Magnesium versus Prochlorperazin versus Metoclopramid bei Migräne (MAGraine)

Im Jahr 2015 waren ein Fünftel der Frauen und ein Zehntel der Männer von Migräne oder starken Kopfschmerzen betroffen und gehören weltweit zu den häufigsten Ursachen für Behinderungen. Über eine Million Besuche in Notaufnahmen (ED) in den USA sind auf Migräne zurückzuführen. Migräne, von der früher angenommen wurde, dass sie eine Gefäßerkrankung ist, wird durch eine Entzündung aufgrund einer Gefäßerweiterung in den Hirnhäuten verursacht, die auf die Freisetzung vasoaktiver Neuropeptide durch Stimulation des Trigeminusnervs zurückzuführen ist. Diese Entzündung kann zu Symptomen wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Photophobie und Phonophobie führen.

Obwohl Migräne eine häufige Erkrankung ist, gibt es noch keine Heilung. Zur Behandlung von Migräne wurden mehrere Medikamentenklassen untersucht. In jüngster Zeit hat sich die konventionelle Therapie auf die Verwendung von Antidopaminergika wie Prochlorperazin, Metoclopramid und Haloperidol, nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln (NSAIDs) wie Ibuprofen und Naproxen sowie Triptanen verlagert, wobei Sumatriptan am häufigsten eingesetzt wird. 5Obwohl intravenöse Opioide in der Vergangenheit die häufigste Behandlung von Migräne waren, ist ihre Verwendung aufgrund ihres Zusammenhangs mit einem erhöhten Wiederauftreten von Kopfschmerzen und Notaufnahmen, Missbrauchspotenzial und in jüngster Zeit einem schweren Mangel an intravenösen Opiaten in Ungnade gefallen. Alternative Behandlungen umfassen Ketamin, Propofol, Dihydroergotamin und Magnesium.

Magnesium ist ein intrazelluläres Kation, das sowohl mit der Funktion von Serotonin als auch mit der Regulierung des Gefäßtonus in Verbindung gebracht wird. Beides sind Mechanismen, die seine Rolle bei der Behandlung von Migräne implizieren. Intravenöses Magnesiumsulfat wurde zur Behandlung von Migräne im Vergleich zu Placebo, Metoclopramid und Prochlorperazin untersucht. Diese Studien haben gezeigt, dass Magnesium gut verträglich ist, ein gutes Sicherheitsprofil aufweist und bei der Behandlung von Migräne wirksam sein kann. Metoclopramid, Prochlorperazin und Magnesium wurden in Leitlinien für die klinische Praxis empfohlen und sind in dieser Notaufnahme zum Routinestandard für die Behandlung von Migräne geworden. Allerdings wurden diese Modalitäten in keiner Studie gleichzeitig in derselben Population untersucht. Der Zweck unserer Studie besteht darin, die relative Wirksamkeit von Magnesium, Metoclopramid und Prochlorperazin bei der Behandlung von Kopfschmerzen und Migräne zu vergleichen.

Patienten, die sich vom 1. Oktober 2018 bis zum 1. April 2020 sieben Tage die Woche von 6 bis 1:30 Uhr in der Notaufnahme des Advocate Christ Medical Center mit der Diagnose Migräne oder Kopfschmerzen vorstellen. Der Arzt der Notaufnahme identifiziert Patienten, die für die Studie in Frage kommen, und alarmiert den Notfallapotheker, der dem Patienten mithilfe des HRP-502-Formulars (beigefügt) zustimmt. Jedem Patienten wird eine Kopie der Einverständniserklärung ausgehändigt und die unterschriebenen Einverständniserklärungen werden im verschlossenen Büro des Apothekenbewohners im Advocate Christ Medical Center aufbewahrt.

Über eine monatliche Block-Randomisierung erhalten die Patienten eines von drei in der Leitlinie empfohlenen Studienmedikamenten. Die Zuteilung erfolgt geheim durch einen Apotheker (der nicht am Rest der Studie teilnimmt), der ausschließlich damit beauftragt ist, jeden Monat auszuwählen, welches Medikament als Studienmedikament zugewiesen wird. Die an der Verabreichung der Medikamente beteiligten Apotheker, Ärzte und Krankenschwestern wissen nicht, welches Medikament im jeweiligen Monat verabreicht wird. Metoclopramid, Prochlorperazin und Magnesium wurden in Leitlinien für die klinische Praxis empfohlen und sind in dieser Notaufnahme zum Routinestandard für die Behandlung von Migräne geworden. Alle drei Studienmedikamente werden im Kühlschrank für Prüfmedikamente in der Hauptapotheke aufbewahrt. Ein diensthabender Apotheker in der Notaufnahme holt das Medikament aus dem Kühlschrank und gibt es auf Anordnung des Arztes an die Krankenpflegerin weiter, die den Patienten aktiv betreut.

Magnesium 2 g/50 ml D5W wird als intravenöser Bolus über 20 Minuten verabreicht. Prochlorperazin 10 mg/50 ml D5W wird als intravenöser Bolus über 20 Minuten verabreicht. Metoclopramid 10 mg/50 ml D5W wird als intravenöser Bolus über 20 Minuten verabreicht.

Das primäre Ergebnis dieser Studie wird die mittlere Schmerzveränderung vom Ausgangswert bis 30 Minuten nach Beginn der Infusion sein (definiert auf einer numerischen 11-Punkte-Bewertungsskala). Zu den sekundären Endpunkten gehören die mittlere Änderung der Schmerzen vom Ausgangswert bis 60 Minuten und 120 Minuten nach Beginn der Infusion (definiert auf einer 11-stufigen numerischen Bewertungsskala), die Zeit bis zur Entlassung aus der Notaufnahme und Nebenwirkungen aufgrund der Verabreichung des Studienmedikaments (Hypotonie, Hitzewallungen, Akathisie, Dystonie, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Schläfrigkeit, andere selbstberichtete Nebenwirkungen).

Die folgenden Datenpunkte werden erfasst: Finanzielle Identifikationsnummer (FIN), Alter, Geschlecht, Rasse, Gewicht, Größe, anfängliche Vitalwerte (Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz, Temperatur und Sauerstoffsättigung), frühere Krankengeschichte, eingenommene Medikamente vor der Ankunft, Dauer des Krankenhausaufenthalts, verabreichte Notfallmedikamente gegen extrapyramidale Nebenwirkungen oder Schmerzen aufgrund eines Behandlungsversagens (einschließlich Dosis, Weg und Zeit bis zur Verabreichung der Notfallmedikamente).

Alle Daten werden ohne Patientenidentifikatoren erfasst und die Vertraulichkeit wird gewahrt. Darüber hinaus werden die Informationen auf einem passwortgeschützten Computer im verschlossenen Büro des Apothekenbewohners im Advocate Christ Medical Center gespeichert. Die aufgezeichneten Daten werden nach Abschluss der Untersuchung und Analyse der Daten vernichtet.

Basierend auf den Studienzielen werden folgende Studienvariablen erhoben:

• FIN (nur zur Identifizierung von Patienten in Care Connection)
• Alter
• Geschlecht
• Wettrennen
• Gewicht
• Höhe
• Anfängliche Vitalwerte (Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz, Temperatur und Sauerstoffsättigung)
• Frühere Krankengeschichte
• Antimigräne-Medikamente, die vor der Ankunft eingenommen wurden (z. B. Paracetamol, NSAIDs, Opiate, Triptane, Fioricet, Mutterkorn, Metoclopramid, Magnesium, Prochlorperazin, Antimuskarinika, Propranolol)
• Dauer des Krankenhausaufenthaltes
• Notfallmedikamente bei Therapieversagen (z. B. Paracetamol, NSAIDs, Opiate, Triptane, Fioricet, Mutterkorn, Metoclopramid, Magnesium, Prochlorperazin, Antimuskarinika, Propranolol) oder bei extrapyramidalen Nebenwirkungen (Diphenhydramin oder Benztropin)
• Dosis und Verabreichungsweg der angegebenen Notfallmedikamente
• Zeit bis zur Verabreichung von Notfallmedikamenten

Alle Daten werden ohne Patientenidentifikatoren erfasst und die Vertraulichkeit wird gewahrt. Darüber hinaus werden die Informationen auf einem passwortgeschützten Computer im verschlossenen Büro des Apothekenbewohners im Advocate Christ Medical Center gespeichert. Die aufgezeichneten Daten werden nach Abschluss der Untersuchung und Analyse der Daten vernichtet. Die Datenerhebung und -analyse erfolgt ausschließlich durch die Mitglieder des Forschungsteams. Wenn Daten transportiert werden müssen, wird dies nur vom Forschungsteam durchgeführt und nur zwischen Teammitgliedern transportiert. Die Datenübertragung erfolgt von Person zu Person oder elektronisch über ein passwortgeschütztes Laufwerk.

Alle während dieser Studie gesammelten Informationen werden vertraulich behandelt. Die Studiendaten werden mithilfe der elektronischen Datenerfassungstools REDCap16 verwaltet, die von Advocate Health Care gehostet werden. REDCap (Research Electronic Data Capture) ist eine sichere, webbasierte Anwendung, die die Datenerfassung für Forschungsstudien unterstützt und 1) eine intuitive Schnittstelle für die validierte Dateneingabe bietet; 2) Prüfpfade zur Verfolgung von Datenmanipulations- und Exportvorgängen; 3) automatisierte Exportverfahren für nahtlose Datendownloads in gängige Statistikpakete; und 4) Verfahren zum Importieren von Daten aus externen Quellen. Die Daten sind nur den Studienprüfern und REDCap-Administratoren zugänglich. Den Probanden werden Fallnummern zugewiesen. Die aus der REDCap-Datenbank extrahierten Daten enthalten nur die Fallnummern und werden durch die elektronische Entfernung von PHI vor dem Datendownload deidentifiziert. Nachdem die Datenerfassung abgeschlossen und die Datensätze überprüft wurden, werden die Identifikatoren dauerhaft aus dem Datensatz entfernt. Jegliche Studiendokumentation, einschließlich behördlicher Informationen, Einwilligungsformulare und Datenerfassungsformulare, wird in einem verschlossenen Schrank im verschlossenen Büro des Apothekenbewohners aufbewahrt und nach Abschluss der Studie und Analyse der Daten vernichtet.

Maximal 264 Probanden (88 mit Magnesium behandelte Probanden, 88 mit Metoclopramid behandelte Probanden und 88 mit Prochlorperazin behandelte Probanden) werden in diese prospektive randomisierte Studie aufgenommen, basierend auf Schätzungen von Patienten, die sich mit der Primärdiagnose Kopfschmerzen oder Kopfschmerzen in der Notaufnahme vorstellen Migräne im Advocate Christ Medical Center aus den vergangenen Jahren. Bei dieser Stichprobengröße ergibt sich mit einer Trennschärfe von 80 % eine mittlere Differenz von 1,4 Punkten zwischen den Gruppen für das primäre Ergebnis der mittleren numerischen Bewertungsskala mit einem Alpha von 0,05.

Beschreibende Statistiken werden für alle Variablen berechnet und insgesamt und nach Gruppen dargestellt, wobei der Mittelwert ± SD für kontinuierliche Variablen und die Anzahl/Prozentsätze für kategoriale Variablen verwendet werden. Für alle Ergebnisse werden Vergleiche zwischen den Gruppen durchgeführt, wobei Chi-Quadrat- oder Fisher-Exakttests verwendet werden, sofern dies für kategoriale Daten erforderlich ist, und eine einfache ANOVA, sofern für alle kontinuierlichen Daten geeignet. Alle Tests sind zweiseitig und ein p-Wert von 0,05 wird in allen Analysen als statistisch signifikant angesehen. Erörtert wird auch die Bewertung mithilfe mehrerer prädiktiver multivariater logistischer Regressionsmodelle.