Terapia hormonal de afirmación de género y su impacto en la masa miocárdica y la función cardíaca, el corazón, el hígado y el contenido de grasa pancreática

Antecedentes La terapia hormonal de afirmación de género es un tratamiento utilizado por muchas personas transgénero que buscan una transición física. Durante este tratamiento se reduce la producción endógena de hormonas sexuales, que se complementan con las hormonas sexuales del género con el que la persona se identifica. Se ha demostrado que estos profundos cambios en los perfiles hormonales de las personas transgénero están asociados con cambios en los parámetros cardiovasculares, el sistema insulínico, la composición corporal y el estado psicológico.

En el caso de los hombres transgénero bajo GAHT, el tratamiento parece estar asociado con el desarrollo de un perfil lipídico menos favorable y más aterogénico, con un aumento de los niveles de triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad (LDL), al tiempo que experimenta una disminución de los niveles altos. -lipoproteínas de densidad (HDL). Por otro lado, las mujeres transgénero bajo GAHT parecen desarrollar niveles más altos de triglicéridos, con pocos o ningún cambio en los niveles de LDL y HLD. Además, la GAHT parece tener un efecto sobre la composición corporal: en los hombres transgénero, la GAHT se asocia con una disminución de la masa grasa, por otro lado, en las mujeres transgénero la GAHT está relacionada con un aumento de la grasa corporal total. Estos cambios no parecen estar asociados con un cambio significativo en la masa grasa visceral en ninguno de los grupos (Klaver et al., 2022).

A pesar de los efectos documentados de GAHT sobre los factores de riesgo cardiovascular, todavía no está del todo claro si estos efectos son lo suficientemente significativos como para causar cambios significativos en la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Sin embargo, los hallazgos anteriores sugieren que las mujeres transgénero tienen un mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico o un infarto de miocardio en comparación con las mujeres cisgénero, mientras que no hay evidencia consistente que documente un aumento de hombres transgénero con enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares en comparación con los hombres cisgénero.

La investigación sobre los cambios en la homeostasis de la glucosa no ha arrojado hasta el momento resultados concluyentes a largo plazo. Sin embargo, existe una tendencia documentada hacia un ligero empeoramiento de la sensibilidad a la insulina en mujeres transgénero, mientras que los efectos de GAHT sobre la resistencia a la insulina en hombres transgénero se asocian con ningún cambio o con una pequeña mejora.

El tratamiento hormonal de afirmación de género también parece tener un impacto en el estado psicológico y cognitivo de los pacientes; por ejemplo, se ha relacionado con el alivio de los síntomas depresivos. Además, existen cambios morfológicos y funcionales documentados en el cerebro de las personas que toman GAHT. Estos cambios pueden ir acompañados de cambios en los procesos neuropsicológicos, incluida, por ejemplo, la regulación emocional. Además, faltan datos sobre los posibles cambios en la función ejecutiva en personas transgénero, especialmente en lo que respecta a los cambios longitudinales bajo GAHT.

Todavía faltan estudios a largo plazo en el ámbito de las secuelas de GAHT. Por tanto, nuestro objetivo es observar e investigar los efectos psicológicos y cardiovasculares de GAHT a largo plazo.

3.3. Diseño del estudio El estudio está diseñado como un estudio observacional monocéntrico longitudinal prospectivo que compara los efectos cardiovasculares y psicológicos de GAHT después de 2, 5 y 10 años de GAHT con el estado del paciente antes de GAHT. Nuestro objetivo es inscribir a todos los participantes de nuestro estudio piloto (EK 1629/2017) que comenzaron GAHT en los últimos dos años y, por lo tanto, completaron las evaluaciones psicológicas antes del inicio de GAHT.

En cada visita, a nuestros probandos se les realizará una resonancia magnética, una prueba de tolerancia oral a la glucosa, así como un extenso análisis de sangre y una evaluación de los parámetros antropométricos. Además, en cada visita se realizará la historia del paciente y la autoevaluación con pruebas psicológicas estandarizadas. El estudio incluirá 3 visitas de estudio separadas, después de 2, 5 y 10 años de tratamiento.

3.4. Sección temática Nuestro estudio tiene como objetivo inscribir a probandos transgénero que participaron en nuestro estudio piloto. Se reclutarán 30 mujeres transgénero y 30 hombres transgénero del grupo de participantes en el estudio piloto anterior (EK 1629/2017). El estudio incluirá participantes transgénero de entre 18 y 99 años de edad, que hayan estado tomando terapia hormonal de afirmación de género durante los últimos 2 años. El estudio no incluirá un grupo de placebo ni un grupo de control, y no interferirá con la terapia hormonal de afirmación de género de ninguna manera con respecto a la composición y el curso del tratamiento.

3.5. Hormonas/protocolos de tratamiento Los protocolos de tratamiento con hormonas de afirmación de género de nuestros probandos se basan en los protocolos utilizados por la clínica ambulatoria especializada en el tratamiento de hormonas de afirmación de género en los Departamentos de Endocrinología y Metabolismo y Ginecología y Obstetricia del Hospital General de Viena/Universidad Médica de Viena. El GAHT de nuestros probandos se prescribe y gestiona independientemente del estudio, y el estudio no tiene ningún efecto sobre el tratamiento.

Las mujeres transgénero incluidas en este estudio reciben estrógeno, ya sea por vía transdérmica (Estrogel-Gel®, Estradot® o Estramon®) u oral (Estrofem®). Si es necesario, el tratamiento se puede complementar con acetato de ciproterona (Androcur®) y/o un inhibidor de la alfa-5-reductasa (Finasterid Actavis/Arcana/Aurobindo®).

Los hombres transgénero incluidos en este estudio reciben testosterona por vía intramuscular (Nebido®) o transdérmica (Testogel® o Testavan®). Si es necesario, el tratamiento podría complementarse con linestrenol (Orgametril®).

Además, el tratamiento en ambas cohortes puede complementarse, si es necesario, con análogos de GnRH, como acetato de triptorelina (Decapeptyl® o acetato de leuprorelina cada 3 meses (Trenantone®).

4. Métodos y materiales Todas las mediciones y evaluaciones se realizarán después de un ayuno nocturno de un mínimo de 8 horas.

4.1. Imágenes por resonancia magnética y espectroscopia La espectroscopia por resonancia magnética es un posible método no invasivo para cuantificar la acumulación ectópica de lípidos. El contenido de grasa intramiocárdica, hepática y pancreática, así como la grasa subcutánea y visceral y los parámetros de la función cardíaca se medirán mediante resonancia magnética y espectroscopia de resonancia magnética en un imán Magnetom PrismaFit de 3 Tesla (Siemens Healthliners, Erlangen, Alemania). Se realizarán imágenes por resonancia magnética y espectroscopia de acuerdo con los protocolos establecidos, que se han utilizado previamente en nuestro estudio piloto.

Para las mediciones de tejido adiposo visceral y subcutáneo, se utilizarán visualizaciones ponderadas en T1 en un corte axial en el área L2/L3. El contenido de grasa pancreática se cuantificará siguiendo un protocolo similar al publicado previamente por Al-Mrabeh et al., que utiliza imágenes de fracción de grasa derivadas de secuencias de imágenes de Dixon de eco múltiple. Además, el contenido de grasa hepática y miocárdica se evaluará mediante espectroscopia de vóxel único de corta duración y espectroscopia activada por electrocardiograma, respectivamente.

4.2. Análisis de sangre y prueba de tolerancia oral a la glucosa Nuestro estudio incluirá análisis de sangre extensos con un análisis de parámetros metabólicos, factores de riesgo cardiovascular y varios otros biomarcadores. Después de la extracción de sangre inicial, se realizará una prueba de tolerancia a la glucosa oral. Después de tomar la muestra inicial, se pedirá a los probandos que ingieran 75 gramos de glucosa disueltos en 200 ml de agua. Posteriormente, se tomarán muestras de sangre 30, 60, 90 y 120 minutos después de la ingestión de glucosa, y se medirán las concentraciones de glucosa, insulina y péptido c de las muestras. Para las extracciones de sangre repetidas, se colocará una cánula intravenosa preferiblemente en la vena cubital. Las concentraciones medidas se utilizarán para calcular los marcadores sustitutos de la sensibilidad a la insulina/resistencia a la insulina (índices HOMA-IR, Matsuda-Index, Stumvoll de primera y segunda fase).

Las muestras serán analizadas en un laboratorio certificado ISO 9001 del Hospital General de Viena, según los protocolos establecidos del Instituto de Medicina de Laboratorio. La adiponectina y la betatrofina se medirán mediante kits de ELISA humanos de la empresa Biovendor.

4.3. Evaluación del estado psicológico y cognitivo Se pedirá a los pacientes que completen 3 cuestionarios estandarizados para una evaluación de su estado psicológico y cognitivo. Los síntomas depresivos serán evaluados mediante la escala de autoevaluación del inventario de depresión de Becks (BDI-II), que consta de 21 ítems. El control, procesamiento, evitación y represión de las emociones se cuantificarán con la Escala de Proceso Emocional (EPS-D) de 25 ítems. Además, se utilizará el cuestionario de personalidad de Trier (TPF) para evaluar el bienestar psicológico. Los cuestionarios se entregarán a los probandos durante la OGTT y deben completarse durante los tiempos de espera entre las extracciones de sangre. Los cuestionarios serán luego analizados por la psicóloga involucrada en este estudio, Mag. María Christine Mautner. Si en un cuestionario psicológico un paciente muestra un mayor riesgo de ponerse en peligro para sí mismo o para los demás, se le informará y se le derivará inmediatamente al centro de intervención en crisis del Hospital General de Viena.

4.4. Otros parámetros La presión arterial y la frecuencia cardíaca se medirán con un dispositivo OMRON 705 en el brazo izquierdo después de un mínimo de 10 minutos en reposo. El peso se medirá en balanza electrónica calibrada (SECA 877/888) al 0,1 kg más cercano, con ropa ligera y sin zapatos. El índice de masa corporal se calculará a partir del peso medido y la altura autoinformada. La circunferencia de la cintura se medirá dos veces en el punto medio entre el borde inferior de la caja torácica y se registrará el promedio de las dos mediciones.

5. Análisis estadístico y de datos Una vez finalizado el estudio, tendremos datos en varios momentos. Para ser exactos, habremos medido la función cardíaca sistólica y diastólica, el contenido de grasa hepática, pancreática y miocárdica, la proporción de grasa subcutánea y visceral, variables sobre la funcionalidad del sistema insulínico, información sobre depresión, control emocional y conductual, así como adiponectina. y concentración de betatrofina después de 2, 5 y 10 años de tratamiento. Inicialmente, se probará la distribución normal de los datos mediante las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilks. Si es necesario, se realizará una transformación logarítmica. Las comparaciones entre los diferentes puntos temporales se realizarán utilizando un ANOVA de medidas repetidas. Las posibles correlaciones se probarán utilizando los coeficientes de correlación de Pearson o Spearman. Los datos también se presentarán como media ± desviación estándar o mediana ± rango intercuartil, según corresponda. El nivel de significancia se fijará en α < 0,05. Los datos se probarán utilizando el software IBM SPSS Statistics (Versión 29, IBM, Nueva York, EE. UU.).

6. Apartado ético El estudio se realizará bajo la Declaración de Helsinki (1964) y las guías de Buenas Prácticas Clínicas.

La terapia hormonal de afirmación de género de los probandos está clínicamente indicada y es completamente independiente de nuestro estudio. El estudio no influye en la composición, inicio, duración o finalización del tratamiento. Todos los sujetos recibirán información completa del paciente y firmarán formularios de consentimiento informado antes de la inclusión en el estudio. Los probandos podrán retirarse del estudio en cualquier momento. Además, el equipo del estudio tiene derecho a eliminar a los participantes del estudio si se han cumplido los criterios de exclusión o si la participación en el estudio no es lo mejor para el probando.

No se esperan efectos secundarios significativos de ninguno de los procedimientos incluidos en el estudio. En el caso de posibles hallazgos preocupantes realizados durante los exámenes, a los probandos se les ofrecerá una consulta y se les derivará a los procedimientos diagnósticos o terapéuticos apropiados. Si un paciente muestra en un cuestionario psicológico un mayor riesgo de poner en peligro a sí mismo o a otros, será remitido inmediatamente al centro de intervención en crisis del Hospital General de Viena.

7. Recursos humanos, sitios de estudio, cooperaciones El estudio propuesto se llevará a cabo en el Departamento de Endocrinología y Metabolismo (director: Univ. Prof. Dra. Alexandra Kautzky-Willer; colaboradores: Dra. Carola Deischinger, Dr. Jürgen Harreiter, Dra. Dorota Sluková, Mag. Maria-Christine Mautner, Dra. Lana Kosi-Trebotic), el Departamento de Obstetricia y Ginecología, División de Endocrinología Ginecológica y Medicina Reproductiva, Unidad de Trastornos de Identidad de Género (Ulrike Kaufmann, MD) de la Universidad Médica de Viena/Hospital General de Viena . y el High Field MR Center (colaboradores: Ivica Just, MSc PhD; Mag. Radka Klepochova, PhD; Asociación. Prof. Dr. Martín Krššák).

8. Relevancia e implicaciones del estudio A pesar de que la terapia hormonal de afirmación de género suele ser una intervención a largo plazo, la mayoría de las investigaciones sobre sus efectos se centran únicamente en los efectos a corto plazo. Por lo tanto, existe una necesidad obvia de realizar más investigaciones longitudinales sobre los efectos a largo plazo de GAHT para evaluar de manera más apropiada los efectos potenciales de la terapia hormonal de afirmación de género y brindar una mejor atención personalizada al paciente. Nuestro estudio tiene como objetivo proporcionar más información sobre los efectos a mediano y largo plazo del tratamiento hormonal de afirmación de género tanto en mujeres como en hombres transgénero.

Además, aparte de nuestro estudio piloto, no conocemos ningún estudio que incluya mediciones asistidas por resonancia magnética y resonancia magnética de SAT, IVA, contenido de grasa hepática, pancreática y miocárdica y función cardíaca en personas que reciben terapia hormonal de afirmación de género.