Hořčík versus prochlorperazin versus metoklopramid pro migrény (MAGraine)

Migréna nebo silná bolest hlavy postihla v roce 2015 pětinu žen a desetinu mužů a je jednou z hlavních příčin invalidity na světě. Více než milion návštěv na pohotovostních odděleních (ED) v USA je způsobeno migrénami. Migréna, o níž se dříve věřilo, že jde o vaskulární poruchu, je způsobena zánětem způsobeným vazodilatací v mozkových plenách sekundárním k uvolnění vazoaktivních neuropeptidů stimulací trigeminálního nervu. Tento zánět může vyústit v příznaky, jako je bolest hlavy, nevolnost, zvracení, závratě, fotofobie a fonofobie.

Přestože je migréna běžnou poruchou, dosud neexistuje lék. Pro léčbu migrény bylo studováno několik tříd léků. V poslední době se konvenční terapie posunula k použití antidopaminergií včetně prochlorperazinu, metoklopramidu a haloperidolu, nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), jako je ibuprofen a naproxen, a triptanů, nejčastěji používaným sumatriptanem. 5Ačkoli intravenózní opioidy byly historicky nejběžnější léčbou migrény, jejich použití upadlo v oblibu kvůli jejich spojení se zvýšeným výskytem bolestí hlavy a návštěv ED, potenciálem zneužití a v poslední době závažným nedostatkem intravenózních opiátů. Alternativní léčba zahrnuje ketamin, propofol, dihydroergotamin a hořčík.

Hořčík je intracelulární kationt, který je spojován jak s funkcí serotoninu, tak s regulací vaskulárního tonu, což jsou oba mechanismy, které implikují jeho roli v léčbě migrény. Intravenózní síran hořečnatý byl studován jako léčba migrény ve srovnání s placebem, metoklopramidem a prochlorperazinem. Tyto studie ukázaly, že hořčík je dobře snášen s dobrým bezpečnostním profilem a může být účinný při léčbě migrény. Metoklopramid, prochlorperazin a hořčík byly doporučeny v doporučeních pro klinickou praxi a staly se rutinním standardem léčby migrény na tomto oddělení urgentního příjmu. Žádná studie však nehodnotila tyto modality současně u stejné populace. Účelem naší studie je porovnat relativní účinnost hořčíku, metoklopramidu a prochlorperazinu v léčbě bolesti hlavy a migrény.

Pacienti přicházející na pohotovostní oddělení Advocate Christ Medical Center s diagnózou migrény nebo bolesti hlavy od 1. října 2018 do 1. dubna 2020 sedm dní v týdnu od 6:00 do 1:30. Lékař na pohotovosti identifikuje pacienty způsobilé pro studii a upozorní lékárníka urgentní medicíny, který dá souhlas s pacientem pomocí formuláře HRP-502 (v příloze). Každému pacientovi bude předána kopie formuláře souhlasu a podepsané formuláře souhlasu budou uloženy v Advocate Christ Medical Center v uzamčené kanceláři rezidenta lékárny.

Prostřednictvím měsíční blokové randomizace bude pacientům podáván jeden ze tří doporučených studijních léků. Přidělení bude skryto lékárníkem (neúčastnícím se zbytku studie) výhradně určeným k výběru léku, který bude přiděleným lékem studie pro každý měsíc. Lékárníci, lékaři a sestry, kteří se podílejí na podávání léků, budou zaslepeni, který lék je během každého měsíce podáván. Metoklopramid, prochlorperazin a hořčík byly doporučeny v doporučeních pro klinickou praxi a staly se rutinním standardem léčby migrény na tomto oddělení urgentního příjmu. Všechny tři studované léky budou uloženy v chladničce zkoumaných léků umístěné v hlavní lékárně. Lékárník na pohotovosti získá léky z lednice a po objednání od lékaře je doručí sestře u lůžka, která se o pacienta aktivně stará.

Hořčík 2gm/50ml D5W bude podáván jako intravenózní bolus po dobu 20 minut. Prochlorperazin 10 mg/50 ml D5W bude podáván jako intravenózní bolus po dobu 20 minut. Metoklopramid 10 mg/50 ml D5W bude podáván jako intravenózní bolus po dobu 20 minut.

Primárním výsledkem této studie bude průměrná změna bolesti od výchozí hodnoty do 30 minut po zahájení infuze (jak je definováno na 11bodové číselné stupnici. Sekundární cílové parametry zahrnují průměrnou změnu bolesti od výchozí hodnoty do 60 minut a 120 minut po zahájení infuze (jak je definováno na 11bodové číselné stupnici), čas do propuštění z pohotovostního oddělení a nežádoucí účinky v důsledku podání studovaného léku (hypotenze, návaly horka, akatizie, dystonie, nevolnost, zvracení, závratě, ospalost, další nežádoucí účinky hlášené z vlastního podnětu).

Budou shromažďovány následující údaje: finanční identifikační číslo (FIN), věk, pohlaví, rasa, váha, výška, počáteční životní funkce (srdeční frekvence, krevní tlak, dechová frekvence, teplota a saturace kyslíkem), anamnéza, užívané léky před příjezdem, délka pobytu v nemocnici, záchranná medikace podaná pro extrapyramidové vedlejší účinky nebo bolest v důsledku selhání léčby (včetně dávky, cesty a doby do podání záchranné medikace).

Všechna data budou shromažďována bez identifikátorů pacientů a bude zachována důvěrnost. Kromě toho budou informace uchovávány na heslem chráněném počítači umístěném v Advocate Christ Medical Center v uzamčené kanceláři uživatele lékárny. Zaznamenaná data budou po dokončení studie a analýzy dat zničena.

Na základě cílů studie budou shromážděny následující proměnné studie:

• FIN (pouze pro identifikaci pacientů v Care Connection)
• Stáří
• Rod
• Závod
• Hmotnost
• Výška
• Počáteční životní funkce (srdeční frekvence, krevní tlak, dechová frekvence, teplota a saturace kyslíkem)
• Minulá lékařská historie
• Antimigreniky užívané před příjezdem (tj.: paracetamol, NSAID, opiáty, triptany, Fioricet, námel, metoklopramid, hořčík, prochlorperazin, antimuskarinika, propranolol)
• Délka pobytu v nemocnici
• Záchranné léky podávané při selhání léčby (tj.: acetaminofen, NSAID, opiáty, triptany, Fioricet, námel, metoklopramid, hořčík, prochlorperazin, antimuskarinika, propranolol) nebo pro extrapyramidové vedlejší účinky (difenhydramin nebo benztropin)
• Dávka a cesta podaných záchranných léků
• Čas do podání záchranné medikace

Všechna data budou shromažďována bez identifikátorů pacientů a bude zachována důvěrnost. Kromě toho budou informace uchovávány na heslem chráněném počítači umístěném v Advocate Christ Medical Center v uzamčené kanceláři uživatele lékárny. Zaznamenaná data budou po dokončení studie a analýzy dat zničena. Sběr a analýzu dat budou provádět pouze členové výzkumného týmu. Pokud je potřeba data přenést, provede to pouze výzkumný tým a budou přenášeny pouze mezi členy týmu. Přenos dat bude proveden z osoby na osobu nebo elektronicky prostřednictvím disku chráněného heslem.

Veškeré informace shromážděné během této studie budou považovány za důvěrné. Studijní data budou spravována pomocí nástrojů elektronického sběru dat REDCap16 hostovaných společností Advocate Health Care. REDCap (Research Electronic Data Capture) je bezpečná webová aplikace navržená pro podporu sběru dat pro výzkumné studie, která poskytuje 1) intuitivní rozhraní pro validované zadávání dat; 2) auditní záznamy pro sledování manipulace s daty a postupů exportu; 3) automatizované postupy exportu pro bezproblémové stahování dat do společných statistických balíčků; a 4) postupy pro import dat z externích zdrojů. Data budou přístupná pouze řešitelům studie a administrátorům REDCap. Subjektům budou přidělena čísla případů. Data extrahovaná z databáze REDCap budou obsahovat pouze čísla případů a budou před stažením dat deidentifikována prostřednictvím elektronického odstranění PHI. Po dokončení sběru dat a ověření záznamů budou identifikátory trvale odstraněny z datové sady. Veškerá dokumentace studie včetně regulačních informací, formulářů souhlasu a formulářů pro sběr dat bude zabezpečena v uzamčené skříni v uzamčené kanceláři uživatele lékárny a po dokončení studie a analýzy dat bude zničena.

Do této prospektivní randomizované studie bude zařazeno maximálně 264 subjektů (88 subjektů léčených hořčíkem, 88 subjektů léčených metoklopramidem a 88 subjektů léčených prochlorperazinem) na základě odhadů pacientů přicházejících na urgentní příjem s primární diagnózou bolesti hlavy resp. migréna v Advocate Christ Medical Center z minulých let. S touto velikostí vzorku je 80% schopnost detekovat průměrný rozdíl 1,4 bodu mezi skupinami pro primární výsledek průměrné číselné hodnotící stupnice s alfa 0,05.

Popisná statistika bude vypočítána pro všechny proměnné a prezentována celkově a po skupinách s použitím průměru ± SD pro spojité proměnné a počet/procenta pro kategorické proměnné. Mezi skupinami budou provedeny srovnání pro všechny výsledky pomocí Chi-Square nebo Fisherových exaktních testů, jak je to nutné pro kategorická data, a jednosměrné ANOVA podle potřeby pro všechna spojitá data. Všechny testy budou dvoustranné a p-hodnota 0,05 bude považována za statisticky významnou ve všech analýzách. Bude také diskutováno posouzení využití více prediktivních mnohorozměrných logistických regresních modelů.