Magnésio versus proclorperazina versus metoclopramida para enxaqueca (MAGraine)

A enxaqueca ou dor de cabeça intensa afetou um quinto das mulheres e um décimo dos homens em 2015 e é uma das principais causas de incapacidade no mundo. Mais de um milhão de visitas aos departamentos de emergência (ED) nos EUA são devido a enxaquecas. A enxaqueca, anteriormente considerada um distúrbio vascular, é causada por inflamação devido à vasodilatação nas meninges secundária à liberação de neuropeptídeos vasoativos por estimulação do nervo trigêmeo. Essa inflamação pode resultar em sintomas como dor de cabeça, náuseas, vômitos, tontura, fotofobia e fonofobia.

Apesar da enxaqueca ser um distúrbio comum, ainda não há cura. Várias classes de medicamentos têm sido estudadas para o tratamento da enxaqueca. Recentemente, a terapia convencional mudou para o uso de antidopaminérgicos, incluindo proclorperazina, metoclopramida e haloperidol, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como ibuprofeno e naproxeno, e triptanos, sendo o sumatriptano o mais comumente utilizado. 5 Embora os opióides intravenosos tenham sido historicamente o tratamento mais comum para enxaquecas, seu uso caiu em desuso devido à sua associação com aumento da recorrência de dores de cabeça e visitas ao pronto-socorro, potencial de abuso e, mais recentemente, escassez grave de opiáceos intravenosos. Tratamentos alternativos incluem cetamina, propofol, dihidroergotamina e magnésio.

O magnésio é um cátion intracelular que tem sido associado à função da serotonina e à regulação do tônus ​​vascular, mecanismos que implicam seu papel no tratamento da enxaqueca. O sulfato de magnésio intravenoso foi estudado como tratamento para enxaqueca em comparação com placebo, metoclopramida e proclorperazina. Esses estudos mostraram que o magnésio é bem tolerado com um bom perfil de segurança e pode ser eficaz no tratamento da enxaqueca. A metoclopramida, a proclorperazina e o magnésio foram recomendados nas diretrizes de prática clínica e tornaram-se o padrão de tratamento de rotina para o tratamento da enxaqueca neste departamento de emergência. No entanto, nenhum estudo avaliou essas modalidades simultaneamente na mesma população. O objetivo do nosso estudo é comparar a eficácia relativa de magnésio, metoclopramida e proclorperazina no tratamento de cefaléia e enxaqueca.

Pacientes que se apresentam ao departamento de emergência do Advocate Christ Medical Center com diagnóstico de enxaqueca ou dor de cabeça de 1º de outubro de 2018 a 1º de abril de 2020, sete dias por semana, das 6h às 1h30. O médico do departamento de emergência identificará os pacientes elegíveis para o estudo e alertará o farmacêutico de medicina de emergência que consentirá o paciente usando o Formulário HRP-502 (anexo). Cada paciente receberá uma cópia do formulário de consentimento e os formulários de consentimento assinados serão mantidos no Advocate Christ Medical Center, no escritório trancado do residente da farmácia.

Por meio de randomização em bloco mensal, os pacientes receberão um dos três medicamentos de estudo recomendados pelas diretrizes. A alocação será ocultada por um farmacêutico (não participando do restante do estudo) designado exclusivamente para escolher qual medicamento será o medicamento do estudo designado para cada mês. Os farmacêuticos, médicos e enfermeiros que participam da administração dos medicamentos não saberão qual medicamento está sendo administrado durante cada mês. A metoclopramida, a proclorperazina e o magnésio foram recomendados nas diretrizes de prática clínica e tornaram-se o padrão de tratamento de rotina para o tratamento da enxaqueca neste departamento de emergência. Todos os três medicamentos do estudo serão armazenados no refrigerador de medicação experimental localizado na farmácia principal. Um farmacêutico de plantão no departamento de emergência irá obter a medicação da geladeira e entregá-la à enfermeira de cabeceira que está cuidando ativamente do paciente após uma ordem do médico.

Magnésio 2gm/50mL D5W será administrado em bolus intravenoso durante 20 minutos. Proclorperazina 10mg/50mL D5W será administrada em bolus intravenoso durante 20 minutos. Metoclopramida 10mg/50mL D5W será administrada em bolus intravenoso durante 20 minutos.

O resultado primário deste estudo será a mudança média na dor desde o início até 30 minutos após o início da infusão (conforme definido em uma escala numérica de 11 pontos. Os desfechos secundários incluem alteração média na dor desde o início até 60 minutos e 120 minutos após o início da infusão (conforme definido em uma escala numérica de 11 pontos), tempo até a alta do departamento de emergência e efeitos adversos devido à administração do medicamento do estudo (hipotensão, rubor, acatisia, distonia, náuseas, vómitos, tonturas, sonolência, outros efeitos adversos autorrelatados).

Os seguintes pontos de dados serão coletados: número de identificação financeira (FIN), idade, sexo, raça, peso, altura, sinais vitais iniciais (frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, temperatura e saturação de oxigênio), histórico médico anterior, medicamentos tomados antes da chegada, duração da internação, medicamentos de resgate administrados para efeitos colaterais extrapiramidais ou dor devido à falha do tratamento (incluindo dose, via e tempo para administração do medicamento de resgate).

Todos os dados serão coletados sem identificadores de pacientes e a confidencialidade será mantida. Além disso, as informações serão mantidas em um computador protegido por senha localizado no Advocate Christ Medical Center, no escritório trancado do residente da farmácia. Os dados gravados serão destruídos após a conclusão do estudo e análise dos dados.

As seguintes variáveis ​​de estudo serão coletadas com base nos objetivos do estudo:

• FIN (apenas para identificação de pacientes no Care Connection)
• Idade
• Gênero
• Corrida
• Peso
• Altura
• Sinais vitais iniciais (frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, temperatura e saturação de oxigênio)
• Histórico médico
• Medicamentos antienxaqueca tomados antes da chegada (ou seja: acetaminofeno, AINEs, opiáceos, triptanos, Fioricet, ergots, metoclopramida, magnésio, proclorperazina, antimuscarínicos, propranolol)
• Tempo de internação
• Medicamentos de resgate administrados para falha do tratamento (isto é: acetaminofeno, AINEs, opiáceos, triptanos, Fioricet, ergots, metoclopramida, magnésio, proclorperazina, antimuscarínicos, propranolol) ou para efeitos colaterais extrapiramidais (difenidramina ou benzotropina)
• Dose e via dos medicamentos de resgate administrados
• Tempo para administração de medicação de resgate

Todos os dados serão coletados sem identificadores de pacientes e a confidencialidade será mantida. Além disso, as informações serão mantidas em um computador protegido por senha localizado no Advocate Christ Medical Center, no escritório trancado do residente da farmácia. Os dados gravados serão destruídos após a conclusão do estudo e análise dos dados. A coleta e análise de dados serão conduzidas apenas pelos membros da equipe de pesquisa. Se for necessário transportar dados, isso será feito apenas pela equipe de pesquisa e será transportado apenas entre os membros da equipe. A transferência de dados será feita de pessoa para pessoa ou eletronicamente por meio de uma unidade protegida por senha.

Todas as informações coletadas durante este estudo serão mantidas em sigilo. Os dados do estudo serão gerenciados usando as ferramentas eletrônicas de captura de dados REDCap16 hospedadas pela Advocate Health Care. REDCap (Research Electronic Data Capture) é um aplicativo seguro, baseado na web, projetado para suportar a captura de dados para estudos de pesquisa, fornecendo 1) uma interface intuitiva para entrada de dados validados; 2) trilhas de auditoria para rastreamento de manipulação de dados e procedimentos de exportação; 3) procedimentos de exportação automatizados para downloads contínuos de dados para pacotes estatísticos comuns; e 4) procedimentos para importar dados de fontes externas. Os dados estarão acessíveis apenas aos investigadores do estudo e administradores do REDCap. Os indivíduos receberão números de caso. Os dados extraídos do banco de dados REDCap incluirão apenas os números dos casos e serão desidentificados por meio da remoção eletrônica de PHI antes do download dos dados. Após a conclusão da coleta de dados e a verificação dos registros, os identificadores serão permanentemente removidos do conjunto de dados. Qualquer documentação do estudo, incluindo informações regulamentares, formulários de consentimento e formulários de coleta de dados, serão guardados em um armário trancado no escritório trancado do residente da farmácia e serão destruídos após a conclusão do estudo e análise dos dados.

Um máximo de 264 indivíduos (88 indivíduos tratados com magnésio, 88 indivíduos tratados com metoclopramida e 88 indivíduos tratados com proclorperazina) serão incluídos neste estudo prospectivo randomizado com base em estimativas de pacientes que se apresentam ao Departamento de Emergência com diagnóstico primário de cefaléia ou enxaqueca no Advocate Christ Medical Center nos últimos anos. Com esse tamanho de amostra, um poder de 80% para detectar uma diferença média de 1,4 pontos entre os grupos para o desfecho primário da escala numérica média com um alfa de 0,05.

Estatísticas descritivas serão calculadas para todas as variáveis ​​e apresentadas em geral e por grupo usando média ± DP para variáveis ​​contínuas e contagem/porcentagens para variáveis ​​categóricas. As comparações serão feitas entre os grupos para todos os resultados usando os testes qui-quadrado ou exato de Fisher conforme necessário para dados categóricos e uma ANOVA de uma via conforme apropriado para todos os dados contínuos. Todos os testes serão bicaudais e um valor p de 0,05 será considerado estatisticamente significativo em todas as análises. Também será discutido avaliar utilizando modelos de regressão logística multivariados preditivos múltiplos.