Magnesio contro proclorperazina contro metoclopramide per l'emicrania (MAGraine)

L'emicrania o forte mal di testa ha colpito un quinto delle donne e un decimo degli uomini nel 2015 ed è una delle principali cause di disabilità nel mondo. Oltre un milione di visite ai reparti di emergenza (DE) negli Stati Uniti sono dovute all'emicrania. L'emicrania, precedentemente ritenuta un disturbo vascolare, è causata dall'infiammazione dovuta alla vasodilatazione delle meningi secondaria al rilascio di neuropeptidi vasoattivi mediante la stimolazione del nervo trigemino. Questa infiammazione può provocare sintomi come mal di testa, nausea, vomito, vertigini, fotofobia e fonofobia.

Nonostante l'emicrania sia un disturbo comune, non esiste ancora una cura. Diverse classi di farmaci sono state studiate per il trattamento dell'emicrania. Recentemente, la terapia convenzionale è passata all'uso di antidopaminergici tra cui proclorperazina, metoclopramide e aloperidolo, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) come ibuprofene e naprossene e triptani, il sumatriptano è il più comunemente utilizzato. 5Sebbene gli oppioidi per via endovenosa siano stati storicamente il trattamento più comune per l'emicrania, il loro uso è caduto in disgrazia a causa della loro associazione con l'aumento delle recidive di mal di testa e visite di pronto soccorso, potenziale abuso e, più recentemente, grave carenza di oppiacei per via endovenosa. Trattamenti alternativi includono ketamina, propofol, diidroergotamina e magnesio.

Il magnesio è un catione intracellulare che è stato associato sia alla funzione della serotonina che alla regolazione del tono vascolare, entrambi meccanismi che implicano il suo ruolo nel trattamento dell'emicrania. Il solfato di magnesio per via endovenosa è stato studiato come trattamento per l'emicrania rispetto a placebo, metoclopramide e proclorperazina. Questi studi hanno dimostrato che il magnesio è ben tollerato con un buon profilo di sicurezza e può essere efficace nel trattamento dell'emicrania. Metoclopramide, proclorperazina e magnesio sono stati raccomandati nelle linee guida di pratica clinica e sono diventati standard di cura di routine per il trattamento dell'emicrania in questo pronto soccorso. Tuttavia, nessuno studio ha valutato queste modalità contemporaneamente nella stessa popolazione. Lo scopo del nostro studio è confrontare l'efficacia relativa di magnesio, metoclopramide e proclorperazina nel trattamento del mal di testa e dell'emicrania.

Pazienti che si presentano al pronto soccorso dell'Advocate Christ Medical Center con una diagnosi di emicrania o cefalea dal 1° ottobre 2018 al 1° aprile 2020 sette giorni alla settimana dalle 6:00 all'1:30. Il medico del pronto soccorso identificherà i pazienti idonei per lo studio e avviserà il farmacista di medicina d'urgenza che acconsentirà al paziente utilizzando il modulo HRP-502 (allegato). Ad ogni paziente verrà consegnata una copia del modulo di consenso e i moduli di consenso firmati saranno conservati presso l'Advocate Christ Medical Center nell'ufficio chiuso a chiave del residente della farmacia.

Tramite la randomizzazione in blocco mensile, ai pazienti verrà somministrato uno dei tre farmaci in studio raccomandati dalle linee guida. L'assegnazione sarà nascosta da un farmacista (che non partecipa al resto dello studio) incaricato esclusivamente di scegliere quale farmaco sarà il farmaco assegnato allo studio per ogni mese. I farmacisti, i medici e gli infermieri che partecipano alla somministrazione dei farmaci saranno all'oscuro di quale farmaco viene somministrato durante ogni mese. Metoclopramide, proclorperazina e magnesio sono stati raccomandati nelle linee guida di pratica clinica e sono diventati standard di cura di routine per il trattamento dell'emicrania in questo pronto soccorso. Tutti e tre i farmaci oggetto dello studio verranno conservati nel frigorifero per farmaci sperimentali situato nella farmacia principale. Un farmacista in servizio al pronto soccorso preleverà il farmaco dal frigorifero e lo consegnerà all'infermiere al capezzale che si prende attivamente cura del paziente su ordine del medico.

Il magnesio 2gm/50mL D5W verrà somministrato come bolo endovenoso nell'arco di 20 minuti. La proclorperazina 10 mg/50 ml D5W verrà somministrata come bolo endovenoso nell'arco di 20 minuti. La metoclopramide 10 mg/50 ml D5W sarà somministrata come bolo endovenoso nell'arco di 20 minuti.

L'esito primario di questo studio sarà la variazione media del dolore dal basale a 30 minuti dopo l'inizio dell'infusione (come definito su una scala di valutazione numerica a 11 punti. Gli endpoint secondari includono la variazione media del dolore dal basale a 60 minuti e 120 minuti dopo l'inizio dell'infusione (come definito su una scala di valutazione numerica a 11 punti), il tempo alla dimissione dal pronto soccorso e gli effetti avversi dovuti alla somministrazione del farmaco in studio (ipotensione, rossore, acatisia, distonia, nausea, vomito, vertigini, sonnolenza, altri effetti avversi segnalati).

Verranno raccolti i seguenti punti dati: numero di identificazione finanziaria (FIN), età, sesso, razza, peso, altezza, parametri vitali iniziali (frequenza cardiaca, pressione sanguigna, frequenza respiratoria, temperatura e saturazione di ossigeno), storia medica passata, farmaci assunti prima dell'arrivo, durata della degenza in ospedale, farmaci al bisogno somministrati per effetti collaterali extrapiramidali o dolore dovuto al fallimento del trattamento (inclusi dose, via e tempo di somministrazione del farmaco al bisogno).

Tutti i dati saranno raccolti senza identificativi del paziente e la riservatezza sarà mantenuta. Inoltre, le informazioni saranno conservate su un computer protetto da password situato presso l'Advocate Christ Medical Center nell'ufficio chiuso a chiave del residente della farmacia. I dati registrati saranno distrutti dopo il completamento dello studio e dell'analisi dei dati.

Le seguenti variabili di studio saranno raccolte in base agli obiettivi dello studio:

• FIN (solo per l'identificazione dei pazienti in Care Connection)
• Età
• Genere
• Gara
• Peso
• Altezza
• Parametri vitali iniziali (frequenza cardiaca, pressione sanguigna, frequenza respiratoria, temperatura e saturazione di ossigeno)
• Storia medica passata
• Farmaci antiemicranici assunti prima dell'arrivo (es: paracetamolo, FANS, oppiacei, triptani, Fioricet, segale cornuta, metoclopramide, magnesio, proclorperazina, antimuscarinici, propranololo)
• Durata della degenza ospedaliera
• Farmaci di soccorso somministrati per il fallimento del trattamento (ad esempio: paracetamolo, FANS, oppiacei, triptani, Fioricet, segale cornuta, metoclopramide, magnesio, proclorperazina, antimuscarinici, propranololo) o per effetti collaterali extrapiramidali (difenidramina o benztropina)
• Dose e via dei farmaci di salvataggio somministrati
• Tempo di somministrazione del farmaco di soccorso

Tutti i dati saranno raccolti senza identificativi del paziente e la riservatezza sarà mantenuta. Inoltre, le informazioni saranno conservate su un computer protetto da password situato presso l'Advocate Christ Medical Center nell'ufficio chiuso a chiave del residente della farmacia. I dati registrati saranno distrutti dopo il completamento dello studio e dell'analisi dei dati. La raccolta e l'analisi dei dati saranno condotte solo dai membri del gruppo di ricerca. Se i dati sono necessari per il trasporto, sarà fatto solo dal gruppo di ricerca e sarà trasportato solo tra i membri del team. Il trasferimento dei dati verrà effettuato da persona a persona o elettronicamente tramite un'unità protetta da password.

Tutte le informazioni raccolte durante questo studio saranno mantenute riservate. I dati dello studio saranno gestiti utilizzando gli strumenti di acquisizione elettronica dei dati REDCap16 ospitati da Advocate Health Care. REDCap (Research Electronic Data Capture) è un'applicazione web sicura progettata per supportare l'acquisizione di dati per studi di ricerca, fornendo 1) un'interfaccia intuitiva per l'immissione di dati convalidati; 2) audit trail per tracciare la manipolazione dei dati e le procedure di esportazione; 3) procedure di esportazione automatizzate per il download continuo dei dati in pacchetti statistici comuni; e 4) procedure per l'importazione di dati da fonti esterne. I dati saranno accessibili solo ai ricercatori dello studio e agli amministratori di REDCap. Ai soggetti verranno assegnati numeri di caso. I dati estratti dal database REDCap includeranno solo i numeri dei casi e saranno anonimizzati tramite la rimozione elettronica delle PHI prima del download dei dati. Dopo che la raccolta dei dati è stata completata e i record sono stati verificati, gli identificatori verranno rimossi definitivamente dal set di dati. Qualsiasi documentazione relativa allo studio, comprese le informazioni normative, i moduli di consenso e i moduli per la raccolta dei dati, sarà custodita in un armadietto chiuso a chiave nell'ufficio chiuso a chiave del residente della farmacia e verrà distrutta al termine dello studio e dell'analisi dei dati.

Un massimo di 264 soggetti (88 soggetti trattati con magnesio, 88 soggetti trattati con metoclopramide e 88 soggetti trattati con proclorperazina) saranno inclusi in questo studio prospettico randomizzato basato su stime di pazienti che si presentano al Pronto Soccorso con una diagnosi primaria di cefalea o emicrania all'Advocate Christ Medical Center degli anni passati. Con questa dimensione del campione, una potenza dell'80% per rilevare una differenza media di 1,4 punti tra i gruppi per l'esito primario della scala di valutazione numerica media con un alfa di 0,05.

Le statistiche descrittive saranno calcolate per tutte le variabili e presentate complessivamente e per gruppo utilizzando la media ± SD per le variabili continue e il conteggio/percentuale per le variabili categoriali. Verranno effettuati confronti tra i gruppi per tutti i risultati utilizzando i test esatti del chi-quadrato o di Fisher come necessario per i dati categorici e un'ANOVA unidirezionale appropriata per tutti i dati continui. Tutti i test saranno a due code e un valore p di 0,05 sarà considerato statisticamente significativo in tutte le analisi. Da discutere anche valutare l'utilizzo di più modelli di regressione logistica multivariata predittiva.