreática por parte del cirujano

    • Suave/denso
    • Densidad de 1-5
  • el ancho del páncreas a lo largo de la línea de intersección
  • Ancho MPD a lo largo de la línea de intersección
  • número de drenajes
  • tipo de drenajes

• durante la formación de pancreatoenteroanastomosis:

  • tipo de reconstrucción
  • anastomosis de una o dos capas
  • anastomosis por invaginación - sí/no
  • Sutura en forma de U - si / no
  • implantar el conducto pancreático en el yeyuno - sí / no

• para resección distal:

  • cubierta de muñón - sí/no
  • material de la cubierta

• complicaciones postoperatorias

  • fístula pancreática
  • tipo de fístula pancreática según la clasificación ISGPS [19]
  • sangrado
  • fuente de sangrado
  • intraabdominal/intraluminal
  • Clasificación ISGPS de sangrado [19]
• gravedad de las complicaciones según la escala de Clavien-Dindo [20]
• colecciones líquidas agudas según la clasificación ISGPS
• uso de octreótido en el posoperatorio

• intervenciones repetidas

  --- tipo de intervención

• datos de examen bacteriológico de la descarga de drenajes
• número de días en el hospital
• readmisión al hospital
• mortalidad
• parámetros morfológicos
• hallazgos mapeados con precisión en el material quirúrgico adquirido durante el examen macroscópico
• hallazgos mapeados con precisión en el material quirúrgico adquirido durante el examen microscópico;
• la gravedad de los cambios fibróticos según los resultados de una evaluación completa de la fibrosis intra y perilobulillar;
• características de los cambios fibróticos según la enfermedad del páncreas (cáncer, pancreatitis, lesiones quísticas, etc.)
• grado de fibrosis perilobulillar/intralobulillar en puntos con su sumatoria
• diámetro del conducto pancreático principal
• obstrucción del tapón de proteína de la luz de los conductos
• metaplasia del conducto
• inflamación
• columnas nerviosas

Diseño del estudio Después de firmar el consentimiento informado, se recopilarán datos de antecedentes médicos, análisis de sangre y heces. La tomografía computarizada (TC) de múltiples cortes con inyección intravenosa en bolo de un agente de contraste se debe realizar en un escáner de TC de 128 filas Aquilion CXL 128 con un algoritmo de reconstrucción con un grosor de corte de 1 mm y un paso de reconstrucción de 1 mm utilizando no -agentes radiopacos iónicos con un contenido de yodo de 370 mg/ml o 350 mg/ml. Los agentes radiopacos se administrarán a razón de 3,5 ml/seg, en un volumen de hasta 100 ml, dependiendo del peso corporal del paciente. El examen de TC se llevará a cabo como estándar; es un protocolo multifásico que incluye estudio sin contraste, arterial, tardío arterial o pancreático, venoso y diferido, con distribución de tiempo estándar.

El diagnóstico no invasivo de la fibrosis pancreática se realizará valorando la relación de contraste en base a densitometría secuencial de la cabeza, cuerpo y cola del páncreas y sangre en la aorta a nivel del páncreas. Las mediciones de densidad de rayos X se realizarán en las fases nativa, arterial tardía y venosa.

La densidad de rayos X se medirá en unidades Hounsfield en un área limitada de 0,2-0,8 cm2. Los resultados para áreas individuales del páncreas en cada paciente con esta técnica se resumirán como medias y medianas. Las medidas serán tomadas por un radiólogo de TAC abdominal con más de 5 años de experiencia.

Además, se prevé aplicar una evaluación no invasiva de la microvasculatura basada en el cálculo de la mediana del gradiente de contraste para pacientes con necesidad de diagnóstico diferencial. Los cálculos también se realizarán en función de los resultados de CT.

Para un mapeo preciso de los hallazgos en el páncreas, se realizará la disección de las muestras con fotofijación obligatoria. La disección del complejo de órganos se realizará según la técnica descrita por O.V. Paklina y G. R. Setdikova dependiendo de la ubicación del proceso neoplásico. [21]

Para el estudio se estudiarán varias secciones del páncreas:

1. Áreas con arquitectura macroscópicamente preservada/lobularidad de la glándula;
2. Áreas con borrado parcial del patrón pancreático;
3. Áreas con cambios fibróticos macroscópicamente visibles.

Todas las muestras se tomarán en diferentes casetes con etiquetado preciso y fijación en una foto macro. El material se fijará en una solución de formalina tamponada al 10% y luego se llevará a cabo según el método estándar. Las secciones seriadas de parafina de 3 µm de espesor se tiñerán con hematoxilina y eosina.

El grado de cambios fibróticos se evaluará en puntos por separado para la fibrosis intralobulillar y perilobulillar. También se evaluarán los cambios en el sistema ductal, la presencia de elementos inflamatorios y su gravedad (dispersos, nodulares, etc.), cambios en el lecho vascular y troncos nerviosos.

Análisis de datos estadísticos La evaluación de los parámetros cuantitativos para el cumplimiento de la distribución normal se realizará mediante la prueba de Shapiro-Wilk.

Para describir parámetros cuantitativos que tienen una distribución normal, los datos obtenidos se combinan en series variacionales en las que se realizará el cálculo de medias aritméticas (M) y desviaciones estándar (SD), límites del intervalo de confianza del 95% (95% IC) afuera.

Los conjuntos de indicadores cuantitativos, cuya distribución difiere de la normal, se describirán utilizando los valores de la mediana (Me) y los cuartiles inferior y superior (Q1-Q3). Los parámetros nominales se describirán con valores absolutos y porcentajes.

Cuando se comparan medias en poblaciones normalmente distribuidas de datos cuantitativos, se calculará la prueba t de Student. Los valores de la prueba t de Student adquiridos se evaluarán por comparación con los valores críticos. Las diferencias en los parámetros se considerarán estadísticamente significativas a un nivel de significancia de p<0,05.

Para comparar poblaciones independientes en casos sin signos de distribución normal, se utilizará la prueba U de Mann-Whitney.

La comparación de los datos nominales se realiza mediante la prueba de la χ2 de Pearson, que permite evaluar la significación de las diferencias entre el número real de resultados o características cualitativas de la muestra perteneciente a cada categoría y el número teórico que se puede esperar en los grupos estudiados si el valor nulo hipótesis es verdadera.

La prueba W de Wilcoxon se utilizará para analizar las diferencias entre dos muestras pareadas comparadas. En este caso, el valor del cambio de parámetro se calculará para cada paciente.

Para estudiar la relación entre fenómenos representados por datos cuantitativos, cuya distribución difiere de la normal, se utilizará un método no paramétrico de coeficiente de correlación de rangos de Spearman.

Como medida cuantitativa del efecto al comparar indicadores relativos, se utilizará la razón de posibilidades (OR), definida como la relación entre la probabilidad de que ocurra un evento en un grupo expuesto a un factor de riesgo y la probabilidad de que ocurra un evento en un grupo. grupo de control. La razón de probabilidades se calcula en base a las tablas de contingencia resultantes.