Cambiar de etravirina a doravirina como parte de una combinación de antirretrovirales (SWEED)

La evolución de la infección por VIH de mortal a crónica ha sido posible gracias a los avances en el desarrollo y el acceso al tratamiento antirretroviral (TAR), que también ha dado lugar a que la esperanza de vida de las personas que viven con el VIH se acerque a la de las personas no infectadas. Además, en los últimos años, han surgido nuevas Los medicamentos y los nuevos regímenes han ofrecido mayor eficacia, seguridad y tolerabilidad. El objetivo de ONUSIDA 95-95-95, es decir, diagnosticar al 95% de las personas que viven con el VIH (1.º 95), proporcionar TAR al 95% de los diagnosticados con VIH (2.º 95) y alcanzar la supresión viral en el 95% de los pacientes que reciben TAR (3.º 95), se está logrando en varios países. Los llamamientos para añadir una cuarta meta, es decir, mejorar la calidad de vida de las personas que viven con el VIH, se han hecho más fuertes desde que se introdujo el concepto en 2016. Los dos objetivos son la durabilidad del tratamiento a largo plazo y una mejor calidad de vida con un enfoque en el tratamiento personalizado.

Cambiar o simplificar el TAR en el contexto de la supresión del VIH puede mejorar la cantidad de píldoras, la frecuencia de dosificación, la seguridad, la tolerabilidad y/o los requisitos alimentarios. En ocasiones, el cambio o la simplificación del TAR son electivos, como la consolidación de un régimen de múltiples tabletas a un régimen de una sola tableta (STR). Otras veces, es necesario eliminar las interacciones farmacológicas (IDD) y/o minimizar los eventos adversos (EA) activos o potenciales asociados al tratamiento. El principio fundamental de cambiar o simplificar el TAR es preservar la supresión virológica sin poner en peligro futuras opciones de TAR.

Se ha demostrado que la etravirina, un NNRTI de segunda generación, es eficaz en cepas de VIH con mutaciones de resistencia previas en la transcriptasa inversa que afectan a otros NNRTI, como nevirapina, efavirenz o rilpivirina. Incluso se ha utilizado en terapia de rescate, en asociación con darunavir y raltegravir, en pacientes no controlados con cepas multirresistentes. La etravirina se prescribe principalmente dos veces al día y es un potente inductor enzimático que proporciona muchas IDD, lo que complica su uso.

Doravirina, un NNRTI de última generación, está aprobado para personas infectadas por el VIH que no han recibido tratamiento previo y que ya tienen experiencia. En el estudio DRIVE-FORWARD, doravirina 100 mg una vez al día, en combinación con TDF/FTC o ABC/3TC, logró un alto éxito virológico en la semana 48 y no fue inferior a DRV/r + 2 NRTI independientemente del ARN-VIH inicial. En el estudio DRIVE-AHEAD, en adultos con infección por VIH-1 que no habían recibido tratamiento previo, doravirina + 3TC/TDF administrado una vez al día demostró una alta potencia antiviral con eficacia no inferior a EFV/FTC/TDF independientemente del ARN-VIH inicial, y una baja tasa de resistencia, con solo el 1,6% de los participantes desarrollando resistencia a cualquier fármaco del estudio hasta el S48. Para los pacientes con supresión virológica que consideraban un cambio de tratamiento, se demostró que cambiar a DOR/3TC/TDF era una opción bien tolerada que no era inferior a la continuación del régimen anterior, con altas tasas de supresión virológica y bajas tasas de rebote virológico. . Los resultados a largo plazo del ensayo DRIVE-SHIFT mostraron que doravirina mantuvo la supresión virológica y, en general, fue bien tolerada durante 144 semanas de tratamiento. DOR/3TC/TDF como terapia de cambio mostró un perfil lipídico favorable en comparación con regímenes anteriores y dio como resultado un aumento de peso mínimo. La conveniencia lograda al cambiar a un régimen basado en DOR sirve para lograr la simplificación del régimen y podría responder a las demandas de los pacientes de una mayor tolerabilidad.

El perfil de resistencia a DOR es distinto del de otros NNRTI con la selección in vitro de mutaciones en las posiciones 106, 108, 188, 227, 230, 234 y 236 de la transcriptasa inversa (RT). Los estudios in vitro también han sugerido que DOR tiene actividad contra virus con ciertas mutaciones seleccionadas por otros NNRTI, incluidas las mutaciones K103N e Y181C. En el ensayo DRIVE-SHIFT, realizado en pacientes virológicamente suprimidos, 24 participantes tenían un virus con mutaciones NNRTI iniciales (K103N, Y181C y G190A) y 23/24 que cambiaron a DOR/3TC/TDF permanecieron virológicamente suprimidos en el seguimiento de 48 semanas. -arriba. Esto sugiere que las mutaciones NNRTI más frecuentes en las posiciones 103, 181 y 190 de la mutación RT probablemente no afecten la actividad DOR in vivo.

Debido a sus propiedades virológicas, creemos que doravirina puede reemplazar ventajosamente a etravirina, manteniendo el control de la replicación viral, en combinación con otros antirretrovirales, en pacientes virológicamente controlados, a pesar de la posible exposición a NNRTI en el pase. Además, la doravirina se toma en una sola tableta una vez al día y casi no causa interacciones medicamentosas, a diferencia de la etravirina.