Lidando após a perda por meio da atenção plena em adultos com transtorno de luto prolongado (CALM-NiPS)

O luto é um grande estressor na vida que desencadeia uma resposta ao estresse que pode durar meses ou anos após a morte de um ente querido. Esta condição de resposta persistente ao luto, chamada Transtorno do Luto Prolongado (PGD), foi recentemente incluída na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde (OMS) e na quinta versão revisada do texto do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5TR). ). Um sintoma central do PGD é a maior reatividade aos lembretes da morte. Esta resposta ao stress, se exagerada e persistente, está associada a um risco aumentado de problemas de saúde mental, incluindo suicídio, bem como de problemas somáticos, como eventos cardíacos adversos. Até à data, não existe nenhuma intervenção eficaz para reduzir a resposta ao stress relacionada com o luto para prevenir os resultados negativos para a saúde dos adultos que perderam um ente querido. O Treinamento de Mindfulness tem demonstrado eficácia na diminuição da reatividade geral ao estresse, como foi demonstrado em indivíduos saudáveis ​​e em transtornos de ansiedade, supostamente por melhorar a regulação emocional. Portanto, tem o potencial de atingir com sucesso a reatividade ao estresse relacionada ao luto nos enlutados, conforme apoiado pelos nossos dados piloto. No entanto, não se sabe se a meditação mindfulness também pode diminuir a reatividade ao estresse específico do luto, um dos principais sintomas do DGPI. Além disso, pouco se sabe sobre as alterações neurobiológicas subjacentes à diminuição da reatividade ao estresse resultante do treinamento da atenção plena.

A presente proposta é o primeiro ensaio clínico para testar a eficácia de um treinamento de mindfulness de 8 semanas para diminuir os sintomas psiquiátricos e somáticos de PGD em pacientes adultos, bem como para testar mudanças em biomarcadores fisiológicos e de neuroimagem de reatividade ao estresse relacionado ao luto que estão associados ao Treinamento de Mindfulness usando uma tarefa de imagens orientada por script (que induz reatividade ao estresse relacionado ao luto durante uma imagem de uma situação pessoal relacionada à morte em comparação com imagens de uma situação pessoal neutra) e tarefas de estresse em tons altos (que induzem tarefas gerais de estresse). reatividade ao estresse). Como o PGD é uma condição psiquiátrica recentemente reconhecida, existem dados muito limitados disponíveis sobre a sua fisiopatologia e neurobiologia e, em particular, sobre a forma como os tratamentos podem intervir. Embora intervenções mente-corpo, como o Treinamento da Atenção Plena, tenham recentemente demonstrado ser eficazes para condições relacionadas ao estresse, há dados limitados disponíveis sobre seus mecanismos de ação. Nossa proposta é a primeira a examinar os circuitos neurais de regulação emocional relacionados ao trauma, implicados nos efeitos do Treinamento de Mindfulness nas reações patológicas de luto.

1. OBJETIVOS:

   Este estudo tem como objetivo examinar os efeitos de um programa padronizado de treinamento de atenção plena de 8 semanas na gravidade dos sintomas de PGD e na reatividade ao estresse, bem como elucidar o mecanismo neural desses efeitos, em pacientes adultos enlutados que são diagnosticados com PGD.

   Os objetivos específicos deste estudo são:

   • OBJETIVO PRIMÁRIO Objetivo 1. Examinar a eficácia do Treinamento de Mindfulness para diminuir a gravidade dos sintomas de PGD (resultado primário) em um grupo de pacientes com PGD que receberá imediatamente o treinamento versus o grupo de controle da lista de espera composto por pacientes com PGD que estão esperando em uma lista de espera para receber o treinamento após o grupo de Treinamento de Mindfulness.
   • OBJETIVOS SECUNDÁRIOS Objetivo 2. Examinar a eficácia do Treinamento de Mindfulness em biomarcadores fisiológicos e de neuroimagem de reatividade ao estresse geral e relacionada ao luto em um grupo de pacientes com PGD que receberá imediatamente o treinamento versus o grupo de controle da lista de espera.

   Objetivo 3. Examinar os potenciais mecanismos de ação de mudança de tratamento do Treinamento de Mindfulness em um grupo de pacientes com PGD que receberá imediatamente o treinamento versus o grupo de controle da lista de espera.

2. MÉTODOS:

   Os investigadores conduzem um ensaio piloto randomizado controlado por lista de espera de um programa padronizado de treinamento de mindfulness de 8 semanas para PGD e examinam seus efeitos nos correlatos fisiológicos e neurais da reatividade ao estresse geral e relacionado ao luto. N = 30 adultos com PGD estão incluídos e serão designados aleatoriamente (randomização em grupo 1:1) para receber imediatamente um programa de Treinamento em Mindfulness de 8 semanas (grupo experimental), adaptado do Treinamento em Gerenciamento de Estresse e Resiliência - SMART, versus após 12 lista de espera de -semana (grupo controle). Durante uma consulta inicial, intermediária, final e de acompanhamento de um mês, os participantes são avaliados quanto a sintomas psiquiátricos e somáticos por meio de vários questionários. Além disso, na visita inicial e final, os investigadores realizarão ressonância magnética funcional (fMRI) para avaliar biomarcadores de neuroimagem funcional (atividade cerebral e conectividade funcional) de reatividade relacionada ao luto e ao estresse geral durante a coleta de respostas fisiológicas (frequência cardíaca e pele condutância), usando uma tarefa de imagens orientada por script (induzindo reatividade ao estresse relacionado ao luto durante a imaginação de uma situação pessoal relacionada à morte versus imagens de uma situação pessoal neutra) e tarefa de estresse em tons altos (induzindo reatividade geral ao estresse).

   Os participantes não ficarão cegos para a condição de intervenção. Eles preencherão questionários de autorrelato e serão avaliados por avaliadores independentes cegos, que não estarão envolvidos nas sessões de Treinamento de Mindfulness, na linha de base (semana 0), ponto médio (semana 4), ponto final (semana 8) e acompanhamento visita (semana 12). Os participantes serão instruídos a manter seus avaliadores cegos quanto à randomização. Os avaliadores independentes cegos serão psicólogos clínicos totalmente treinados nas diferentes medidas.

3. HIPÓTESES:

   1. Hipótese 1. É hipotetizado que pacientes adultos com PGD que são designados para Treinamento de Mindfulness imediato exibirão melhorias significativamente maiores desde a consulta inicial até a visita final (e a visita de acompanhamento de um mês), do que os pacientes no grupo de controle da lista de espera, em relação ao PGD gravidade dos sintomas (resultado primário), gravidade dos sintomas de TEPT, gravidade dos sintomas depressivos, queixas somáticas e/ou capacidade de lidar com o estresse e melhora e gravidade global dos sintomas.

   2. Hipótese 2-a. A hipótese é que pacientes adultos com PGD que são designados para treinamento imediato de Mindfulness exibirão mudanças significativamente maiores nas respostas fisiológicas ao estresse, conforme medido pela condutância da pele e frequência cardíaca,

      • para reatividade ao estresse relacionado ao luto em resposta às imagens de uma situação pessoal relacionada à morte (em comparação com imagens de uma situação pessoal neutra, usando uma tarefa de imagens orientada por script) desde a linha de base até a visita final, do que os pacientes no grupo de controle da lista de espera.
      • para reatividade geral ao estresse em resposta (induzida pela tarefa de estresse com tons altos) desde a linha de base até a visita final, do que os pacientes no grupo de controle da lista de espera.

   3. Hipótese 2-b. A hipótese é que pacientes adultos com PGD que são designados para o Treinamento de Mindfulness imediato apresentarão mudanças significativamente maiores nos sinais dependentes do nível de oxigênio no sangue (BOLD) em resposta à imagem de uma situação pessoal relacionada à morte (em comparação com a imagem de um situação pessoal neutra, usando uma tarefa de imagens orientada por script) em regiões do cérebro que estão implicadas na regulação emocional e no controle regulatório na visita final, em comparação com os pacientes no grupo de controle da lista de espera, incluindo:

      • menos atividade BOLD na amígdala,
      • mais atividade BOLD no córtex pré-frontal medial (consistindo no giro frontal medial e no córtex cingulado anterior rostral),
      • maior conectividade funcional entre a amígdala e o córtex pré-frontal medial.
   4. Hipótese 3-a. É hipotetizado que na consulta inicial, a gravidade dos sintomas psiquiátricos e somáticos será significativamente correlacionada com os biomarcadores fisiológicos e de neuroimagem da reatividade ao estresse relacionado ao luto em resposta à imagem de uma situação pessoal relacionada à morte (em comparação com a imagem de um neutro situação pessoal).
   5. Hipótese 3-b. Supõe-se que maiores reduções na gravidade dos sintomas psiquiátricos e somáticos entre a consulta inicial e final estarão significativamente correlacionadas com maiores reduções nos biomarcadores fisiológicos e de neuroimagem da reatividade ao estresse específico do luto em resposta à imagem de uma situação pessoal relacionada à morte (em comparação com imagens de uma situação pessoal neutra).
   6. Hipótese 3-c. A hipótese é que mudanças na reatividade ao estresse relacionado ao luto em resposta à imagem de uma situação pessoal relacionada à morte (em comparação com a imagem de uma situação pessoal neutra) mediarão os efeitos do Treinamento de Mindfulness nas reduções na gravidade dos sintomas clínicos.

4. PARTICIPAÇÃO:

   - Todos os participantes em potencial são solicitados a assinar o formulário de consentimento informado (aprovado pelo comitê de ética) com um médico/clínico do estudo antes da participação e recebem o tempo necessário para revisar o formulário de consentimento. O termo de consentimento afirma que a participação é voluntária, que os participantes podem recusar-se a responder quaisquer perguntas, que podem desistir da pesquisa a qualquer momento e que a participação não afeta de forma alguma o seu cuidado. Todos os participantes devem ser beneficiários do sistema de segurança social.

5. METODOLOGIA

   1. Considerações de poder:

      Nossa análise primária segue o princípio da intenção de tratar (ITT) para comparar os resultados dos participantes de acordo com a atribuição inicial do tratamento. Os investigadores restringem a amostra ITT a participantes randomizados que participam de pelo menos uma sessão de tratamento, incluindo aqueles que não possuem dados de neuroimagem e/ou psicofisiológicos analisáveis. Com N = 30 participantes com dados utilizáveis ​​para o objetivo 2 e alfa = 0,05 (bicaudal), haverá 80% de poder para detectar uma grande diferença d = 1,1.

   2. Abandono e desistência do estudo:

   Os participantes poderão interromper a sua participação se assim o desejarem, a qualquer momento e por qualquer motivo, ou por decisão do investigador.

   As saídas prematuras do estudo podem ser (a) progressão da condição do estudo, (b) recusa dos participantes em continuar, (c) retirada do consentimento, (d) violação do protocolo exigindo uma saída do estudo, (e) revelação, (f) por decisão do investigador, (g) por decisão do patrocinador, (h) descumprimento do participante.

   Em cada visita de avaliação e a cada 2 semanas durante a fase ativa do Treinamento de Mindfulness, um investigador avaliará a melhora e a piora dos sintomas, eventos adversos (revisados ​​​​semanalmente pelo investigador principal) e avaliações de risco de suicídio (monitoradas quinzenalmente). Qualquer participante em risco imediato será encaminhado para um nível de atendimento superior e descontinuado do estudo. Um participante também é afastado em caso de doença intercorrente, ou porque necessita de um novo medicamento ou método terapêutico que tenha demonstrado sua eficácia nesta indicação (neste caso, a desistência do ensaio ocorrerá assim que o novo agente terapêutico for introduzido).

   Qualquer retirada do estudo é documentada e especificada até o final do estudo. Os investigadores substituem cada desistência antecipada (sobre matrícula). Os dados faltantes serão tratados por meio de estimativa de máxima verossimilhança nos modelos de análise primária, utilizando preditores de falta e abandono. Os investigadores realizarão verificações regulares de qualidade para manter a qualidade dos dados. No caso de dados não interpretáveis, eles recrutarão alguns participantes adicionais para atingir N = 30 com neuroimagem analisável e dados psicofisiológicos. Os investigadores prevêem recrutar n = 35 participantes no total para obter N = 30 participantes com neuroimagem analisável e dados psicofisiológicos (abandono previsto = 20%).

6. CONSIDERAÇÕES E OBRIGAÇÕES:

   1. Procedimentos Operacionais Padrão são criados para todos os procedimentos que abordarão operações de registro e atividades de análise, como recrutamento de pacientes, coleta de dados, gerenciamento de dados, análise de dados, notificação de eventos adversos e possível gerenciamento de mudanças.
   2. Os dados são geridos numa base de dados administrada pelo patrocinador, de acordo com a regulamentação em vigor. A entrada de dados é realizada pelos investigadores em cada centro ou por qualquer pessoa na lista de delegação de tarefas. É criado um dicionário de dados que contém descrições detalhadas de cada variável usada para registro de dados (por exemplo, informações sobre a origem da variável, intervalos normais (pontuação)). Os dados são identificados apenas pelos códigos dos participantes, sendo todas as informações de identificação removidas para proteger a confidencialidade. A identidade do participante não será revelada em nenhuma apresentação ou publicação de resultados.
   3. De acordo com a lei francesa, o participante pode exercer o seu direito de acesso e retificação dos dados recolhidos a qualquer momento. A participação da pessoa na pesquisa, bem como as modalidades de coleta de seu consentimento e a entrega das informações para sua coleta estão especificadas no prontuário do participante. O patrocinador informará os participantes dos resultados gerais desta pesquisa no final do estudo.
   4. Dependendo do nível de risco e/ou impacto do estudo definido pelo patrocinador, os dados poderão ser monitorados aleatoriamente. Neste caso, uma pessoa mandatada pelo patrocinador fará o acompanhamento dos dados coletados na caderneta de coleta de dados (verificação no prontuário do paciente). É, portanto, responsabilidade do investigador dar livre acesso a todos os prontuários dos participantes envolvidos na pesquisa (mediante assinatura do termo de consentimento).
   5. O investigador concorda em aceitar auditorias de garantia de qualidade pelo patrocinador ou inspeções pelas autoridades de saúde.