Validando uma breve ferramenta de triagem com biomarcadores para previsão de dor cervical pós-traumática crônica

Antecedentes A dor cervical pós-traumática sofrida após acidentes é frequente (1) e representa um enorme fardo humano e social que pode causar dor e incapacidade significativas a longo prazo (2-4). Estima-se que existam 6.000 novos casos anuais de acidentes de trânsito que resultam em dores cervicais pós-traumáticas na Dinamarca (5). No entanto, pesquisas internacionais recentes indicam que o número pode ser mais que o dobro (6-8). Embora até metade dos feridos continuem a apresentar sintomas um ano após o acidente (1-3), 15-25% apresentam sintomas significativamente mais graves e incapacidade funcional (9,10) e correm o risco de abandonar o mercado de trabalho. O custo acumulado da dor cervical pós-traumática na Dinamarca não foi avaliado num estudo científico, mas estima-se que os custos económicos diretos e indiretos da dor cervical pós-traumática sejam de aproximadamente 14 mil milhões de coroas dinamarquesas anualmente (11).

A dor cervical pós-traumática após acidente é frequentemente acompanhada por uma infinidade de sintomas, como dores de cabeça, fadiga, problemas de concentração e sensibilidade à luz e ao som (4,12-16). Vários estudos também apontam para sintomas psicológicos frequentes após lesões, tais como sintomas de stress, depressão e ansiedade (15-17), e foi relatado que o stress pós-traumático precoce prediz uma recuperação mais deficiente ao longo do tempo (18,19).

Estudos anteriores identificaram os mesmos fatores de risco após lesões cervicais (20-26). Os fatores de risco são idade, alta intensidade de dor, hipersensibilidade à dor e sintomas de excitação pós-traumática (ou seja, aumento do estresse) imediatamente após o acidente. Os resultados sugerem que a falta de eficácia dos tratamentos existentes (27-30): é causada por não visar especificamente os pacientes de risco e os mecanismos subjacentes relacionados.

Ritchie e colegas desenvolveram e validaram uma ferramenta de triagem de prognóstico clínico para identificar pacientes em risco de desenvolver dor cervical pós-traumática (31,32). O uso ideal da ferramenta de triagem ocorre imediatamente após os acidentes. Com base em perguntas simples de triagem que podem ser respondidas em menos de 5 minutos sobre dor e limitações funcionais relacionadas, transtorno de estresse pós-traumático (hiperexcitação) e idade, a ferramenta de triagem pode ser usada com 90% de precisão para identificar aqueles que não melhoram após o acidente e com 80% de precisão quem se recupera completamente. No entanto, há necessidade de testar a ferramenta de rastreio num contexto dinamarquês no serviço de urgência e investigar se os biomarcadores de stress podem melhorar o valor preditivo da ferramenta.

Na Dinamarca, o tratamento padrão no serviço de urgência após um acidente não traumático é uma avaliação física completa aliada a bons conselhos, o que é apropriado para uma proporção significativa de pacientes. Infelizmente, é difícil distinguir uma reação normal de uma reação que requer tratamento, o que por sua vez pode levar ao agravamento da dor cervical traumática. Neste caso a ferramenta de prognóstico (31,32) será simples e rápida de usar. A coleta de biomarcadores objetivos para a resposta precoce ao estresse imediatamente após o acidente provavelmente fortalecerá o valor da ferramenta e fornecerá mais informações sobre os mecanismos causais no desenvolvimento da dor cervical pós-traumática crônica. Além disso, biomarcadores como a variabilidade da frequência cardíaca (VFC) podem ser coletados imediatamente após um acidente e, assim, prever o risco de desenvolver TEPT. Usando questionários, essas informações levariam semanas para serem coletadas com risco de identificação tardia de pacientes de risco.

Uma descoberta significativa e recorrente é que a resposta ao estresse imediatamente após um acidente é um fator significativo no desenvolvimento de dor cervical pós-traumática crônica. A excitação pós-traumática está associada ao aumento da sensibilidade à dor, ao pensamento catastrófico e à má interpretação de sintomas corporais comuns (33,34). Um importante biomarcador para a desregulação autonômica (resposta ao estresse) e o desenvolvimento de sintomas de estresse pós-traumático é a baixa VFC acompanhada por alta frequência cardíaca em repouso (35-41). Por outro lado, uma alta VFC está associada à recuperação cardiovascular e à melhora da autorregulação durante situações estressantes (42). Até onde sabemos, apenas um estudo examinou a VFC como um preditor de TEPT após trauma grave de trânsito e descobriu que a VFC medida dois dias após um acidente identificou corretamente 72% daqueles que desenvolveram TEPT após o acidente (43).

Questionários Os participantes serão solicitados a responder questionários sobre qualidade de vida, sono, comorbidades, sintomas de TEPT e atividade física. Todos os questionários são validados em dinamarquês. Os questionários serão testados em ambos os locais antes de serem entregues aos participantes. O consumo de tempo é estimado em 30 minutos e será concluído em tablet no atendimento ao pronto-socorro e online durante o acompanhamento aos 6 e 12 meses, respectivamente.

Avaliação clínica O estudo utiliza uma combinação de diferentes medidas, como variáveis ​​autorreferidas, biomarcadores (VFC), testes de sensibilidade à dor (QST) e dados de registro. Os dados serão coletados em diferentes momentos.

Durante a visita inicial no pronto-socorro, será realizada uma avaliação clínica da amplitude de movimento ativa da coluna cervical e dos membros superiores e inferiores dos participantes. Qualquer dor, restrição na amplitude de movimento ou desconforto será notada. Uma avaliação neurológica completa das extremidades superiores e inferiores será realizada. A força muscular isométrica e os reflexos tendinosos também serão avaliados. A avaliação clínica incluindo medidas de amplitude de movimento será repetida durante a visita de acompanhamento 1 semana após o acidente.

VFC VFC, frequência cardíaca em repouso, frequência respiratória e padrões de sono formam o biomarcador de estresse do estudo e são medidos com o rastreador Firstbeat Bodyguard 2 (Firstbeat Technologies Ltd., Finlândia), que registra dados continuamente durante quatro dias. As medições da VFC serão realizadas no início do estudo, 3,6,12 meses. As medições da VFC podem ser usadas como medida de estresse e recuperação (45).

Teste sensorial quantitativo Realizaremos limiares de dor à pressão e modulação condicionada da dor no início do estudo e 3 meses. A modulação da dor condicionada consistirá no limiar de dor à pressão seguido de teste de pressão ao frio e limiar de dor à pressão. O limiar de dor à pressão será realizado no membro inferior (face ântero-lateral superior da tíbia). Imediatamente após o teste de limiar de dor à pressão, os participantes serão solicitados a submergir a mão não dominante em água fria de 0 a 2 graus por no máximo 2 minutos ou até que a dor se torne intolerável. Imediatamente aqui após o limiar de dor à pressão será realizado mais uma vez. O limiar de dor à pressão será medido usando um Thermotester (Somemedic, Suécia). O QST será realizado no lado não dominante. O protocolo para QST estará em conformidade com o protocolo da Rede Alemã para Dor Neuropática (46).

Acompanhamento aos 3, 6 e 12 meses Os participantes serão contatados por telefone aos 3, 6 e 12 meses. Aos 3 meses será marcada outra consulta para teste no local. Aos 6 e 12 meses, o dispositivo FirstBeat será enviado aos participantes por correio e os participantes serão solicitados a repetir os questionários anteriores online.

Cálculo do tamanho da amostra e plano de análise estatística Com base em estudos de coorte anteriores, espera-se que pelo menos 25% dos participantes desenvolvam sintomas crônicos moderados a graves (20,21,23,24,26). Uma estimativa mais conservadora de 15% é usada como ponto de partida para o cálculo de potência (ferramenta web easyROC v1.3.1). Com uma AUC esperada de 0,80 e uma taxa de alocação de 7, uma amostra de 104 pacientes será suficiente para fornecer uma força estatística de 90% e produzir um resultado significativo (alfa 0,01). São esperadas taxas de abandono e dados em falta, pelo que se estima uma taxa de abandono esperada no seguimento de 12 meses de até 25%. Assim, serão incluídos um total de 155 pacientes. A distribuição da normalidade será examinada usando histograma e gráficos qq. Análises paramétricas e não paramétricas serão aplicadas conforme aplicável. As características dos participantes serão descritas em todos os momentos.

A ferramenta de predição será validada analisando sua capacidade de prever aqueles que se recuperam do acidente de trânsito (NDI < 10%) e aqueles que desenvolvem sintomas moderados a graves (NDI > 32%) em 12 meses de acompanhamento. A precisão da ferramenta será examinada com análise de características do operador do receptor (ROC), e a sensibilidade e a especificidade são calculadas por vários critérios de corte. Além disso, serão realizadas regressões logísticas conforme aplicável com e sem biomarcadores, a fim de estabelecer o melhor modelo de predição. Os custos económicos da saúde são comparados entre grupos. A ligação ao mercado de trabalho, o consumo de medicamentos e de serviços de saúde servirão como indicadores de recuperação após 12 meses para os grupos identificados pela ferramenta de previsão. Todos os dados de registro serão coletados após o término do acompanhamento de 12 meses para todos os participantes.

Uma análise de regressão multivariável será usada para investigar a associação entre TEPT e VFC e os dados dos participantes ajustados para cofundadores relevantes. Os confundidores relevantes serão identificados usando o gráfico acíclico direcionado (DAG) (47), especificamente a ferramenta dagitty para o pacote R (48). Os dados faltantes serão gerenciados através da aplicação de múltiplas estratégias de imputação. Todos os dados serão analisados ​​usando Stata (V.17, StataCorp, Texas, EUA) e R (versão 4.3.1 (Beagle Scouts)). O resultado da análise será relatado de acordo com a declaração STROBE (49) para estudos de coorte.

Ética e divulgação O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética regional (S-20230037) e pela Universidade do Sul da Dinamarca, o estudo também será registrado em ClinicalTrials.gov. O estudo estará em conformidade com o GDPR e a Lei de Proteção de Dados, bem como com a declaração de Helsinque (50,51). O acesso aos dados do registo será solicitado através do Statistics Denmark. Os eventos adversos (EA) serão relatados de acordo com o Comitê de Ética regional. Além disso, os EA serão registrados em todas as visitas de acompanhamento, perguntando aos participantes sobre potenciais EAs usando perguntas abertas para garantir que todos os EAs sejam registrados. Um EA é definido como qualquer experiência indesejada durante o acompanhamento que leve à interação com o sistema de saúde (médico clínico geral ou hospital) devido ao agravamento dos sintomas.

Além do possível surto de dor de curto prazo após o procedimento QST, não há efeitos colaterais significativos de longo prazo conhecidos do processo de coleta de dados. O desenho deste estudo não permite a exigência mínima de 24 horas de reflexão para os participantes. Este procedimento já foi utilizado no pronto-socorro e é aprovado pelo Comitê de Ética regional.

Os resultados do projeto serão publicados em revistas científicas revisadas por pares, bem como divulgação não científica na forma de artigos em revistas de pacientes e profissionais e através de comunicados de imprensa e mídias sociais. Serão realizados workshops práticos para treinar profissionais interessados ​​no método de triagem - caso este seja útil e eficaz. O resultado deste projeto será publicado independentemente da magnitude ou direção do resultado. As coautorias serão baseadas nas recomendações do ICMJE (52).

Perspectivas e implicações Os resultados deste estudo devem ser de interesse para médicos, investigadores, empresas jurídicas e de seguros e decisores políticos e fortalecerão o conhecimento nacional e internacional sobre a identificação precoce de pacientes com alto risco de desenvolver dor cervical crónica e o papel dos biomarcadores. Tanto quanto sabemos, este projecto é o primeiro do género num contexto europeu. Se os resultados deste estudo forem positivos, esperamos que nos permita direcionar recursos de forma mais eficiente e possivelmente reduzir o custo humano da dor cervical pós-traumática.

Financiamento O projeto recebeu apoio financeiro da Universidade do Sul da Dinamarca e do Fundo de Pesquisa do Hospital Næstved-Slagelse-Ringsted. Nenhum dos financiadores deste projeto terá influência sobre se e como os resultados serão publicados, assim como os financiadores não terão influência na escolha do desenho da pesquisa, do conteúdo e da preparação deste protocolo.

"Estes materiais receberam apoio financeiro do Fundo Dinamarquês para Vítimas. A execução, o conteúdo e os resultados dos materiais são de responsabilidade exclusiva dos autores. As análises e pontos de vista que foram evidenciados nos materiais pertencem aos autores e não refletem necessariamente as opiniões do Conselho do Fundo Dinamarquês para Vítimas".