Estudo para aquecer ativamente pacientes com trauma-2 (STAYWARM-2)

Triagem, recrutamento e inscrição de pacientes O recrutamento ocorrerá na área de trauma durante a semana, entre 8h00 e 20h00, pelos líderes da equipe de trauma da equipe, com experiência em iniciativas de MQ e inscrição de pacientes com trauma com sangramento grave em ensaios clínicos. Devido à alta acuidade da condição do paciente, que geralmente necessita de múltiplas intervenções emergentes, o consentimento será obtido retrospectivamente (processo de consentimento tardio). Além disso, ao procurar o consentimento do paciente para a inscrição durante um ponto tênue do seu cuidado, existe o potencial de introdução de preconceitos ou preocupações sobre a coerção na aceitação de qualquer cuidado relacionado à reanimação inicial.

Assim que possível, após a randomização e inclusão, o paciente (se capaz de compreender) ou tomador de decisão substituto (SDM), será abordado sobre o estudo. Eles terão sua intervenção específica de aquecimento explicada e terão, nesse momento, o direito de solicitar a retirada de seus dados do estudo.

A equipe do estudo entrará em contato com o MRP para obter permissão para abordar o paciente ou solicitar que apresente o estudo ao paciente. Com permissão para entrar no círculo de atendimento do paciente, o coordenador da pesquisa abordará os pacientes que foram randomizados e incluídos no estudo. O coordenador da pesquisa apresentará o ensaio, confirmará a elegibilidade e conduzirá a discussão do consentimento informado. Esta discussão incluirá a fundamentação do estudo, os riscos e benefícios previstos da participação e os seus direitos como participante do estudo (incluindo a retirada a qualquer momento). Será oferecida aos participantes capazes a oportunidade de fazer perguntas e consultar sua família e/ou médico antes de tomar a decisão de continuar no estudo. Se o paciente for considerado incapaz de fornecer consentimento informado para o estudo, a equipe do estudo abordará o SDM e fará o mesmo processo para obter o consentimento. Os pacientes ou SDM receberão um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para ser assinado, neste momento.

Uma cópia assinada do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido será colocada no prontuário do participante, outra cópia entregue ao participante e o original mantido no arquivo do estudo com o coordenador da pesquisa. Se o participante não desejar participar, o motivo da recusa será documentado.

Os pacientes serão randomizados após a ativação do MHP de acordo com uma sequência de alocação gerada por computador usando RedCap. Caso o paciente seja randomizado para receber a intervenção, o técnico do banco de sangue ativará as duas mantas Ready-Heat® abrindo o lacre da embalagem. Os cobertores abertos serão fixados fora do primeiro refrigerador do MHP com unidades de hemácias enviadas para a baía de trauma. O refrigerador será transportado por um carregador, levado até a enfermaria de trauma e entregue à equipe de trauma. Como este é um ensaio aberto, apenas o estatístico permanecerá cego durante a análise final. A inscrição ocorrerá das 8h00 às 20h00 nos dias de semana com o objetivo de avaliar a viabilidade do uso do cobertor quando os coordenadores do estudo nem sempre estão disponíveis para reforçar o monitoramento da temperatura, colocação adequada do cobertor e cumprimento da manutenção do cobertor no paciente durante a intervenção período.

Os dados serão coletados pelos assistentes de pesquisa e estudantes de medicina à medida que os pacientes estão inscritos no ensaio durante a semana, das 8h às 20h. O Programa de Revisão de Vídeo da Equipe de Trauma, já implementado na área de trauma, captura imagens e sons para todas as reanimações de trauma. A revisão do vídeo permitirá a coleta granular de dados desde a admissão na área de trauma até que o paciente seja transferido para a próxima fase de atendimento. O REDCap será utilizado para registrar as variáveis ​​coletadas.

A aprovação do protocolo pelo Conselho de Ética em Pesquisa (REB) e o termo de consentimento livre e esclarecido serão obtidos. Um registro de recrutamento de pacientes elegíveis e inelegíveis, bem como os motivos do não consentimento, serão mantidos. Prevemos que este estudo levará 24 meses para ser concluído.

Armazenamento e estabilidade De acordo com o documento de instruções de uso (IFU) do fabricante, a manta Ready-Heat® pode ser armazenada em sua embalagem protetora hermética até estar pronta para uso. Ao remover a embalagem externa, o produto atingirá a temperatura operacional em 15 a 20 minutos e permanecerá funcional por até 10 horas. Após o uso, a manta pode ser descartada junto com o lixo comum, pois não contém ingredientes nocivos. O Banco de Sangue manterá estoque de mantas Ready-Heat® e armazenadas em temperatura ambiente. O produto do estudo será dispensado aos randomizados para o braço de intervenção junto com a primeira embalagem MHP de hemoderivados.

Dispensação do produto sob investigação O cobertor Ready-Heat® será fornecido aos pacientes randomizados pelo Banco de Sangue junto com a primeira embalagem MHP de hemoderivados. Será fornecida uma folha de instruções especificando como aplicar a manta Ready-Heat, evitando o contato direto com a pele. Serão fornecidas instruções para manter os produtos intervencionistas até que 8 horas após a aplicação da manta sejam concluídas.

Devolução e Destruição de Produtos de Investigação em Trauma Os membros da equipe serão informados de sua responsabilidade de devolver quaisquer produtos de investigação não utilizados no caso de a reanimação ser encerrada antes da aplicação do produto (ou seja: morte do paciente, término da reanimação). De acordo com o documento de Instruções de Uso (IFU) do fabricante, a manta Ready-Heat® pode ser descartada junto com o lixo comum, pois não contém ingredientes nocivos.

Visitas de estudo e avaliações As visitas de estudo serão realizadas por assistentes de pesquisa durante a semana para coletar dados

Visitas de Estudo

As informações a seguir serão coletadas durante as visitas de estudo, pessoalmente ou remotamente, revisando registros eletrônicos de saúde e gravações de vídeo de reanimações de pacientes na área de trauma. Durante a semana, das 8h às 20h, o auxiliar de pesquisa acompanhará o paciente nas diferentes fases/locais de atendimento e coletará dados ao mesmo tempo. As gravações de vídeo serão realizadas de acordo com a política de revisão de vídeo da equipe de trauma para todos os pacientes. A revisão de vídeo será usada para avaliar o tempo de aplicação da manta na Trauma Bay e os motivos pelos quais a manta não foi aplicada ou foi removida. Os assistentes de pesquisa acessarão todos os dados documentados e gravações de vídeo no próximo dia da semana. As visitas e coleta de dados específicos são detalhadas a seguir:

Visite 1

Na admissão na área de trauma: Dados demográficos, características da lesão e manejo cirúrgico:

1. Data da lesão
2. Hora da lesão
3. Sexo
4. Idade
5. Tipos de procedimentos cirúrgicos realizados nas primeiras 8 horas após a chegada ao hospital
6. Data de chegada
7. Hora de chegada
8. Hora da randomização
9. Nome do participante TTL e sub-TTL (se aplicável)
10. Temperatura inicial registrada
11. O cobertor foi colocado sobre o paciente? Sim não
12. Horário em que o cobertor foi colocado no paciente, se registrado
13. Razão pela qual a manta não foi aplicada
14. Manta aplicada diretamente na pele do paciente? Sim não
15. Uso de aquecedores de fluidos
16. Uso de FAWB

Visita 2

Nas primeiras oito horas após a aplicação da manta:

1. Localização do paciente
2. O cobertor é mantido sobre o paciente? (Sim não)
3. Se não, qual foi o motivo da remoção?
4. Temperatura registrada, de hora em hora (Sim/Não)
5. Se sim, a temperatura registrada
6. Tipo de medição de temperatura
7. Manta aplicada diretamente na pele do paciente? Sim não
8. Uso de FAWB

9. Uso de aquecedores de fluidos

   A critério do médico, nas primeiras oito horas após a aplicação geral:

10. Coagulação (contagem de plaquetas, INR, fibrinogênio)
11. Parâmetros de perfusão (pH, déficit de base, lactato sérico)
12. Hemoglobina
13. Número de unidades de glóbulos vermelhos, plasma, plaquetas e concentrado de fibrinogênio administradas nas primeiras 8 horas

Visite 3

24 horas após a aplicação da manta:

1. Número de unidades de glóbulos vermelhos, plasma, plaquetas e concentrado de fibrinogênio administradas nas primeiras 24 horas
2. Tipo de lesão (contusa/penetrante)
3. Pontuação de Gravidade de Lesões (ISS)
4. Frequência de eventos de segurança com a pele

Monitoramento e avaliação da conformidade Ao longo da duração do estudo, a conformidade com a aplicação do controle ou intervenção do estudo será observada diretamente pelos assistentes de pesquisa nas visitas de estudo e revisão retrospectiva das gravações de vídeo na baía de trauma e nos registros de saúde. A viabilidade de adesão ao monitoramento de temperatura e monitoramento de sangue e soro conforme critério médico será avaliada. Qualquer uso de estratégias de aquecimento simultâneas (ou seja: aquecedores de fluidos, FAWB, etc.) também será registrado.

Desvios do protocolo Desvios planejados ou não planejados podem ocorrer por parte do participante, do investigador ou da equipe de pesquisa do estudo. Na resolução de um desvio, ações corretivas/preventivas devem ser desenvolvidas e implementadas em tempo hábil para evitar desvios subsequentes. Os desvios do protocolo serão documentados e relatados conforme necessário e avaliados quando necessário durante a análise. Se for observado que um controle ou intervenção do estudo não está em uso, ou que faltam dados importantes no registro de saúde, um motivo para a não conformidade será documentado. Com base nas descobertas do STAYWARM1, supõe-se que as razões para o não cumprimento decorram da condição do paciente e da falta de familiaridade com o protocolo do estudo. Várias iniciativas educacionais serão desenvolvidas antes do início do estudo para os membros da equipe de trauma, para evitar desvios de protocolo durante o período do estudo.

AVALIAÇÃO DE SEGURANÇA Definições Evento Adverso Um Evento Adverso (EA) é definido como qualquer novo evento que pode colocar em risco o paciente que o médico investigador do estudo percebe que pode estar diretamente relacionado à inscrição no estudo piloto ou ao braço designado. Os eventos adversos não estão relacionados ao estudo se estiverem relacionados principalmente à doença subjacente. Todos os EAs devem ser documentados e avaliados quanto ao parentesco. Se relacionado à intervenção do estudo e ocorrendo desde o início até 24 horas (até a visita final), o EA será registrado no eCRF e codificado de acordo com a edição mais recente dos Critérios de Terminologia Comum para Eventos Adversos (CTCAE).

Eventos adversos esperados com mantas Ready-Heat® Sabe-se que o contato direto e prolongado da pele com a manta Ready-Heat causa queimaduras leves. O fabricante especifica a necessidade de supervisão cuidadosa quando utilizado com “idosos com pele sensível e aqueles que não conseguem sentir ou regular o calor”13. Dado que alguns dos pacientes inscritos podem estar sedados devido ao quadro clínico, os produtos do estudo serão aplicados com orientação expressa para evitar contato direto com a pele. Será recomendada a utilização de manta padrão como intermediária entre a pele e o produto do estudo.

Evento Adverso Inesperado Um evento adverso inesperado é definido como qualquer evento adverso que não seja identificado como esperado ou em natureza, gravidade ou frequência na atual Monografia de Produto da Health Canada.

Evento Adverso Grave (EAG)

Um evento adverso grave (SAE) no estudo é definido como:

1. qualquer evento que seja fatal ou com risco imediato de vida, incapacitante permanentemente, gravemente incapacitante ou que exija hospitalização prolongada, ou
2. qualquer evento que possa colocar em risco o paciente e exija intervenção médica ou cirúrgica para prevenir um dos resultados listados acima, E

3. que o médico assistente percebe que pode estar diretamente relacionado à inscrição no estudo ou ao braço atribuído.

   Os EAGs serão considerados relacionados ao estudo se o evento seguir uma sequência temporal razoável da intervenção do estudo e puder ter sido prontamente produzido pela intervenção. Os eventos adversos não estão relacionados ao estudo se estiverem relacionados principalmente à doença subjacente.

   Avaliação de uma relação de evento adverso (causalidade/relacionamento) A avaliação de causalidade é a determinação, de acordo com o julgamento clínico do investigador, da existência de uma possibilidade razoável de que o produto sob investigação (PI) tenha causado ou contribuído para um evento adverso.

   Se o investigador ou subinvestigador delegado não tiver certeza se o produto do estudo causou ou está relacionado ao evento, então o evento será tratado como “relacionado” ao produto do estudo para fins de relatório do ensaio. Se a avaliação de causalidade for “desconhecida, mas não relacionada” ao produto do estudo, isso deverá ser claramente documentado nos documentos de origem.

   Esperabilidade Os eventos são classificados como imprevistos ou inesperados se a natureza, gravidade ou frequência não forem consistentes com as informações de risco estabelecidas na Seção 9.1.2 ou a Monografia do Produto (PM) ou rótulo.

   Gravidade Os eventos são classificados como graves se associados a efeitos que ameacem a vida ou as funções fisiológicas de um participante. Consulte a definição de “Eventos Adversos Graves” na seção 9.1.5.

   Gravidade O termo "grave" é frequentemente usado para descrever a intensidade (gravidade) de um evento específico (por exemplo, infarto do miocárdio leve, moderado ou grave); o evento em si, entretanto, pode ter significado médico relativamente menor (como dor de cabeça intensa). Isto não é o mesmo que "sério", que se baseia no resultado do participante/evento ou em critérios de ação geralmente associados a eventos que representam uma ameaça à vida ou ao funcionamento de um participante. Os termos “grave” e “grave” não são sinônimos. A seriedade (e não a severidade) serve de guia para a definição das obrigações regulamentares de reporte.

   Para avaliar a gravidade de um evento adverso, os investigadores usarão o seguinte:

   ● os Critérios de Terminologia Comum para Eventos Adversos (CTCAE) do Instituto Nacional do Câncer (NCI)

   Registro de Eventos Adversos As investigações sobre possíveis eventos adversos devem ser feitas durante cada contato com um participante. As investigações poderão ser feitas por meio de questionamentos específicos e, conforme o caso, por exames. As informações sobre todos os eventos adversos devem ser registradas imediatamente no documento de origem e avaliadas por um investigador em tempo hábil, permitindo tempo suficiente para cumprir os prazos de notificação exigidos para EAGs e reações adversas medicamentosas inesperadas graves (SUADRs), se necessário. Os CRFs de eventos adversos devem ser preenchidos usando documentos de origem por um membro delegado da equipe de pesquisa em tempo hábil/dentro de 15 dias após o conhecimento do local. Todos os sinais, sintomas e procedimentos diagnósticos anormais claramente relacionados devem ser registrados no documento de origem, embora devam ser agrupados em um único diagnóstico. Cada evento adverso diagnosticado deve então ser categorizado de acordo com os Critérios de Terminologia Comum para Eventos Adversos (CTCAE) revisados ​​do NCI.

   Os itens a seguir não são considerados EAs e, portanto, não requerem registro:

   • Doenças ou condições pré-existentes identificadas e registradas na triagem/linha de base, a menos que, a critério do investigador, a doença ou condição piore em gravidade ou frequência
   • A critério do investigador, eventos considerados manifestações prováveis ​​da doença subjacente ou que comumente ocorrem na população do estudo, independentemente da exposição ao medicamento do estudo
   • Procedimentos médicos ou cirúrgicos eletivos.

   Procedimentos para relatar um evento adverso grave e eventos imprevistos Relatório do investigador: Notificação ao REB Eventos adversos graves e eventos imprevistos devem ser registrados e relatados ao REB de acordo com os requisitos e prazos de notificação locais.

   Relatório do investigador: Notificação ao patrocinador O investigador é responsável por relatar SAEs e SUADRs ao patrocinador (Sunnybrook Research Institute) de acordo com os regulamentos aplicáveis ​​e requisitos e prazos de relatórios.

   Eventos avaliados como graves e inesperados e relacionados ou que não podem ser descartados como relacionados ao produto sob investigação são considerados SUADRs. Os relatórios para SUADRs devem incluir uma descrição do evento com detalhes suficientes para permitir uma avaliação médica completa do caso e a determinação independente de uma possível causalidade. As informações mínimas exigidas incluem pelo menos um participante identificável, um repórter identificável, uma reação grave e um produto suspeito.

   Além disso, para SAEs e SUADRS, um Relatório de Reação Adversa Suspeita - Formulário CIOMS I (Apêndice B) deve ser preenchido pelo investigador e encaminhado ao Patrocinador dentro de 24 horas após o conhecimento do local. Informações sobre outras possíveis causas do evento, como medicamentos e doenças concomitantes, também devem ser fornecidas assim que estiverem disponíveis.

   Relatórios de SUADRs pelo patrocinador: Notificando a Health Canada O patrocinador regulador é responsável por relatar SUADRs às autoridades reguladoras de acordo com os requisitos e cronogramas locais de notificação rápida. Além disso, o Patrocinador preencherá o Formulário de Resumo de Relatórios Acelerados de ADR e enviará este formulário em conjunto com o Formulário CIOMS preenchido à diretoria apropriada da Health Canada.

   Relatórios de SUADRs pelo patrocinador: locais de notificação O patrocinador regulador é responsável por distribuir relatórios rápidos de SUADRs a cada investigador para envio aos Comitês de Ética locais dentro de 15 dias após o conhecimento do patrocinador.

   Cronogramas de relatórios e entrada

   Os investigadores do estudo relatarão EAGs ao patrocinador dentro dos seguintes prazos:

   • Todas as mortes e eventos com risco imediato de vida, relacionados ou não, serão registrados e relatados ao patrocinador dentro de 24 horas após o conhecimento do local.
   • Eventos adversos graves, exceto morte e eventos com risco imediato de vida, independentemente do relacionamento, serão relatados ao patrocinador dentro de 72 horas após o conhecimento do local.

   As informações sobre eventos adversos serão inseridas no CRF em tempo hábil e no máximo 15 dias a partir do momento em que o investigador tomar conhecimento do evento.

   As informações sobre eventos adversos graves serão inseridas no CRF em tempo hábil/dentro de 72 horas a partir do momento em que o investigador tomar conhecimento do evento.

   9.0 Rescisão Antecipada e Razões para Retirada

   Embora não se preveja que cause desconforto, os pacientes podem descobrir que não são capazes de continuar com o produto do estudo devido ao calor contínuo. Os pacientes têm permissão para retirar o consentimento a qualquer momento, se desejarem, e não serão submetidos a investigações adicionais do estudo se o fizerem. Os participantes que se retirarem do estudo deverão ser contatados pela equipe de pesquisa do estudo solicitando uma visita final e acompanhamento de quaisquer eventos adversos não resolvidos. Uma vez retirado do estudo, nenhum procedimento ou avaliação adicional do estudo deverá ser realizado, nem dados adicionais do estudo deverão ser coletados. No entanto, todos os esforços devem ser feitos para obter permissão para documentar o motivo da retirada e para coletar os resultados dos participantes, como dados de sobrevivência até o final do período de acompanhamento do participante descrito no protocolo, sempre que possível. Quaisquer dados recolhidos antes da retirada do consentimento poderão ser retidos e utilizados pelo patrocinador. Se o paciente desistir do estudo, a equipe de pesquisa notificará o médico responsável pelo paciente.

   Coleta de dados e acompanhamento para participantes retirados Os pacientes serão solicitados a continuar com o acompanhamento da temperatura corporal e exames laboratoriais. É importante continuar a acompanhar esses pacientes e capturar os resultados que ocorrem após a interrupção da intervenção do estudo para determinar a viabilidade. Por meio de ligações telefônicas e e-mails, todos os esforços serão feitos para obter permissão para documentar o motivo pelo qual os participantes retiraram o consentimento e para continuar coletando a temperatura corporal e os valores laboratoriais mencionados anteriormente. Os pacientes que tiveram pelo menos um dos cobertores aplicados serão incluídos na análise por protocolo.

   QUESTÕES ÉTICAS Conduta ética e questões éticas A aprovação para o recrutamento de pacientes deve ser obtida do conselho de ética em pesquisa (REB) do SHSC antes que o recrutamento de pacientes possa começar. Qualquer correspondência adicional com o REB deverá ser mantida pelo coordenador/assistente da pesquisa.

   Consentimento Livre e Esclarecido Devido à condição clínica dos pacientes durante a apresentação inicial, a triagem e a inscrição ficarão a critério do Líder da Equipe de Trauma em caráter urgente. Quando o paciente for capaz de conversar com segurança, a equipe do estudo abordará o Médico Mais Responsável (MRP) para obter permissão para abordar o paciente. Com permissão, o coordenador da pesquisa abordará os pacientes inscritos, para apresentar o ensaio e conduzir a discussão do consentimento informado. Ao ser convidado para o círculo de atendimento do paciente com a permissão do MRP, a equipe do estudo apresentará a justificativa para o estudo, os riscos e benefícios previstos da participação e seus direitos como participante do estudo (incluindo retirada a qualquer momento). Será oferecida aos participantes capacitados a oportunidade de fazer perguntas e consultar sua família e/ou médico antes da decisão final. Se o paciente for considerado clinicamente incapaz, o consentimento será obtido do tomador de decisão substituto (SDM). Uma cópia assinada do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido será colocada no prontuário do participante, outra cópia entregue ao participante e o original mantido no arquivo do estudo com o coordenador da pesquisa. Se o participante não desejar continuar a participar, o motivo da recusa será documentado e o paciente será considerado uma falha na triagem (falha em fornecer consentimento informado).

   ADMINISTRAÇÃO DO ESTUDO Este será um estudo em local único, realizado no Sunnybrook Health Sciences Center. Os Coordenadores de Pesquisa, supervisionados pelo Investigador Principal, serão responsáveis ​​pela coordenação do ensaio, treinamento do local, inicialização/ativação do local, gerenciamento de documentos, gerenciamento de suprimentos, desenvolvimento de banco de dados, gerenciamento de dados e análise estatística. Os dados do estudo e as pesquisas dos pacientes serão inseridos e mantidos em um banco de dados seguro protegido por senha desenvolvido usando REDCap (www.projectredcap.org) e estará acessível através da Internet para fins de entrada de dados.

   Arranjos para a gestão diária do estudo O coordenador da pesquisa será responsável por este aspecto do estudo, incluindo verificações do sistema, manutenção e backup de dados. Os dados do paciente serão coletados à medida que a inscrição ocorre e inseridos nos formulários eletrônicos de relato de caso. As consultas de dados serão geradas mensalmente. Um relatório de status quinzenal incluirá uma atualização sobre o recrutamento e o status de todos os pacientes randomizados. Serão realizadas reuniões de auditoria e feedback mensais a bimestrais. As violações do protocolo serão auditadas e registradas nos Formulários de Violação do Protocolo designados. Os coordenadores de pesquisa clínica trabalharão com os investigadores nas atividades iniciais (inscrições REB; contrato de estudo; organização de materiais de estudo; serviços locais). Depois disso, os coordenadores da pesquisa irão selecionar, consentir e inscrever os pacientes, preencher formulários de relato de caso e responder às consultas de dados.

   Os dados do Estudo de Garantia de Qualidade serão mantidos em um banco de dados seguro, protegido por senha, acessível na rede mundial de computadores. O controle de qualidade será garantido pela supervisão do coordenador de pesquisa do Sunnybrook Research Institute, que revisará regularmente os dados eletrônicos de todos os participantes para verificar se estão completos e consistentes.

   A qualidade e integridade da entrada de dados serão revisadas o mais rápido possível após a entrada de dados, dentro de cinco dias úteis após a entrada de dados para os primeiros cinco participantes randomizados, e dentro de 15 dias após a entrada de dados a partir de então. Consultas de dados geradas pela identificação de dados incompletos ou inconsistentes serão levantadas e deverão ser resolvidas pelo coordenador do estudo ou PI em tempo hábil. Correções ou alterações no sistema de gerenciamento de dados são rastreadas com a retenção dos dados originais e os dados corrigidos com a data de entrada de dados e envio de pessoal