Estudio para calentar activamente a pacientes con traumatismos-2 (STAYWARM-2)

Selección, reclutamiento e inscripción de pacientes El reclutamiento se realizará en la sala de traumatología durante los días laborables, entre las 08:00 y las 20:00 h, a cargo de los líderes del equipo de trauma del personal, con experiencia en iniciativas de calidad de vida e inscripción de pacientes con traumatismos con hemorragia grave en ensayos clínicos. Debido a la alta gravedad de la condición del paciente, que generalmente necesita múltiples intervenciones emergentes, el consentimiento se obtendrá de forma retrospectiva (proceso de consentimiento retrasado). Además, al solicitar el consentimiento del paciente para la inscripción durante un punto delicado de su atención, existe la posibilidad de introducir sesgos o preocupaciones sobre coerción para aceptar cualquier atención relacionada con la reanimación inicial.

Tan pronto como sea posible, después de la aleatorización y la inclusión, se acercará al paciente (si es capaz de comprender) o a la persona sustituta en la toma de decisiones (SDM) sobre el estudio. Se les explicará su intervención de calentamiento específica y, en ese momento, tendrán derecho a solicitar que sus datos se retiren del estudio.

El personal del estudio se comunicará con el MRP para solicitar permiso para acercarse al paciente o pedirle que le presente el estudio. Con permiso para ingresar al círculo de atención del paciente, el coordinador de la investigación se acercará a los pacientes que fueron aleatorizados e incluidos en el estudio. El coordinador de la investigación presentará el ensayo, confirmará la elegibilidad y llevará a cabo la discusión sobre el consentimiento informado. Esta discusión incluirá la justificación del estudio, los riesgos y beneficios previstos de la participación y sus derechos como participante del estudio (incluido el retiro en cualquier momento). A los participantes capaces se les ofrecerá la oportunidad de hacer preguntas y consultar con su familia y/o su médico antes de tomar la decisión de continuar en el estudio. Si se considera que el paciente es incapaz de dar su consentimiento informado para el estudio, el personal del estudio se acercará al SDM y repasará el mismo proceso para obtener el consentimiento. En este momento, a los pacientes o SDM se les entregará un formulario de consentimiento informado para que lo firmen.

Una copia firmada del consentimiento informado se colocará en el expediente médico del participante, otra copia se entregará al participante y el original se conservará en el expediente del estudio con el coordinador de la investigación. Si el participante no desea participar, se documentará el motivo de su rechazo.

Los pacientes serán asignados al azar tras la activación del MHP de acuerdo con una secuencia de asignación generada por computadora utilizando RedCap. Si el paciente es asignado al azar para recibir la intervención, el tecnólogo del banco de sangre activará las dos mantas Ready-Heat® abriendo el sello del paquete. Las mantas abiertas se colocarán fuera del primer refrigerador del MHP y las unidades de glóbulos rojos se enviarán a la sala de traumatología. Un portero transportará la hielera, la llevará a la sala de traumatología y la entregará al equipo de traumatología. Como se trata de un ensayo abierto, sólo el estadístico permanecerá cegado durante el análisis final. La inscripción se realizará de 08:00 a 20:00 h de lunes a viernes con el objetivo de evaluar la viabilidad del uso de la manta cuando los coordinadores del estudio no siempre estén disponibles para reforzar el control de la temperatura, la colocación adecuada de la manta y el cumplimiento de mantener la manta sobre el paciente durante la intervención. período.

Los asistentes de investigación y los estudiantes de medicina recopilarán los datos a medida que los pacientes se inscriban en el ensayo durante los días laborables de 8 am a 8 pm. El programa de revisión de videos del equipo de traumatología, ya implementado en la sala de traumatología, captura imágenes y sonido para todas las reanimaciones de traumatismos. La revisión del video permitirá la recopilación de datos granulares desde el ingreso a la sala de traumatología hasta que el paciente sea transferido a la siguiente fase de atención. REDCap se utilizará para registrar las variables recopiladas.

Se obtendrá la aprobación del protocolo y el formulario de consentimiento informado de la Junta de Ética en Investigación (REB). Se mantendrá un registro de reclutamiento de pacientes elegibles y no elegibles, así como los motivos de la falta de consentimiento. Anticipamos que este estudio tardará 24 meses en completarse.

Almacenamiento y estabilidad Según el documento de Instrucciones de uso (IFU) del fabricante, la manta Ready-Heat® se puede almacenar en su embalaje protector hermético hasta que esté lista para su uso. Al retirar el embalaje exterior, el producto alcanzará la temperatura de funcionamiento en 15 a 20 minutos y permanecerá funcional hasta por 10 horas. Después de su uso, la manta se puede desechar con la basura normal, ya que no contiene ingredientes nocivos. El Banco de Sangre mantendrá un stock de mantas Ready-Heat® y las almacenará a temperatura ambiente. El producto del estudio se entregará a las personas asignadas al azar al grupo de intervención junto con el primer paquete de productos sanguíneos de MHP.

Dispensación del producto en investigación El banco de sangre proporcionará la manta Ready-Heat® a pacientes seleccionados al azar junto con el primer paquete de productos sanguíneos MHP. Se proporcionará una hoja de instrucciones que especifica cómo aplicar la manta Ready-Heat evitando el contacto directo con la piel. Se proporcionarán instrucciones para conservar los productos intervencionistas hasta que se completen las 8 horas posteriores a la aplicación general.

Devolución y destrucción de productos en investigación. Los miembros del equipo de traumatología serán conscientes de su responsabilidad de devolver cualquier producto en investigación no utilizado en caso de que finalice la reanimación antes de aplicar el producto (es decir, muerte del paciente, terminación de la reanimación). Según el documento de Instrucciones de uso (IFU) del fabricante, la manta Ready-Heat® se puede desechar con la basura normal, ya que no contiene ingredientes nocivos.

Visitas de estudio y evaluaciones Las visitas de estudio serán realizadas por asistentes de investigación durante los días laborables para recopilar datos.

Visitas de estudio

La siguiente información se recopilará durante las visitas del estudio, ya sea en persona o de forma remota, revisando registros médicos electrónicos y grabaciones de video de reanimaciones de pacientes en la sala de traumatología. Durante los días laborables, de 8 a. m. a 8 p. m., el asistente de investigación seguirá al paciente a lo largo de las diferentes fases/ubicaciones de atención y recopilará datos al mismo tiempo. Las grabaciones de video se realizarán según la política de revisión de videos del equipo de trauma para todos los pacientes. Se utilizará una revisión en video para evaluar el tiempo de aplicación de la manta en Trauma Bay y los motivos por los que no se aplicó o se retiró la manta. Los asistentes de investigación accederán a todos los datos documentados y grabaciones de video el próximo día laborable. Las visitas y recogida de datos específicos se detallan a continuación:

Visita 1

Al ingreso a la sala de traumatología: Datos demográficos, características de la lesión y manejo quirúrgico:

1. Fecha de la lesion
2. tiempo de lesión
3. Sexo
4. Edad
5. Tipos de procedimientos quirúrgicos realizados en las primeras 8 horas posteriores a la llegada al hospital
6. Fecha de llegada
7. Hora de llegada
8. Tiempo de aleatorización
9. Nombre del TTL y subTTL asistente (si corresponde)
10. Temperatura inicial registrada
11. ¿Se colocó la manta sobre el paciente? Sí No
12. Hora en que se colocó la manta al paciente, si está registrado
13. Razón por la que no se aplicó la manta
14. ¿Manta aplicada directamente sobre la piel del paciente? Sí No
15. Uso de calentadores de líquidos.
16. Uso de FAWB

Visita 2

Dentro de las primeras ocho horas de la aplicación general:

1. Ubicación del paciente
2. ¿Se mantiene la manta sobre el paciente? (Sí No)
3. Si no, ¿cuál fue el motivo por el que se eliminó?
4. Temperatura registrada, cada hora (Sí/No)
5. En caso afirmativo, la temperatura registrada.
6. Tipo de medición de temperatura
7. ¿Manta aplicada directamente sobre la piel del paciente? Sí No
8. Uso de FAWB

9. Uso de calentadores de líquidos.

   A criterio del médico, dentro de las primeras ocho horas posteriores a la aplicación general:

10. Coagulación (recuento de plaquetas, INR, fibrinógeno)
11. Parámetros de perfusión (pH, déficit de bases, lactato sérico)
12. Hemoglobina
13. Número de unidades de glóbulos rojos, plasma, plaquetas y concentrado de fibrinógeno administradas en las primeras 8 horas

visita 3

A las 24 horas de la aplicación general:

1. Número de unidades de glóbulos rojos, plasma, plaquetas y concentrado de fibrinógeno administradas en las primeras 24 horas
2. Tipo de lesión (contundente/penetrante)
3. Puntuación de gravedad de las lesiones (ISS)
4. Frecuencia de eventos de seguridad con la piel.

Monitoreo y evaluación del cumplimiento Durante la duración del estudio, los asistentes de investigación observarán directamente el cumplimiento de la aplicación del control o la intervención del estudio en las visitas del estudio y la revisión retrospectiva de las grabaciones de video en la sala de traumatología y los registros médicos. La viabilidad del cumplimiento del control de la temperatura y del control de sangre y suero según se evaluará el criterio del médico. También se registrará cualquier uso de estrategias de calentamiento concurrentes (es decir, calentadores de fluidos, FAWB, etc.).

Desviaciones del protocolo Pueden ocurrir desviaciones planificadas o no planificadas por parte del participante, el investigador o el equipo de investigación del estudio. Para resolver una desviación, se deben desarrollar e implementar acciones correctivas/preventivas de manera oportuna para evitar desviaciones posteriores. Las desviaciones del protocolo se documentarán e informarán según sea necesario y se evaluarán cuando sea necesario durante el análisis. Si se observa que una intervención de control o estudio no está en uso, o faltan datos clave en el registro médico, se documentará el motivo del incumplimiento. Según los hallazgos de STAYWARM1, se supone que los motivos del incumplimiento surgen de la condición del paciente y de la falta de familiaridad con el protocolo del estudio. Se desarrollarán varias iniciativas educativas antes del inicio del estudio para los miembros del equipo de trauma, para evitar desviaciones del protocolo durante el período de estudio.

EVALUACIÓN DE SEGURIDAD Definiciones Evento adverso Un evento adverso (EA) se define como cualquier evento nuevo que pueda poner en peligro al paciente y que el médico investigador del estudio perciba que puede estar directamente relacionado con la inscripción en el estudio piloto o con el grupo asignado. Los eventos adversos no están relacionados con el estudio si están relacionados principalmente con la enfermedad subyacente. Todos los EA deben documentarse y evaluarse para determinar su relación. Si está relacionado con la intervención del estudio y ocurre desde el inicio hasta 24 horas (antes de la visita final), el EA se registrará en el eCRF y se codificará según la edición más reciente de los Criterios terminológicos comunes para eventos adversos (CTCAE).

Eventos adversos esperados con las mantas Ready-Heat® Se sabe que el contacto directo prolongado de la piel con la manta Ready-Heat causa quemaduras leves. El fabricante especifica la necesidad de una cuidadosa supervisión cuando se utiliza con "personas mayores con piel sensible y aquellas que no pueden sentir el calor ni regularlo"13. Dado que algunos de los pacientes inscritos pueden estar sedados debido a su condición clínica, los productos del estudio se aplicarán con la dirección expresa de evitar el contacto directo con la piel. Se hará la recomendación de utilizar una manta estándar como intermediaria entre la piel y el producto en estudio.

Evento adverso inesperado Un evento adverso inesperado se define como cualquier evento adverso que no se identifica como se esperaba o en naturaleza, gravedad o frecuencia en la monografía de productos actual de Health Canada.

Evento adverso grave (SAE)

Un evento adverso grave (SAE) en el estudio se define como:

1. cualquier evento que sea fatal o que ponga inmediatamente en peligro la vida, que incapacite permanentemente, que incapacite gravemente o que requiera hospitalización prolongada como paciente hospitalizado, o
2. cualquier evento que pueda poner en peligro al paciente y requiera intervención médica o quirúrgica para prevenir uno de los resultados enumerados anteriormente, Y

3. que el médico tratante percibe puede estar directamente relacionado con la inscripción en el estudio o con el grupo asignado.

   Se considerará que los EAG están relacionados con el estudio si el evento sigue una secuencia temporal razonable desde la intervención del estudio y podría haber sido producido fácilmente por la intervención. Los eventos adversos no están relacionados con el estudio si están relacionados principalmente con la enfermedad subyacente.

   Evaluación de una relación de evento adverso (causalidad/relación) La evaluación de causalidad es la determinación, según el juicio clínico del investigador, de la existencia de una posibilidad razonable de que el producto en investigación (PI) causó o contribuyó a un evento adverso.

   Si el investigador o subinvestigador delegado no está seguro de si el producto del estudio causó o está relacionado con el evento, entonces el evento se manejará como "relacionado" con el producto del estudio a los fines de informar el ensayo. Si la evaluación de causalidad es "desconocida pero no relacionada" con el producto del estudio, esto debe documentarse claramente en los documentos originales.

   Expectativa Los eventos se clasifican como imprevistos o inesperados si la naturaleza, gravedad o frecuencia no son consistentes con la información de riesgo establecida en la Sección 9.1.2. o la Monografía del Producto (PM) o etiqueta.

   Gravedad Los acontecimientos se clasifican como graves si están asociados con efectos que amenazan la vida o las funciones fisiológicas de un participante. Consulte la definición de "Eventos adversos graves" en la sección 9.1.5.

   Gravedad El término "severo" se utiliza a menudo para describir la intensidad (severidad) de un evento específico (p. ej. infarto de miocardio leve, moderado o grave); Sin embargo, el evento en sí puede tener una importancia médica relativamente menor (como un dolor de cabeza intenso). Esto no es lo mismo que "serio", que se basa en el resultado del participante/evento o en criterios de acción generalmente asociados con eventos que representan una amenaza para la vida o el funcionamiento de un participante. Los términos "grave" y "grave" no son sinónimos. La seriedad (no la severidad) sirve como guía para definir las obligaciones regulatorias de presentación de informes.

   Para evaluar la gravedad de un evento adverso, los investigadores utilizarán lo siguiente:

   ● los Criterios de terminología común para eventos adversos (CTCAE) del Instituto Nacional del Cáncer (NCI)

   Registro de eventos adversos Se deben realizar investigaciones sobre posibles eventos adversos durante cada contacto con un participante. Las investigaciones podrán realizarse mediante interrogatorio específico y, en su caso, mediante examen. La información sobre todos los eventos adversos debe registrarse de inmediato en el documento fuente y ser evaluada por un investigador de manera oportuna, permitiendo tiempo suficiente para cumplir con los plazos de notificación requeridos para AAG y reacciones adversas graves inesperadas a medicamentos (SUADR), si es necesario. Los CRF de eventos adversos deben ser completados utilizando documentos originales por un miembro delegado del equipo de investigación de manera oportuna/dentro de los 15 días posteriores al conocimiento del sitio. Todos los signos, síntomas y procedimientos de diagnóstico anormales claramente relacionados deben registrarse en el documento fuente, aunque deben agruparse bajo un solo diagnóstico. Cada evento adverso diagnosticado debe luego clasificarse de acuerdo con los Criterios terminológicos comunes para eventos adversos (CTCAE) revisados ​​del NCI.

   Los siguientes no se consideran EA y, por lo tanto, no requieren registro:

   • Enfermedades o afecciones preexistentes identificadas y registradas en la selección/valor inicial a menos que, a discreción del investigador, la enfermedad o afección empeore en gravedad o frecuencia.
   • A discreción del investigador, los eventos se consideran manifestaciones probables de la enfermedad subyacente o que ocurren comúnmente en la población del estudio independientemente de la exposición al fármaco del estudio.
   • Procedimientos médicos o quirúrgicos electivos.

   Procedimientos para informar un evento adverso grave y eventos imprevistos Informe del investigador: Notificación a la CER Los eventos adversos graves y los eventos imprevistos deben registrarse e informarse a la CER de acuerdo con los requisitos y cronogramas de presentación de informes locales.

   Informes del investigador: Notificación al patrocinador El investigador es responsable de informar los SAE y SUADR al patrocinador (Sunnybrook Research Institute) de acuerdo con las regulaciones aplicables y los requisitos y plazos de presentación de informes.

   Los eventos que se consideran graves e inesperados y están relacionados o no pueden descartarse como relacionados con el producto en investigación se consideran SUADR. Los informes para SUADR deben incluir una descripción del evento con suficiente detalle para permitir una evaluación médica completa del caso y una determinación independiente de la posible causalidad. La información mínima requerida incluye al menos un participante identificable, un informante identificable, una reacción grave y un producto sospechoso.

   Además, para SAE y SUADRS, el investigador debe completar un Informe de sospecha de reacción adversa: formulario CIOMS I (Apéndice B) y enviarlo al patrocinador dentro de las 24 horas posteriores al conocimiento del sitio. También se debe proporcionar información sobre otras posibles causas del evento, como medicamentos y enfermedades concomitantes, tan pronto como esté disponible.

   Informes de SUADR por parte del patrocinador: notificación a Health Canada El patrocinador regulatorio es responsable de informar los SUADR a las autoridades reguladoras de acuerdo con los requisitos y plazos locales de presentación de informes acelerados. Además, el Patrocinador completará el Formulario de resumen de informes acelerados de ADR y enviará este formulario junto con el Formulario CIOMS completo a la dirección correspondiente de Health Canada.

   Informes del patrocinador sobre SUADR: sitios de notificación El patrocinador regulatorio es responsable de distribuir informes acelerados de SUADR a cada investigador para su presentación a los comités de ética locales dentro de los 15 días posteriores al conocimiento del patrocinador.

   Cronogramas de presentación de informes y entrada

   Los investigadores del estudio informarán los EAG al patrocinador dentro de los siguientes plazos:

   • Todas las muertes y eventos que pongan en peligro la vida, ya sean relacionados o no, se registrarán y se informarán al patrocinador dentro de las 24 horas posteriores al conocimiento del sitio.
   • Los eventos adversos graves distintos de la muerte y los eventos que pongan en peligro la vida inmediatamente, independientemente de la relación, se informarán al patrocinador dentro de las 72 horas posteriores al conocimiento del sitio.

   La información del evento adverso se ingresará en el CRF de manera oportuna y a más tardar 15 días después del momento en que el investigador tenga conocimiento del evento.

   La información sobre eventos adversos graves se ingresará en el CRF de manera oportuna/dentro de las 72 horas posteriores al momento en que el investigador tenga conocimiento del evento.

   9.0 Terminación anticipada y motivos de retiro

   Si bien no se prevé que cause molestias, es posible que los pacientes descubran que no pueden continuar con el producto del estudio debido al calor constante. Los pacientes pueden retirar su consentimiento en cualquier momento si lo desean y no se someterán a más investigaciones del ensayo si lo desean. El equipo de investigación del estudio debe comunicarse con los participantes que se retiren del estudio para solicitar una visita final y realizar un seguimiento de cualquier evento adverso no resuelto. Una vez retirado del estudio, no se deben realizar más procedimientos o evaluaciones del estudio, ni se deben recopilar datos adicionales del estudio. Sin embargo, se debe hacer todo lo posible para obtener permiso para documentar el motivo del retiro y recopilar los resultados de los participantes, como los datos de supervivencia hasta el final del período de seguimiento del participante descrito en el protocolo, cuando sea posible. El patrocinador podrá conservar y utilizar todos los datos recopilados antes de la retirada del consentimiento. Si el paciente se retira del estudio, el equipo de investigación notificará al médico más responsable del paciente.

   Recopilación de datos y seguimiento de los participantes retirados Se pedirá a los pacientes que continúen con el seguimiento de la temperatura corporal y las pruebas de laboratorio. Es importante continuar el seguimiento de estos pacientes y capturar los resultados que se produzcan una vez que hayan interrumpido la intervención del estudio para determinar la viabilidad. A través de llamadas telefónicas y correos electrónicos, se hará todo lo posible para obtener permiso para documentar el motivo por el cual los participantes retiraron el consentimiento y continuar recopilando la temperatura corporal y los valores de laboratorio mencionados anteriormente. Los pacientes a los que se les haya aplicado al menos una de las mantas se incluirán en el análisis por protocolo.

   CUESTIONES ÉTICAS Conducta ética y cuestiones éticas Se debe obtener la aprobación para la inscripción de pacientes de la junta de ética en investigación (REB) del SHSC antes de que pueda comenzar la inscripción de pacientes. Cualquier correspondencia adicional con REB debe ser mantenida por el coordinador/asistente de investigación.

   Consentimiento informado Debido a la condición clínica de los pacientes durante la presentación inicial, la evaluación y la inscripción quedarán a discreción del líder del equipo de traumatología en caso de urgencia. Cuando el paciente pueda conversar de forma segura, el personal del estudio se acercará al médico más responsable (MRP) para pedirle permiso para acercarse al paciente. Con permiso, el coordinador de la investigación se acercará a los pacientes inscritos para presentarles el ensayo y llevar a cabo la discusión sobre el consentimiento informado. Al ser invitado al círculo de atención del paciente con el permiso del MRP, el personal del estudio presentará los fundamentos del estudio, los riesgos y beneficios previstos de la participación y sus derechos como participante del estudio (incluido el retiro en cualquier momento). A los participantes capaces se les ofrecerá la oportunidad de hacer preguntas y consultar con su familia y/o su médico antes de tomar una decisión final. Si se considera que el paciente es médicamente incapaz, se obtendrá el consentimiento del tomador de decisiones sustituto (SDM). Una copia firmada del consentimiento informado se colocará en el expediente médico del participante, otra copia se entregará al participante y el original se conservará en el expediente del estudio con el coordinador de la investigación. Si el participante no desea continuar participando, se documentará el motivo del rechazo y se considerará que el paciente falló en la evaluación (no proporcionó su consentimiento informado).

   ADMINISTRACIÓN DEL ESTUDIO Este será un estudio en un solo sitio, realizado en el Centro de Ciencias de la Salud Sunnybrook. Los Coordinadores de Investigación, supervisados ​​por el Investigador Principal, serán responsables de la coordinación del ensayo, la capacitación del sitio, la puesta en marcha/activación del sitio, la gestión de documentos, la gestión de suministros, el desarrollo de bases de datos, la gestión de datos y el análisis estadístico. Los datos del estudio y las encuestas de los pacientes se ingresarán y mantendrán en una base de datos segura protegida con contraseña desarrollada con REDCap (www.projectredcap.org) y será accesible a través de Internet para fines de ingreso de datos.

   Arreglos para la gestión diaria del ensayo. El coordinador de la investigación será responsable de este aspecto del estudio, incluidas las comprobaciones del sistema, el mantenimiento y la copia de seguridad de los datos. Los datos del paciente se recopilarán a medida que se produzca la inscripción y se ingresarán en los formularios electrónicos de informe de casos. Las consultas de datos se generarán mensualmente. Un informe de estado quincenal incluirá una actualización sobre el reclutamiento y el estado de todos los pacientes aleatorizados. Se llevarán a cabo reuniones mensuales o bimestrales de auditoría y retroalimentación. Las violaciones del protocolo serán auditadas y registradas en los formularios de violación del protocolo designados. Los coordinadores de investigación clínica trabajarán con los investigadores en las actividades iniciales (solicitudes REB; contrato de estudio; organización de materiales de estudio; servicios internos locales). A partir de entonces, los coordinadores de la investigación seleccionarán, darán su consentimiento e inscribirán a los pacientes, completarán formularios de informes de casos y responderán a las consultas de datos.

   Los datos del estudio de garantía de calidad se mantendrán en una base de datos segura protegida con contraseña a la que se podrá acceder desde Internet. El control de calidad estará garantizado por la supervisión del coordinador de investigación del Sunnybrook Research Institute, quien revisará periódicamente los datos electrónicos de todos los participantes para comprobar que estén completos y sean coherentes.

   La calidad y la integridad del ingreso de datos se revisarán lo antes posible después del ingreso de datos, dentro de los cinco días hábiles posteriores al ingreso de datos para los primeros cinco participantes asignados al azar y dentro de los 15 días posteriores al ingreso de datos. Se plantearán consultas de datos generadas por la identificación de datos incompletos o inconsistentes y deben ser resueltas por el coordinador del estudio o el IP de manera oportuna. Las correcciones o cambios en el sistema de gestión de datos se rastrean con la conservación de los datos originales y los datos corregidos con la fecha de entrada de datos y el personal que los envía.