Afrontar la pérdida mediante la atención plena en adultos con trastorno de duelo prolongado (CALM-NiPS)

El duelo es un factor estresante importante en la vida que desencadena una respuesta de estrés que puede durar meses o años después de la muerte de un ser querido. Esta condición de respuesta de duelo persistente llamada Trastorno de Duelo Prolongado (PGD) ha sido incluida recientemente en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y en la quinta versión revisada del texto del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5TR). ). Un síntoma central del PGD es la mayor reactividad a los recordatorios de la muerte. Esta respuesta al estrés, si es exagerada y persistente, se asocia con un mayor riesgo de problemas de salud mental, incluido el suicidio, así como problemas somáticos como eventos adversos cardíacos. Hasta la fecha, no existe ninguna intervención eficaz para reducir la respuesta al estrés relacionada con el duelo y prevenir los resultados negativos para la salud de los adultos que perdieron a un ser querido. El Entrenamiento Mindfulness ha demostrado eficacia para disminuir la reactividad general al estrés, como se demostró en individuos sanos y en trastornos de ansiedad, supuestamente mejorando la regulación emocional. Por lo tanto, tiene el potencial de abordar con éxito la reactividad al estrés relacionada con el duelo en los dolientes, como lo respaldan nuestros datos piloto. Sin embargo, se desconoce si la meditación de atención plena también puede disminuir la reactividad al estrés específica del duelo, uno de los síntomas centrales del PGD. Además, se sabe poco sobre los cambios neurobiológicos que subyacen a la disminución de la reactividad al estrés que resulta del entrenamiento de mindfulness.

La presente propuesta es el primer ensayo clínico para poner a prueba la eficacia de un entrenamiento de atención plena de 8 semanas para disminuir los síntomas psiquiátricos y somáticos del PGD en pacientes adultos, así como para probar cambios en los biomarcadores fisiológicos y de neuroimagen de la reactividad al estrés relacionada con el duelo que están asociados con el Entrenamiento de Atención Plena utilizando una tarea de imágenes basada en un guión (que induce una reactividad al estrés relacionada con el duelo durante una imagen de una situación personal relacionada con la muerte en comparación con imágenes de una situación personal neutral) y una tarea de estrés de tonos fuertes (que induce una respuesta general reactividad al estrés). Como el PGD es una afección psiquiátrica recientemente reconocida, hay datos muy limitados disponibles sobre su fisiopatología y neurobiología y, en particular, sobre cómo pueden intervenir los tratamientos. Aunque las intervenciones mente-cuerpo como el Mindfulness Training han demostrado recientemente ser efectivas para las condiciones relacionadas con el estrés, se dispone de datos limitados sobre sus mecanismos de acción. Nuestra propuesta es la primera en examinar los circuitos neuronales de regulación emocional relacionados con el trauma implicados en los efectos del entrenamiento de atención plena en las reacciones patológicas de duelo.

1. OBJETIVOS:

   Este estudio tiene como objetivo examinar los efectos de un programa de entrenamiento de atención plena estandarizado de 8 semanas sobre la gravedad de los síntomas del PGD y la reactividad al estrés, así como para dilucidar el mecanismo neuronal de estos efectos, en pacientes adultos en duelo a los que se les diagnostica PGD.

   Los objetivos específicos de este estudio son:

   • OBJETIVO PRIMARIO Objetivo 1. Examinar la eficacia del entrenamiento de atención plena para disminuir la gravedad de los síntomas del PGD (resultado primario) en un grupo de pacientes con PGD que recibirán inmediatamente el entrenamiento versus el grupo de control en lista de espera formado por pacientes con PGD que están esperando en una lista de espera para recibir la formación después del grupo de Mindfulness Training.
   • OBJETIVOS SECUNDARIOS Objetivo 2. Examinar la eficacia del entrenamiento de atención plena en biomarcadores fisiológicos y de neuroimagen de reactividad al estrés general y relacionada con el duelo en un grupo de pacientes con PGD que recibirán inmediatamente el entrenamiento versus el grupo de control en lista de espera.

   Objetivo 3. Examinar los posibles mecanismos de acción del cambio de tratamiento de Mindfulness Training en un grupo de pacientes con PGD que recibirán inmediatamente la capacitación versus el grupo de control en lista de espera.

2. MÉTODOS:

   Los investigadores llevan a cabo un piloto, aleatorizado, controlado en lista de espera ensayo de un programa de entrenamiento de atención plena estandarizado de 8 semanas para PGD y examina sus efectos sobre los correlatos fisiológicos y neuronales de la reactividad al estrés general y relacionada con el duelo. Se incluyen N = 30 adultos con PGD que serán asignados aleatoriamente (aleatorización de grupo 1:1) para recibir inmediatamente un programa de Entrenamiento de Atención Plena de 8 semanas (grupo experimental), adaptado del Entrenamiento de Resiliencia y Manejo del Estrés - SMART, versus después de un programa de 12 Lista de espera de una semana (grupo de control). Durante una visita inicial, media, final y de seguimiento de un mes, se evalúa a los participantes para detectar síntomas psiquiátricos y somáticos mediante varios cuestionarios. Además, en la visita inicial y final, los investigadores realizarán imágenes por resonancia magnética funcional (fMRI) para evaluar biomarcadores de neuroimagen funcional (actividad cerebral y conectividad funcional) de la reactividad al estrés general y relacionada con el duelo mientras se recopilan respuestas fisiológicas (frecuencia cardíaca y piel conductancia), utilizando una tarea de imágenes basada en un guión (que induce reactividad al estrés relacionada con el duelo durante la visualización de una situación personal relacionada con la muerte versus imágenes de una situación personal neutral) y una tarea de estrés con tonos fuertes (que induce reactividad al estrés general).

   Los participantes no estarán cegados a la condición de intervención. Completarán cuestionarios de autoinforme y serán evaluados por evaluadores independientes ciegos, que no participarán en las sesiones de Mindfulness Training, en la línea de base (semana 0), en el punto medio (semana 4), en el punto final (semana 8) y en el seguimiento. visita (semana 12). Se indicará a los participantes que mantengan a sus evaluadores cegados a la aleatorización. Los Evaluadores Independientes Cegados serán psicólogos clínicos completamente capacitados en las diferentes medidas.

3. HIPÓTESIS:

   1. Hipótesis 1. Se plantea la hipótesis de que los pacientes adultos con PGD que sean asignados a un entrenamiento de atención plena inmediata exhibirán mejoras significativamente mayores desde la visita inicial hasta la visita final (y la visita de seguimiento al mes) que los pacientes en el grupo de control en lista de espera, con respecto al PGD. gravedad de los síntomas (resultado primario), gravedad de los síntomas de trastorno de estrés postraumático, gravedad de los síntomas depresivos, quejas somáticas y/o la capacidad para afrontar el estrés, y mejora y gravedad de los síntomas globales.

   2. Hipótesis 2-a. Se plantea la hipótesis de que los pacientes adultos con PGD que sean asignados a un entrenamiento de atención plena inmediata exhibirán cambios significativamente mayores en las respuestas fisiológicas al estrés, medidas por la conductancia de la piel y la frecuencia cardíaca.

      • para la reactividad al estrés relacionada con el duelo en respuesta a las imágenes de una situación personal relacionada con la muerte (en comparación con las imágenes de una situación personal neutral, usando una tarea de imágenes basada en un guión) desde la visita inicial hasta la final, que los pacientes en el grupo grupo de control en lista de espera.
      • para la reactividad general al estrés en respuesta (inducida por la tarea de estrés con tonos fuertes) desde la visita inicial hasta la visita final, que los pacientes en el grupo de control en lista de espera.

   3. Hipótesis 2-b. Se plantea la hipótesis de que los pacientes adultos con PGD que son asignados a un Entrenamiento de Atención Plena inmediata mostrarán cambios significativamente mayores en las señales dependientes del nivel de oxígeno en sangre (BOLD) en respuesta a las imágenes de una situación personal relacionada con la muerte (en comparación con las imágenes de un situación personal neutral, utilizando una tarea de imágenes basada en un guión) en regiones del cerebro que están implicadas en la regulación de las emociones y el control regulatorio en la visita final, en comparación con los pacientes en el grupo de control de la lista de espera, que incluyen:

      • menos actividad ATREVIDA en la amígdala,
      • más actividad BOLD en la corteza prefrontal medial (que consta de la circunvolución frontal medial y la corteza cingulada anterior rostral),
      • Mayor conectividad funcional entre la amígdala y la corteza prefrontal medial.
   4. Hipótesis 3-a. Se plantea la hipótesis de que en la visita inicial, la gravedad de los síntomas psiquiátricos y somáticos se correlacionará significativamente con los biomarcadores fisiológicos y de neuroimagen de la reactividad al estrés relacionado con el duelo en respuesta a las imágenes de una situación personal relacionada con la muerte (en comparación con las imágenes de una persona neutral). situación personal).
   5. Hipótesis 3-b. Se plantea la hipótesis de que mayores reducciones en la gravedad de los síntomas psiquiátricos y somáticos entre la visita inicial y final se correlacionarán significativamente con mayores disminuciones en los biomarcadores fisiológicos y de neuroimagen de la reactividad al estrés específica del duelo en respuesta a las imágenes de una situación personal relacionada con la muerte. (en comparación con imágenes de una situación personal neutral).
   6. Hipótesis 3-c. Se plantea la hipótesis de que los cambios en la reactividad al estrés relacionada con el duelo en respuesta a las imágenes de una situación personal relacionada con la muerte (en comparación con las imágenes de una situación personal neutral) mediarán los efectos del entrenamiento de atención plena en las reducciones de la gravedad de los síntomas clínicos.

4. PARTICIPACIÓN:

   - Se pide a todos los participantes potenciales que firmen el formulario de consentimiento informado (aprobado por el comité de ética) con un médico/médico del estudio antes de participar y se les da todo el tiempo necesario para revisar el formulario de consentimiento. El formulario de consentimiento establece que la participación es voluntaria, que los participantes pueden negarse a responder cualquier pregunta, que pueden retirarse de la investigación en cualquier momento y que la participación no afecta de ninguna manera su atención. Todos los participantes deben ser beneficiarios del sistema de seguridad social.

5. METODOLOGÍA

   1. Consideraciones de potencia:

      Nuestro análisis principal sigue el principio de intención de tratar (ITT) para comparar los resultados de los participantes según su asignación de tratamiento inicial. Los investigadores restringen la muestra ITT a participantes aleatorios que asisten al menos a una sesión de tratamiento, incluidos aquellos que no tienen datos psicofisiológicos o de neuroimagen analizables. Con N = 30 participantes con datos utilizables para el objetivo 2 y alfa = 0,05 (de dos colas), habrá un 80% de poder para detectar una gran diferencia d = 1,1.

   2. Abandono y retiro de estudios:

   Los participantes podrán interrumpir su participación si lo desean, en cualquier momento y por cualquier motivo, o por decisión del investigador.

   Las salidas prematuras del estudio pueden ser (a) progresión de la condición del estudio, (b) negativa de los participantes a continuar, (c) retirada del consentimiento, (d) violación del protocolo que requiere una salida del estudio, (e) desenmascaramiento, (f) por decisión del investigador, (g) por decisión del patrocinador, (h) incumplimiento del participante.

   En cada visita de evaluación y cada 2 semanas durante la fase activa del Mindfulness Training, un investigador evaluará la mejora y el empeoramiento de los síntomas, los eventos adversos (revisados ​​semanalmente por el investigador principal) y las evaluaciones de riesgo de suicidio (monitoreadas quincenalmente). Cualquier participante en riesgo inmediato será remitido a un nivel superior de atención y retirado del estudio. Un participante también es eliminado en caso de una enfermedad intercurrente, o porque requiere un nuevo fármaco o método terapéutico que haya demostrado su eficacia en esta indicación (en este caso, el retiro del ensayo se producirá tan pronto como el nuevo agente terapéutico sea introducido).

   Cualquier retiro del estudio se documenta y especifica hasta la salida del ensayo. Los investigadores reemplazan cada abandono temprano (sobreinscripción). Los datos faltantes se manejarán mediante estimación de máxima verosimilitud en los modelos de análisis primario, utilizando predictores de falta y abandono. Los investigadores realizarán controles de calidad periódicos para mantener la calidad de los datos en todo momento. En caso de datos no interpretables, reclutarán algunos participantes adicionales para llegar a N = 30 con datos psicofisiológicos y de neuroimagen analizables. Los investigadores prevén reclutar n = 35 participantes en total para obtener N = 30 participantes con datos psicofisiológicos y de neuroimagen analizables (abandono previsto = 20%).

6. CONSIDERACIONES Y OBLIGACIONES:

   1. Se crean procedimientos operativos estándar para todos los procedimientos que abordarán las operaciones de registro y las actividades de análisis, como el reclutamiento de pacientes, la recopilación de datos, la gestión de datos, el análisis de datos, la notificación de eventos adversos y la posible gestión de cambios.
   2. Los datos son gestionados en una base de datos administrada por el patrocinador, de acuerdo con la normativa vigente. La entrada de datos la realizan los investigadores de cada centro o cualquier persona en la lista de delegación de tareas. Se crea un diccionario de datos que contiene descripciones detalladas de cada variable utilizada para el registro de datos (por ejemplo, información sobre la fuente de la variable, rangos normales (puntuación)). Los datos se identifican únicamente mediante códigos de participante y se elimina toda la información de identificación para proteger la confidencialidad. La identidad de los participantes no será revelada en ninguna presentación o publicación de resultados.
   3. De conformidad con la legislación francesa, el participante podrá ejercer su derecho de acceso y rectificación de los datos recogidos en cualquier momento. La participación de la persona en la investigación así como las modalidades de recogida de su consentimiento y de entrega de la información para su recogida se especifican en el expediente médico del participante. El patrocinador informará a los participantes de los resultados generales de esta investigación al final del estudio.
   4. Dependiendo del nivel de riesgo y/o impacto del estudio definido por el patrocinador, los datos podrán ser monitoreados de forma aleatoria. En este caso, una persona encargada por el patrocinador realizará el seguimiento de los datos recogidos en el cuaderno de recogida de datos (verificación a partir de la historia clínica del paciente). Por tanto, es responsabilidad del investigador dar libre acceso a todos los registros médicos de los participantes involucrados en la investigación (previa firma de un formulario de consentimiento).
   5. El investigador se compromete a aceptar auditorías de control de calidad por parte del patrocinador o inspecciones por parte de las autoridades sanitarias.