Magnesium versus proklorperazin versus metoklopramid for migrene (MAGraine)

Migrene eller alvorlig hodepine rammet en femtedel av kvinner og en tidel av menn i 2015 og er en av de viktigste årsakene til funksjonshemming i verden. Over én million besøk til akuttmottak (ED) i USA skyldes migrene. Migrene, tidligere antatt å være en vaskulær lidelse, er forårsaket av betennelse på grunn av vasodilatasjon i hjernehinnene sekundært til frigjøring av vasoaktive nevropeptider ved stimulering av trigeminusnerven. Denne betennelsen kan resultere i symptomer som hodepine, kvalme, oppkast, svimmelhet, fotofobi og fonofobi.

Til tross for at migrene er en vanlig lidelse, har det ennå ikke funnet en kur. Flere klasser av medisiner har blitt studert for behandling av migrene. Nylig har konvensjonell terapi gått over til bruk av antidopaminergika inkludert proklorperazin, metoklopramid og haloperidol, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) som ibuprofen og naproksen, og triptaner, hvor sumatriptan er den mest brukte. 5Selv om intravenøse opioider historisk sett har vært den vanligste behandlingen for migrene, har bruken av dem falt i unåde på grunn av deres assosiasjon med økt tilbakefall av hodepine og ED-besøk, misbrukspotensial og sist alvorlig intravenøs opiatmangel. Alternative behandlinger inkluderer ketamin, propofol, dihydroergotamin og magnesium.

Magnesium er en intracellulær kation som har vært assosiert med både funksjonen til serotonin og regulering av vaskulær tonus, som begge er mekanismer som impliserer dens rolle i behandlingen av migrene. Intravenøs magnesiumsulfat har blitt studert som behandling for migrene sammenlignet med placebo, metoklopramid og proklorperazin. Disse studiene har vist at magnesium tolereres godt med en god sikkerhetsprofil og kan være effektiv i behandlingen av migrene. Metoklopramid, proklorperazin og magnesium har blitt anbefalt i kliniske retningslinjer og har blitt rutinemessig standard for behandling av migrene i denne akuttmottaket. Imidlertid har ingen forsøk evaluert disse modalitetene samtidig i samme populasjon. Formålet med vår studie er å sammenligne den relative effekten for magnesium, metoklopramid og proklorperazin i behandlingen av hodepine og migrene.

Pasienter som oppsøker Advocate Christ Medical Center akuttmottak med en diagnose av migrene eller hodepine fra 1. oktober 2018 til 1. april 2020 syv dager i uken fra 06.00 til 01.30. Legen på akuttmottaket vil identifisere pasienter som er kvalifisert for studien og varsle akuttmedisinfarmasøyten som vil samtykke til pasienten ved å bruke HRP-502-skjemaet (vedlagt). Hver pasient vil få utlevert en kopi av samtykkeskjemaet og signerte samtykkeskjemaer vil bli oppbevart på Advocate Christ Medical Center i apotekbeboerens låste kontor.

Via månedlig blokkrandomisering vil pasientene få en av tre veiledende anbefalte studiemedisiner. Tildeling vil bli skjult av en farmasøyt (som ikke deltar i resten av studien) som utelukkende er utpekt til å velge hvilket legemiddel som skal være tildelt studiemiddel for hver måned. Farmasøytene, legene og sykepleierne som deltar i administreringen av medisinene vil bli blindet for hvilket medikament som gis i løpet av hver måned. Metoklopramid, proklorperazin og magnesium har blitt anbefalt i kliniske retningslinjer og har blitt rutinemessig standard for behandling av migrene i denne akuttmottaket. Alle de tre studiemedikamentene vil bli lagret i undersøkelseskjøleskapet som ligger i hovedapoteket. Vakthavende farmasøyt i akuttmottaket vil hente medisinene fra kjøleskapet og levere til sengepleier som aktivt har omsorg for pasienten etter bestilling fra legen.

Magnesium 2gm/50mL D5W vil bli administrert som en intravenøs bolus over 20 minutter. Proklorperazin 10mg/50mL D5W vil bli administrert som en intravenøs bolus over 20 minutter. Metoklopramid 10 mg/50 ml D5W vil bli administrert som en intravenøs bolus over 20 minutter.

Det primære resultatet av denne studien vil være gjennomsnittlig endring i smerte fra baseline til 30 minutter etter initiering av infusjon (som definert på en 11-punkts numerisk vurderingsskala. Sekundære endepunkter inkluderer gjennomsnittlig endring i smerte fra baseline til 60 minutter og 120 minutter etter initiering av infusjon (som definert på en 11-punkts numerisk vurderingsskala), tid til akuttmottak og uønskede effekter på grunn av administrering av studiemedikament (hypotensjon, rødme, akatisi, dystoni, kvalme, oppkast, svimmelhet, døsighet, andre selvrapporterte bivirkninger).

Følgende datapunkter vil bli samlet inn: økonomisk identifikasjonsnummer (FIN), alder, kjønn, rase, vekt, høyde, innledende vitale (puls, blodtrykk, respirasjonsfrekvens, temperatur og oksygenmetning), tidligere medisinsk historie, medisiner tatt før ankomst, sykehusets liggetid, redningsmedisiner gitt for ekstrapyramidale bivirkninger eller smerter på grunn av behandlingssvikt (inkludert dose, vei og tid til administrering av redningsmedisin).

Alle data vil bli samlet inn uten pasientidentifikatorer og konfidensialitet vil bli opprettholdt. Videre vil informasjon oppbevares på en passordbeskyttet datamaskin som er plassert på Advocate Christ Medical Center i apotekbeboerens låste kontor. De registrerte dataene vil bli destruert etter fullført studie og analyse av data.

Følgende studievariabler vil bli samlet inn basert på studiemålene:

• FIN (kun for identifikasjon av pasienter i Care Connection)
• Alder
• Kjønn
• Løp
• Vekt
• Høyde
• Initial vitals (hjertefrekvens, blodtrykk, respirasjonsfrekvens, temperatur og oksygenmetning)
• Tidligere medisinsk historie
• Antimigrenemedisiner tatt før ankomst (dvs. paracetamol, NSAIDs, opiater, triptaner, Fioricet, ergoter, metoklopramid, magnesium, proklorperazin, antimuskarinika, propranolol)
• Sykehusets liggetid
• Redningsmedisiner gitt for behandlingssvikt (dvs. paracetamol, NSAIDs, opiater, triptaner, Fioricet, ergoter, metoklopramid, magnesium, proklorperazin, antimuskarinika, propranolol) eller for ekstrapyramidale bivirkninger (difenhydramin eller benztropin)
• Dose og vei for redningsmedisiner gitt
• Tid til administrering av redningsmedisin

Alle data vil bli samlet inn uten pasientidentifikatorer og konfidensialitet vil bli opprettholdt. Videre vil informasjon oppbevares på en passordbeskyttet datamaskin som er plassert på Advocate Christ Medical Center i apotekbeboerens låste kontor. De registrerte dataene vil bli destruert etter fullført studie og analyse av data. Datainnsamling og analyse vil kun bli utført av medlemmene av forskerteamet. Hvis data er nødvendig å transportere, vil det kun gjøres av forskerteamet og vil kun bli transportert mellom teammedlemmer. Overføring av data vil skje person til person eller elektronisk via en passordbeskyttet stasjon.

All informasjon som samles inn under denne studien vil bli holdt konfidensiell. Studiedata vil bli administrert ved hjelp av REDCap16 elektroniske datafangstverktøy som er vert for Advocate Health Care. REDCap (Research Electronic Data Capture) er en sikker, nettbasert applikasjon designet for å støtte datafangst for forskningsstudier, og gir 1) et intuitivt grensesnitt for validert dataregistrering; 2) revisjonsspor for sporing av datamanipulering og eksportprosedyrer; 3) automatiserte eksportprosedyrer for sømløs datanedlasting til vanlige statistiske pakker; og 4) prosedyrer for import av data fra eksterne kilder. Dataene vil bare være tilgjengelige for studieforskere og REDCap-administratorer. Emner vil få tildelt saksnummer. Data som trekkes ut fra REDCap-databasen vil kun inkludere saksnumrene og bli avidentifisert via elektronisk fjerning av PHI før datanedlasting. Etter at datainnsamlingen er fullført og postene er verifisert, vil identifikatorer bli permanent fjernet fra datasettet. All studiedokumentasjon, inkludert forskriftsinformasjon, samtykkeskjemaer og datainnsamlingsskjemaer, vil bli sikret i et låst skap på apotekbeboerens låste kontor og vil bli ødelagt etter fullføring av studien og analysen av dataene.

Maksimalt 264 personer (88 personer behandlet med magnesium, 88 personer behandlet med metoklopramid og 88 personer behandlet med proklorperazin) vil bli inkludert i denne prospektive randomiserte studien basert på estimater av pasienter som kommer til legevakten med en primærdiagnose hodepine eller migrene ved Advocate Christ Medical Center fra tidligere år. Med denne prøvestørrelsen, en 80 % kraft til å oppdage en gjennomsnittlig forskjell på 1,4 poeng mellom grupper for det primære resultatet av gjennomsnittlig numerisk vurderingsskala med en alfa på 0,05.

Beskrivende statistikk vil bli beregnet for alle variabler og presentert samlet og gruppevis ved å bruke gjennomsnitt ± SD for kontinuerlige variabler og antall/prosentandeler for kategoriske variabler. Sammenligninger vil bli gjort mellom grupper for alle utfall ved å bruke Chi-Square eller Fishers eksakte tester etter behov for kategoriske data og en enveis ANOVA som passer for alle kontinuerlige data. Alle tester vil være tosidede og en p-verdi på 0,05 vil bli vurdert som statistisk signifikant i alle analyser. Skal også diskuteres vurdere å bruke flere prediktive multivariate logistiske regresjonsmodeller.