Magnesio versus proclorperazina versus metoclopramida para las migrañas (MAGraine)

La migraña o dolor de cabeza severo afectó a una quinta parte de las mujeres y una décima parte de los hombres en 2015 y es una de las principales causas de discapacidad en el mundo. Más de un millón de visitas a los departamentos de emergencia (ED) en los EE. UU. se deben a migrañas. La migraña, que anteriormente se creía que era un trastorno vascular, es causada por la inflamación debida a la vasodilatación en las meninges secundaria a la liberación de neuropéptidos vasoactivos por estimulación del nervio trigémino. Esta inflamación puede dar lugar a síntomas como dolor de cabeza, náuseas, vómitos, mareos, fotofobia y fonofobia.

A pesar de que la migraña es un trastorno común, aún no existe una cura. Se han estudiado varias clases de medicamentos para el tratamiento de la migraña. Recientemente, la terapia convencional se ha desplazado hacia el uso de antidopaminérgicos que incluyen proclorperazina, metoclopramida y haloperidol, fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como ibuprofeno y naproxeno, y triptanos, siendo el sumatriptán el más utilizado. 5 Aunque históricamente los opioides intravenosos han sido el tratamiento más común para las migrañas, su uso ha perdido popularidad debido a su asociación con una mayor recurrencia de dolores de cabeza y visitas al servicio de urgencias, potencial de abuso y, más recientemente, escasez grave de opiáceos intravenosos. Los tratamientos alternativos incluyen ketamina, propofol, dihidroergotamina y magnesio.

El magnesio es un catión intracelular que se ha asociado tanto con la función de la serotonina como con la regulación del tono vascular, ambos mecanismos que implican su papel en el tratamiento de la migraña. El sulfato de magnesio intravenoso se ha estudiado como tratamiento para la migraña en comparación con el placebo, la metoclopramida y la proclorperazina. Estos estudios han demostrado que el magnesio se tolera bien con un buen perfil de seguridad y puede ser eficaz en el tratamiento de la migraña. La metoclopramida, la proclorperazina y el magnesio se han recomendado en las guías de práctica clínica y se han convertido en el estándar de atención habitual para el tratamiento de la migraña en este servicio de urgencias. Sin embargo, ningún ensayo ha evaluado estas modalidades simultáneamente en la misma población. El propósito de nuestro estudio es comparar la eficacia relativa del magnesio, la metoclopramida y la proclorperazina en el tratamiento del dolor de cabeza y la migraña.

Pacientes que acuden al departamento de emergencias de Advocate Christ Medical Center con un diagnóstico de migraña o dolor de cabeza desde el 1 de octubre de 2018 hasta el 1 de abril de 2020, los siete días de la semana, de 6 a. m. a 1:30 a. m. El médico del departamento de emergencias identificará a los pacientes elegibles para el estudio y alertará al farmacéutico de medicina de emergencia, quien dará su consentimiento al paciente mediante el formulario HRP-502 (adjunto). A cada paciente se le entregará una copia del formulario de consentimiento y los formularios de consentimiento firmados se mantendrán en Advocate Christ Medical Center en la oficina cerrada del residente de farmacia.

A través de la aleatorización en bloque mensual, los pacientes recibirán uno de los tres fármacos del estudio recomendados por las guías. La asignación será ocultada por un farmacéutico (que no participe en el resto del estudio) designado únicamente para elegir qué medicamento será el fármaco de estudio asignado para cada mes. Los farmacéuticos, médicos y enfermeras que participen en la administración de los medicamentos no sabrán qué medicamento se administra durante cada mes. La metoclopramida, la proclorperazina y el magnesio se han recomendado en las guías de práctica clínica y se han convertido en el estándar de atención habitual para el tratamiento de la migraña en este servicio de urgencias. Los tres medicamentos del estudio se almacenarán en el refrigerador de medicamentos en investigación ubicado en la farmacia principal. Un farmacéutico de turno en el departamento de emergencias obtendrá el medicamento del refrigerador y se lo entregará a la enfermera de cabecera que está cuidando activamente al paciente después de una orden del médico.

Se administrará magnesio 2 g/50 ml D5W como bolo intravenoso durante 20 minutos. Se administrará proclorperazina 10 mg/50 ml D5W como bolo intravenoso durante 20 minutos. Se administrará metoclopramida 10 mg/50 ml D5W en bolo intravenoso durante 20 minutos.

El resultado primario de este estudio será el cambio medio en el dolor desde el inicio hasta 30 minutos después del inicio de la infusión (como se define en una escala de calificación numérica de 11 puntos). Los criterios de valoración secundarios incluyen el cambio medio en el dolor desde el inicio hasta los 60 minutos y 120 minutos después del inicio de la infusión (como se define en una escala de calificación numérica de 11 puntos), el tiempo hasta el alta del departamento de emergencias y los efectos adversos debido a la administración del fármaco del estudio (hipotensión, sofocos, acatisia, distonía, náuseas, vómitos, mareos, somnolencia, otros efectos adversos autoinformados).

Se recopilarán los siguientes puntos de datos: número de identificación financiera (FIN), edad, sexo, raza, peso, altura, signos vitales iniciales (frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura y saturación de oxígeno), historial médico anterior, medicamentos tomados antes de la llegada, duración de la estancia en el hospital, medicación de rescate administrada por efectos secundarios extrapiramidales o dolor debido al fracaso del tratamiento (incluida la dosis, la vía y el tiempo de administración de la medicación de rescate).

Todos los datos se recopilarán sin identificadores de pacientes y se mantendrá la confidencialidad. Además, la información se mantendrá en una computadora protegida con contraseña ubicada en Advocate Christ Medical Center en la oficina cerrada del residente de farmacia. Los datos registrados se destruirán una vez finalizado el estudio y el análisis de los datos.

En función de los objetivos del estudio se recogerán las siguientes variables de estudio:

• FIN (solo para identificación de pacientes en Care Connection)
• Edad
• Género
• Carrera
• Peso
• Altura
• Signos vitales iniciales (frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura y saturación de oxígeno)
• Historia médica pasada
• Medicamentos contra la migraña tomados antes de la llegada (es decir, paracetamol, AINE, opiáceos, triptanos, Fioricet, ergots, metoclopramida, magnesio, proclorperazina, antimuscarínicos, propranolol)
• Duración de la estancia hospitalaria
• Medicamentos de rescate administrados para el fracaso del tratamiento (es decir, paracetamol, AINE, opiáceos, triptanes, Fioricet, cornezuelos de centeno, metoclopramida, magnesio, proclorperazina, antimuscarínicos, propranolol) o para efectos secundarios extrapiramidales (difenhidramina o benztropina)
• Dosis y vía de medicación de rescate administrada
• Tiempo hasta la administración de la medicación de rescate

Todos los datos se recopilarán sin identificadores de pacientes y se mantendrá la confidencialidad. Además, la información se mantendrá en una computadora protegida con contraseña ubicada en Advocate Christ Medical Center en la oficina cerrada del residente de farmacia. Los datos registrados se destruirán una vez finalizado el estudio y el análisis de los datos. La recolección y el análisis de datos serán realizados únicamente por los miembros del equipo de investigación. Si se necesita transportar datos, solo lo hará el equipo de investigación y solo se transportarán entre los miembros del equipo. La transferencia de datos se realizará de persona a persona o electrónicamente a través de una unidad protegida por contraseña.

Toda la información recopilada durante este estudio se mantendrá confidencial. Los datos del estudio se administrarán mediante las herramientas de captura de datos electrónicos REDCap16 alojadas por Advocate Health Care. REDCap (Research Electronic Data Capture) es una aplicación web segura diseñada para respaldar la captura de datos para estudios de investigación, proporcionando 1) una interfaz intuitiva para la entrada de datos validados; 2) pistas de auditoría para el seguimiento de la manipulación de datos y los procedimientos de exportación; 3) procedimientos de exportación automatizados para descargas de datos sin interrupciones a paquetes estadísticos comunes; y 4) procedimientos para importar datos de fuentes externas. Solo los investigadores del estudio y los administradores de REDCap tendrán acceso a los datos. A los sujetos se les asignarán números de casos. Los datos que se extraen de la base de datos de REDCap incluirán solo los números de casos y se anularán mediante la eliminación electrónica de la PHI antes de la descarga de datos. Una vez que se complete la recopilación de datos y se hayan verificado los registros, los identificadores se eliminarán permanentemente del conjunto de datos. Toda la documentación del estudio, incluida la información reglamentaria, los formularios de consentimiento y los formularios de recopilación de datos, se guardará en un gabinete cerrado con llave en la oficina cerrada del residente de farmacia y se destruirá una vez finalizado el estudio y el análisis de los datos.

Se incluirá un máximo de 264 sujetos (88 sujetos tratados con magnesio, 88 sujetos tratados con metoclopramida y 88 sujetos tratados con proclorperazina) en este estudio prospectivo aleatorizado basado en estimaciones de pacientes que acuden al Departamento de Emergencias con un diagnóstico primario de dolor de cabeza o migraña en Advocate Christ Medical Center de años anteriores. Con este tamaño de muestra, una potencia del 80 % para detectar una diferencia media de 1,4 puntos entre los grupos para el resultado primario de la escala de calificación numérica media con un alfa de 0,05.

Se calcularán estadísticas descriptivas para todas las variables y se presentarán en general y por grupo utilizando la media ± SD para variables continuas y recuentos/porcentajes para variables categóricas. Se realizarán comparaciones entre grupos para todos los resultados utilizando pruebas de Chi-Square o exactas de Fisher según sea necesario para datos categóricos y un ANOVA unidireccional según corresponda para todos los datos continuos. Todas las pruebas serán de dos colas y un valor de p de 0,05 se considerará estadísticamente significativo en todos los análisis. También se analizará la evaluación utilizando múltiples modelos predictivos de regresión logística multivariable.