Postcondicionamiento isquémico en cirugía carotídea (BRAIN-SAVE)

La endarterectomía carotídea (CEA) ha demostrado ser eficaz en la prevención del daño cerebral isquémico resultante de la enfermedad aterosclerótica en el segmento extracraneal de las arterias carótidas. Con el tiempo, los avances en las técnicas quirúrgicas han llevado a una reducción en la incidencia de accidentes cerebrovasculares perioperatorios. Para comprender mejor el concepto de complicaciones del accidente cerebrovascular después de la CEA, es necesaria una distinción clara entre accidentes cerebrovasculares intraprocedimiento y posprocedimiento. Los accidentes cerebrovasculares periprocedimiento se atribuyen a hipoperfusión o embolización del sitio de la endarterectomía, mientras que las causas definidas de accidentes cerebrovasculares posteriores al procedimiento incluyen la trombosis local de la arteria carótida o el síndrome de hiperperfusión cerebral (CHS).

El CHS, que ocurre en 1-3% de los casos, es un evento potencialmente catastrófico después de la CEA, que resulta principalmente de mecanismos de autorregulación alterados y cambios posteriores a la revascularización en la hemodinámica cerebral. Los pacientes con estenosis carotídea significativa son particularmente vulnerables al CHS debido a la hipoperfusión cerebral prolongada, donde la circulación colateral sirve como mecanismo protector. Otra vía que conduce al CHS implica un aumento de las concentraciones de radicales libres, que dañan la barrera hematoencefálica. Los factores de riesgo identificados para el desarrollo de CHS incluyen edad avanzada, eventos cerebrovasculares isquémicos previos y estenosis contralateral > 70%.

Varios métodos para predecir el desarrollo de CHS y la insuficiencia de la circulación colateral incluyen la oximetría cerebral, la ecografía Doppler transcraneal, la tomografía computarizada de perfusión y la resonancia magnética cuantitativa. La oximetría cerebral, con detección en tiempo real de la saturación de hemoglobina oxigenada cerebral, muestra una sensibilidad y especificidad prometedoras para predecir la aparición de CHS.

El análisis de los cambios en los biomarcadores de lesión isquémica neuronal y la integridad de la barrera hematoencefálica ofrece información sobre la fisiopatología del CHS y evalúa indirectamente la seguridad y eficacia del poscondicionamiento isquémico de la arteria carótida (IPCT) en pacientes de alto riesgo. La IPCT, que ha demostrado tener un efecto protector en modelos animales, recientemente demostró resultados alentadores en ensayos en humanos.

La utilización de neuromonitorización intraoperatoria con oximetría cerebral y Doppler transcraneal permite la monitorización en tiempo real de la saturación de hemoglobina oxigenada cerebral y las características del flujo durante y después de la IPCT, validando su efecto protector y seguridad en escenarios de CHS de alto riesgo.