Infusión nocturna de minidosis de dexmedetomidina-esketamina y calidad del sueño perioperatorio

El sueño es un estado naturalmente recurrente caracterizado por una disminución de la conciencia, una reducción de la actividad sensorial y voluntaria, y una interacción inhibida con el entorno. El sueño normal tiene una estructura particular y un ritmo circadiano importante, y es vital para la salud tanto física como mental. La evidencia muestra que el efecto restaurador del sueño puede ser una consecuencia de la eliminación mejorada de productos de desecho potencialmente neurotóxicos como el β-amiloide o la proteína tau a través de la vía glifática en el sistema neurológico.

Las alteraciones del sueño ocurren con frecuencia en pacientes ancianos con dolor crónico y comorbilidad complicada. Un metanálisis muestra que en adultos, el tiempo total de sueño, la eficiencia del sueño, el porcentaje de sueño de ondas lentas y el porcentaje de sueño de movimiento ocular rápido (REM) disminuyen significativamente, mientras que la latencia del sueño, el porcentaje de sueño no REM en etapa 1, el porcentaje de la etapa 2 del sueño no REM y la vigilia después del inicio del sueño aumentan significativamente con el envejecimiento. Las enfermedades coexistentes, como el asma y la apnea obstructiva del sueño, también se asocian con una peor calidad del sueño, como se manifiesta por un aumento del sueño no REM en las etapas 1 y 2, y una disminución del sueño REM. Además, el dolor y los trastornos del sueño están estrechamente relacionados, y los trastornos del sueño acompañan con frecuencia al dolor por osteoartritis (OA) o fractura en pacientes de edad avanzada que están programados para una artroplastia de rodilla o cadera.

Los trastornos del sueño son comunes después de una cirugía mayor debido a la comorbilidad preoperatoria, los efectos anestésicos residuales, el trauma quirúrgico, el dolor posoperatorio, el uso de analgésicos y el ambiente hospitalario. Los pacientes pueden informar un tiempo total de sueño más corto, un mayor número de despertares/despertares, una menor calidad subjetiva del sueño y, a veces, pesadillas. La monitorización polisomnográfica revela privación del sueño, fragmentación del sueño, arquitectura alterada del sueño (aumento del sueño ligero, disminución o desaparición del sueño profundo y de movimientos oculares rápidos) y ritmo circadiano alterado. Teniendo en cuenta la importancia del sueño normal para la salud humana, no sorprende que las alteraciones del sueño puedan producir efectos nocivos en la recuperación de los pacientes. De hecho, la evidencia emergente sugiere que los trastornos del sueño están asociados con una mayor sensibilidad al dolor, mayor inflamación, más delirio, más eventos cardiovasculares y estancia hospitalaria prolongada.

Se ha utilizado cada vez más la dexmedetomidina, un agonista de los receptores adrenérgicos α2 con propiedades sedantes y analgésicas. A diferencia de otros agentes sedantes, la dexmedetomidina ejerce sus efectos sedantes a través de una vía endógena que promueve el sueño y preserva hasta cierto punto la arquitectura del sueño. En un estudio reciente de pacientes de UCI con ventilación mecánica, la infusión nocturna de una dosis sedante de dexmedetomidina (velocidad de infusión mediana de 0,6 μg/kg/h [rango intercuartílico, 0,4 a 0,7]) ayudó a preservar el ritmo circadiano del sueño y mejoró la arquitectura del sueño al aumentar eficiencia del sueño y etapa 2 del sueño no REM. En nuestro estudio anterior de pacientes de UCI sin ventilación mecánica, la infusión nocturna de dosis bajas de dexmedetomidina (0,1 μg/kg/h) mejoró la arquitectura del sueño al aumentar la eficiencia del sueño y el sueño no REM en etapa 2. Nuestro gran ensayo controlado aleatorio posterior mostró que la infusión nocturna de dexmedetomidina en dosis bajas mejoró el sueño y disminuyó la incidencia de delirio; además, mejoró la supervivencia a los 2 años y la calidad de vida a los 3 años después de la cirugía.

La esketamina es un antagonista del receptor del ácido N-metil-D-aspártico y se ha utilizado como anestésico y analgésico. Estudios recientes han demostrado que la esketamina en dosis bajas tiene efectos antidepresivos y favorecedores del sueño.

Suponemos que, para pacientes mayores con osteoartrosis o fractura programados para cirugía de reemplazo de rodilla o cadera, la infusión nocturna de minidosis de dexmedetomidina-esketamina desde la noche preoperatoria y continuando en el período postoperatorio puede mejorar la calidad del sueño y la recuperación postoperatoria.