Apoyo a la toma de decisiones sobre la planificación de los cuidados al final de la vida en adultos mayores

I. Antecedentes de la investigación:

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección progresiva que limita la vida y una de las principales causas de muerte a nivel mundial y local (MacPherson et al., 2013). Los pacientes con EPOC experimentan una carga de síntomas cada vez mayor a medida que avanza la enfermedad, lo que resulta en episodios repetidos de exacerbación e ingresos hospitalarios (Sapey y Stockley, 2006). Sin embargo, ellos y sus familiares generalmente no están preparados para los cambios de salud y los cambios "repentinos" percibidos a menudo conducen a una atención incongruente con las preferencias de los pacientes, comprometiendo la calidad de vida y desconfianza hacia el equipo de atención médica. A pesar de la progresión proyectada de la enfermedad, no se han introducido sistemáticamente intervenciones o mecanismos para discutir la atención al final de la vida (EOL) en el tratamiento de la EPOC (Momen et al., 2012).

La planificación anticipada de la atención (ACP) tiene como objetivo ayudar a las personas a planificar el final de su vida y comunicar sus deseos de atención a la familia y al equipo de atención médica antes de que pierdan la capacidad mental (Rietjens et al., 2017). La ACP está ganando cada vez más atención por parte del público. Sin embargo, los estudios han demostrado que los pacientes y sus familiares no estaban preparados para la ACP debido a expectativas poco realistas hacia los tratamientos médicos y tabúes culturales al discutir temas relacionados con la muerte (Chan et al., 2018; Cheng et al., 2019). Las intervenciones convencionales de ACP tienen efectos positivos pero limitados en el empoderamiento de los pacientes o en la toma de decisiones sobre la atención al final de la vida. Los estudios que informan sobre los efectos del ACP en la preparación de los pacientes, el conflicto de decisiones y la concordancia entre las preferencias de atención y la atención al final de la vida brindada son mixtos (Bravo et al., 2016; Cohen et al., 2019; Michael et al., 2022).

Se han desarrollado ayudas para la toma de decisiones como herramientas para ayudar a los pacientes a tomar decisiones de tratamiento informadas y sensibles a sus preferencias, algunas explícitamente para ACP (Cardona-Morrell et al., 2017; Elwyn et al., 2006). Una revisión Cochrane encontró que las ayudas para la toma de decisiones son efectivas para reducir el conflicto de toma de decisiones, aclarar los valores personales, aumentar los comportamientos de toma de decisiones y mejorar la comunicación médico-paciente (Stacey et al., 2017). Sin embargo, faltan los efectos de una ayuda para la toma de decisiones sobre la EPOC, adaptada localmente y específica de la enfermedad.

II. Investigar objetivos:

Este estudio tiene como objetivo evaluar la eficacia del PDA para mejorar la comprensión de la atención médica ACP y EOL entre personas diagnosticadas con EPOC crónica. Los objetivos específicos de la investigación son los siguientes:

1. Evaluar la viabilidad de implementar PDA para personas con EPOC.
2. Evaluar la minuciosidad con la que los PDA abordan las necesidades de los pacientes con EPOC.
3. Determinar la aceptación del PDA por parte de los pacientes con EPOC.
4. Evaluar la practicidad de las herramientas de medición de la investigación.
5. Evaluar la efectividad de las estrategias de reclutamiento de participantes.
6. Examinar las tasas de finalización de los participantes y analizar las causas de la deserción.
7. Explore las experiencias de los participantes utilizando la PDA.

III. Metodología de investigación:

(I) Diseño de investigación:

Este estudio de 12 meses adopta un enfoque de métodos mixtos, incorporando los siguientes procedimientos:

1. Encuesta cuantitativa: Realizaremos un ensayo controlado aleatorio (ECA) simple ciego para evaluar la eficacia y el impacto de la intervención sistemáticamente.
2. Entrevistas cualitativas: las entrevistas semiestructuradas recopilarán información detallada sobre las experiencias y percepciones de los participantes con respecto al ACP, el tratamiento EOL y sus interacciones con el PDA.

(II) Población del estudio, ubicación y tamaño de la muestra:

1. Ubicación: El estudio está dirigido a personas diagnosticadas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en la comunidad del norte de Taiwán. El reclutamiento se realizará en diversos entornos, incluidos puntos de atención comunitarios, residencias de ancianos y centros de actividades vecinales.
2. Tamaño de la muestra: Hemos determinado el tamaño de muestra requerido para este estudio en base a investigaciones previas realizadas por nuestro equipo en pacientes con enfermedades graves y sus familias sobre ACP en entornos comunitarios (Chan et al., 2018). El objetivo principal es evaluar los conflictos de decisión con respecto a la atención al final de la vida, medidos a través de las puntuaciones de las pruebas SURE, con tamaños del efecto (d de Cohen) de 0,26 y 0,47 al mes y a los seis meses, respectivamente (Chan et al., 2018). Teniendo en cuenta una tasa de abandono del 35 %, como se observó en nuestros estudios anteriores del ACP (Bell et al., 2018; Chan et al., 2018; Julious, 2005), y utilizando la regla empírica, el estudio necesita 120 participantes, lo que equivale a 60 individuos por grupo.
3. Reclutamiento de sujetos: el equipo de investigación se asociará con puntos de atención comunitaria, hogares de ancianos y centros de actividades vecinales en la región norte de Taiwán. El Investigador Principal (PI) obtendrá la aprobación de los líderes de estas instalaciones para realizar el estudio y colocar carteles de reclutamiento. Los trabajadores sociales o enfermeras de estos centros comunitarios inicialmente evaluarán la elegibilidad y gestionarán el proceso de registro.

(III) Consentimiento informado, aleatorización y cegamiento:

1. Consentimiento informado: personal de investigación capacitado evaluará la elegibilidad de los participantes de acuerdo con los criterios de inclusión. Antes de cualquier intervención, el equipo de investigación explicará el formulario de consentimiento informado a los participantes, asegurándose de que comprendan completamente su contenido. Después de esto, el equipo pedirá a los participantes que firmen el formulario de consentimiento.
2. Aleatorización y cegamiento: este estudio adoptará un enfoque de asignación aleatoria, simple ciego. Antes del comienzo de las actividades de investigación, un proceso de aleatorización generado por computadora asignará a los participantes al grupo experimental o de control. Una persona designada, el Personal C, que no participará en el reclutamiento ni en la realización de las intervenciones, gestionará este proceso de asignación. Los resultados de la asignación se cerrarán en sobres, estrictamente accesibles únicamente para el equipo de investigación. El personal de investigación capacitado A administrará las intervenciones experimentales. El personal de investigación capacitado B administrará las intervenciones de control. El personal de investigación capacitado que administra las intervenciones no estará ciego a las asignaciones grupales de los participantes. Los participantes estarán cegados con respecto a la asignación de su grupo para mantener la integridad del estudio.

(IV) Recopilación de datos:

1. Historial médico pasado y demográfico al inicio del estudio: datos demográficos, incluidos edad, sexo, educación, estado civil, creencias religiosas y estado de vida, de los pacientes y sus cuidadores familiares. Se utilizará el índice de comorbilidad de Charlson para cuantificar la comorbilidad y la escala de rendimiento de Karnofsky modificada por Australia se utilizará para evaluar la capacidad funcional del paciente (Barbetta et al., 2019).
2. Los resultados se medirán utilizando instrumentos validados en China al inicio, 1 y 3 meses después de la asignación. El diseño de medidas repetidas nos permitirá examinar los efectos de la intervención a corto y largo plazo.

(V) Análisis de datos:

1. El análisis de datos cuantitativos se realizará utilizando SPSS 26.0 (IBM, Armonk, NY, EE. UU.) para análisis estadístico. Los métodos estadísticos descriptivos resumirán las características de los participantes y los resultados del estudio. Se empleará ANOVA unidireccional entre grupos para comparar las diferencias en los resultados continuos entre los dos grupos de estudio. El nivel de significancia se fijará en 0,05.
2. El análisis de datos cualitativos se realizará utilizando métodos de análisis temático y de contenido. Las grabaciones de entrevistas cualitativas se transcribirán palabra por palabra, se codificarán y analizarán. Los hallazgos cualitativos se compararán e integrarán con los resultados de la encuesta cuantitativa para proporcionar una conclusión de investigación más completa.