Postcondizionamento ischemico in chirurgia carotidea (BRAIN-SAVE)

L'endoarterectomia carotidea (CEA) si è dimostrata efficace nel prevenire il danno cerebrale ischemico derivante dalla malattia aterosclerotica nel segmento extracranico delle arterie carotidi. Nel corso del tempo, i progressi nelle tecniche chirurgiche hanno portato ad una riduzione dell’incidenza dell’ictus perioperatorio. Per comprendere meglio il concetto di complicanze dell’ictus a seguito di CEA, è necessaria una chiara distinzione tra ictus intraprocedurali e postprocedurali. Gli ictus periprocedurali sono attribuiti all'ipoperfusione o all'embolizzazione dal sito dell'endoarterectomia, mentre le cause definite di ictus postprocedurali includono la trombosi locale dell'arteria carotide o la sindrome da iperperfusione cerebrale (CHS).

La CHS, che si verifica nell'1-3% dei casi, è un evento potenzialmente catastrofico in seguito alla CEA, derivante principalmente da meccanismi di autoregolazione compromessi e da cambiamenti post-rivascolarizzazione nell'emodinamica cerebrale. I pazienti con stenosi carotidea significativa sono particolarmente vulnerabili alla CHS a causa della prolungata ipoperfusione cerebrale, dove la circolazione collaterale funge da meccanismo protettivo. Un’altra via che porta alla CHS comporta un aumento delle concentrazioni di radicali liberi, che danneggiano la barriera emato-encefalica. I fattori di rischio identificati per lo sviluppo di CHS comprendono l'età avanzata, precedenti eventi cerebrovascolari ischemici e stenosi controlaterale > 70%.

Vari metodi per predire lo sviluppo di CHS e l'insufficienza dei circolatori collaterali comprendono l'ossimetria cerebrale, l'ecografia Doppler transcranica, la tomografia computerizzata di perfusione e la risonanza magnetica quantitativa. L'ossimetria cerebrale, con rilevamento in tempo reale della saturazione dell'emoglobina ossigenata cerebrale, mostra sensibilità e specificità promettenti nel predire l'insorgenza della CHS.

L’analisi dei cambiamenti nei biomarcatori del danno ischemico neuronale e dell’integrità della barriera ematoencefalica offre informazioni sulla fisiopatologia della CHS e valuta indirettamente la sicurezza e l’efficacia del postcondizionamento ischemico dell’arteria carotide (IPCT) nei pazienti ad alto rischio. L'IPCT, che ha dimostrato di avere un effetto protettivo nei modelli animali, ha recentemente dimostrato risultati incoraggianti negli studi sull'uomo.

L'utilizzo del neuromonitoraggio intraoperatorio con ossimetria cerebrale e Doppler transcranico consente il monitoraggio in tempo reale della saturazione dell'emoglobina ossigenata cerebrale e delle caratteristiche del flusso durante e dopo l'IPCT, convalidandone l'effetto protettivo e la sicurezza in scenari di CHS ad alto rischio.