Validación de una breve herramienta de detección con biomarcadores para la predicción del dolor de cuello postraumático crónico

Antecedentes El dolor de cuello postraumático sufrido después de accidentes es frecuente (1) y representa una enorme carga humana y social que puede causar dolor y discapacidad significativos a largo plazo (2-4). Se ha estimado que cada año se producen 6.000 nuevos casos de accidentes de tráfico que provocan dolor de cuello postraumático en Dinamarca (5). Sin embargo, investigaciones internacionales recientes indican que la cifra puede ser más del doble (6-8). Mientras que hasta la mitad de los lesionados siguen experimentando síntomas un año después del accidente (1-3), entre el 15 y el 25 % experimentan síntomas significativamente más graves y deterioro funcional (9,10) y corren el riesgo de abandonar el mercado laboral. El costo acumulado del dolor de cuello postraumático en Dinamarca no ha sido evaluado en un estudio científico, pero se estima que los costos económicos directos e indirectos del dolor de cuello postraumático son aproximadamente DKK 14 mil millones al año (11).

El dolor de cuello postraumático tras un accidente suele ir acompañado de un sinfín de síntomas como dolores de cabeza, fatiga, problemas de concentración y sensibilidad a la luz y al sonido (4,12-16). Varios estudios también señalan síntomas psicológicos frecuentes después de las lesiones, como síntomas de estrés, depresión y ansiedad (15-17), y se ha informado que el estrés postraumático temprano predice una recuperación más deficiente con el tiempo (18,19).

Estudios anteriores han identificado los mismos factores de riesgo después de lesiones por latigazo cervical (20-26). Los factores de riesgo son la edad, la alta intensidad del dolor, la hipersensibilidad al dolor y los síntomas de excitación postraumáticos (es decir, aumento del estrés) inmediatamente después del accidente. Los resultados sugieren que la falta de eficacia de los tratamientos existentes (27-30) se debe a que no se dirigen específicamente a los pacientes de riesgo y a los mecanismos subyacentes relacionados.

Ritchie y sus colegas han desarrollado y validado una herramienta de detección de pronóstico clínico para identificar pacientes con riesgo de desarrollar dolor de cuello postraumático (31,32). El uso óptimo de la herramienta de detección es inmediatamente después de los accidentes. Basándose en preguntas de detección sencillas que se pueden responder en menos de 5 minutos sobre el dolor y las limitaciones funcionales relacionadas, el trastorno de estrés postraumático (hiperexcitación) y la edad, la herramienta de detección se puede utilizar con una precisión del 90% para identificar aquellos que no mejoran después el accidente y con un 80% de precisión los que se recuperan por completo. Sin embargo, es necesario probar la herramienta de detección en un contexto danés en el departamento de emergencias e investigar si los biomarcadores de estrés pueden mejorar el valor predictivo de la herramienta.

En Dinamarca, el tratamiento estándar en el departamento de urgencias después de un accidente no traumático es una evaluación física exhaustiva junto con un buen asesoramiento, que es apropiado para una proporción significativa de pacientes. Desafortunadamente, es difícil distinguir una reacción normal de una reacción que requiere tratamiento, lo que a su vez puede provocar un empeoramiento del dolor de cuello traumático. En este caso la herramienta de pronóstico (31,32) será sencilla y rápida de utilizar. La recopilación de biomarcadores objetivos para la respuesta temprana al estrés inmediatamente después del accidente probablemente fortalecerá el valor de la herramienta y proporcionará más información sobre los mecanismos causales en el desarrollo del dolor de cuello postraumático crónico. Además, se pueden recopilar biomarcadores como la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) inmediatamente después de un accidente y así predecir el riesgo de desarrollar trastorno de estrés postraumático. Utilizando cuestionarios, se necesitarían semanas para recopilar esta información, con el riesgo de retrasar la identificación de los pacientes de riesgo.

Un hallazgo significativo y recurrente es que la respuesta al estrés inmediatamente después de un accidente es un factor importante en el desarrollo del dolor de cuello postraumático crónico. La excitación postraumática se asocia con una mayor sensibilidad al dolor, pensamientos catastróficos y una mala interpretación de los síntomas corporales comunes (33,34). Un biomarcador importante para la desregulación autonómica (respuesta al estrés) y el desarrollo de síntomas de estrés postraumático es la VFC baja acompañada de una frecuencia cardíaca en reposo alta (35-41). Por el contrario, una VFC alta se asocia con la recuperación cardiovascular y una mejor autorregulación durante situaciones estresantes (42). Hasta donde sabemos, solo un estudio examinó la VFC como un predictor de PTSD después de un traumatismo de tránsito grave y encontró que la VFC medida dos días después de un accidente identificó correctamente al 72% de los que desarrollaron PTSD después del accidente (43).

Cuestionarios Se pedirá a los participantes que respondan cuestionarios sobre calidad de vida, sueño, comorbilidades, síntomas de trastorno de estrés postraumático y actividad física. Todos los cuestionarios están validados en danés. Los cuestionarios se probarán piloto en ambos sitios antes de entregárselos a los participantes. El consumo de tiempo se estima en 30 minutos y se completará mediante tableta al acudir a urgencias y online durante el seguimiento a los 6 y 12 meses respectivamente.

Evaluación clínica El estudio utiliza una combinación de diferentes mediciones, como variables autoinformadas, biomarcadores (VFC), pruebas de sensibilidad al dolor (QST) y datos de registro. Los datos se recopilarán en diferentes momentos.

Durante la visita inicial al departamento de emergencias, se realizará una evaluación clínica del rango de movimiento activo de la columna cervical y las extremidades superiores e inferiores de los participantes. Se anotará cualquier dolor, restricción en el rango de movimiento o malestar. Se realizará una valoración neurológica completa de las extremidades superiores e inferiores. También se evaluarán la fuerza muscular isométrica y los reflejos tendinosos. La evaluación clínica, incluidas las mediciones del rango de movimiento, se repetirá durante la visita de seguimiento 1 semana después del accidente.

VFC La VFC, la frecuencia cardíaca en reposo, la frecuencia respiratoria y los patrones de sueño forman el biomarcador de estrés del estudio y se miden con el rastreador Firstbeat Bodyguard 2 (Firstbeat Technologies Ltd., Finlandia), que registra datos continuamente durante cuatro días. Las mediciones de la VFC se realizarán al inicio del estudio, a los 3,6,12 meses. Las mediciones de la VFC se pueden utilizar como medida del estrés y la recuperación (45).

Pruebas sensoriales cuantitativas Realizaremos umbrales de dolor por presión y modulación condicionada del dolor al inicio y a los 3 meses. La modulación condicionada del dolor consistirá en un umbral de dolor por presión seguido de una prueba de presión en frío y un umbral de dolor por presión. El umbral de dolor por presión se realizará en el miembro inferior (cara anterolateral superior de la tibia). Inmediatamente después de la prueba de umbral de dolor por presión, se pedirá a los participantes que sumerjan su mano no dominante en agua fría a 0-2 grados durante un máximo de 2 minutos o hasta que el dolor sea intolerable. Inmediatamente después se realizará nuevamente el umbral de dolor por presión. El umbral de dolor por presión se medirá utilizando un Thermotester (Somedic, Suecia). El QST se realizará en el lado no dominante. El protocolo para QST se ajustará al protocolo de la Red Alemana para el Dolor Neuropático (46).

Seguimiento a los 3, 6 y 12 meses Los participantes serán contactados telefónicamente a los 3, 6 y 12 meses. A los 3 meses se concertará otra cita para pruebas in situ. A los 6 y 12 meses, el dispositivo FirstBeat se enviará a los participantes por correo y se les pedirá que repitan los cuestionarios anteriores en línea.

Cálculo del tamaño de la muestra y plan de análisis estadístico Según estudios de cohortes anteriores, se espera que al menos el 25% de los participantes desarrollen síntomas crónicos de moderados a graves (20,21,23,24,26). Se utiliza una estimación más conservadora del 15% como punto de partida para el cálculo de la potencia (herramienta web easyROC v1.3.1). Con un AUC esperado de 0,80 y un índice de asignación de 7, una muestra de 104 pacientes será suficiente para obtener una solidez estadística del 90 % y producir un resultado significativo (alfa 0,01). Se esperan tasas de abandono y datos faltantes, por lo que se estima una tasa de abandono esperada a los 12 meses de seguimiento de hasta el 25%. Así, se incluirán un total de 155 pacientes. La distribución de la normalidad se examinará mediante histograma y gráficos qq. Se aplicarán análisis paramétricos y no paramétricos según corresponda. Las características de los participantes se describirán en todo momento.

La herramienta de predicción se validará analizando su capacidad para predecir quiénes se recuperan del accidente de tráfico (NDI <10%) y quiénes desarrollan síntomas de moderados a graves (NDI> 32%) a los 12 meses de seguimiento. La precisión de la herramienta se examinará con el análisis de las características del operador del receptor (ROC), y la sensibilidad y la especificidad se calculan mediante varios criterios de corte. Además, se realizarán regresiones logísticas según corresponda con y sin biomarcadores para establecer el mejor modelo de predicción. Se comparan los costes económicos sanitarios entre grupos. La vinculación al mercado laboral, el consumo de medicamentos y servicios de salud servirán como indicador de la recuperación después de 12 meses para los grupos identificados por la herramienta de predicción. Todos los datos de registro se recopilarán una vez finalizado el seguimiento de 12 meses para todos los participantes.

Se utilizará un análisis de regresión multivariable para investigar la asociación entre el trastorno de estrés postraumático y la VFC y los datos de los participantes ajustados según los cofundadores relevantes. Los factores de confusión relevantes se identificarán utilizando el gráfico acíclico dirigido (DAG) (47), específicamente la herramienta dagitty para el paquete R (48). Los datos faltantes se gestionarán mediante la aplicación de múltiples estrategias de imputación. Todos los datos se analizarán utilizando Stata (V.17, StataCorp, Texas, EE. UU.) y R (versión 4.3.1 (Beagle Scouts)). El resultado del análisis se informará de acuerdo con la declaración STROBE (49) para estudios de cohortes.

Ética y difusión El estudio está aprobado por el Comité de Ética regional (S-20230037) y la Universidad del Sur de Dinamarca, el estudio también se registrará en ClinicalTrials.gov. El estudio se ajustará al RGPD y a la Ley de Protección de Datos, así como a la declaración de Helsinki (50,51). El acceso a los datos del registro se solicitará a través de Statistics Denmark. Los eventos adversos (EA) serán reportados según el Comité de Ética regional. Además, los EA se registrarán en todas las visitas de seguimiento preguntando a los participantes sobre posibles EA mediante preguntas abiertas para asegurarse de que se registren todos los EA. Un EA se define como cualquier experiencia no deseada durante el seguimiento que lleve a una interacción con el sistema sanitario (médico general u hospital) debido a un empeoramiento de los síntomas.

Aparte de posibles brotes de dolor a corto plazo después del procedimiento QST, no se conocen efectos secundarios significativos a largo plazo del proceso de recopilación de datos. El diseño de este estudio no permite el requisito mínimo de 24 horas de reflexión para los participantes. Este procedimiento se ha utilizado anteriormente en el servicio de urgencias y está aprobado por el Comité de Ética regional.

Los resultados del proyecto se publicarán en revistas científicas revisadas por pares, así como en publicaciones no científicas en forma de artículos en revistas de pacientes y profesionales y a través de comunicados de prensa y redes sociales. Se llevarán a cabo talleres prácticos para formar a los profesionales interesados ​​en el método de detección, en caso de que resulte útil y eficaz. El resultado de este proyecto se publicará independientemente de la magnitud o dirección del resultado. Las coautorías se basarán en las recomendaciones del ICMJE (52).

Perspectivas e implicaciones Los resultados de este estudio deberían ser de interés para médicos, investigadores, compañías legales y de seguros y formuladores de políticas y fortalecerán el conocimiento nacional e internacional sobre la identificación temprana de pacientes con alto riesgo de desarrollar dolor de cuello crónico y el papel de los biomarcadores. Hasta donde sabemos, este proyecto es el primero de este tipo en un contexto europeo. Si los hallazgos de este estudio son positivos, esperamos que nos permita orientar los recursos de manera más eficiente y posiblemente reducir el costo humano del dolor de cuello postraumático.

Financiamiento El proyecto ha recibido apoyo financiero de la Universidad del Sur de Dinamarca y del Fondo de Investigación del Hospital Næstved-Slagelse-Ringsted. Ninguno de los financiadores de este proyecto tendrá influencia sobre si se publican los resultados y cómo, del mismo modo que los financiadores no tendrán influencia en la elección del diseño de la investigación, el contenido y la preparación de este protocolo.

"Estos materiales han recibido apoyo financiero del Fondo Danés para las Víctimas. La ejecución, el contenido y los resultados de los materiales son responsabilidad exclusiva de los autores. Los análisis y puntos de vista que se han hecho evidentes en los materiales pertenecen a los autores y no reflejan necesariamente las opiniones del Consejo del Fondo Danés para las Víctimas".