Sublobectomía para el glioblastoma mutante del promotor TERT y de tipo salvaje IDH

El glioblastoma es el tipo más prevalente y agresivo de tumor cerebral maligno primario[1]. Las opciones de tratamiento son limitadas y a menudo incluyen resección quirúrgica seguida de radioterapia o terapia de campo eléctrico[2]. El pronóstico es muy malo, con una mediana de supervivencia libre de progresión de sólo 12 meses y una mediana de supervivencia general de menos de 18 meses. La tasa de supervivencia a 5 años es apenas del 12% [3].

La resección quirúrgica es fundamental para el tratamiento de pacientes con glioblastoma y el alcance de la resección afecta directamente el pronóstico del paciente [4]. El profesor William Stewart Halsted, un renombrado cirujano, históricamente defendió la resección quirúrgica "radical" como medio para controlar los tumores [5]. Sin embargo, la mayoría de los neurocirujanos no estaban de acuerdo con esta opinión debido a la alteración de la función cerebral normal causada por una cirugía extrema. Sin embargo, en 1928, el profesor Walter Dandy informó sobre cinco pacientes con gliomas que se sometieron a hemisferectomía derecha [6]. Estos pacientes no mostraron ningún deterioro neurológico significativo excepto hemiparesia izquierda. Aunque no surgen complicaciones graves con la resección completa del hemisferio no dominante, tampoco parece mejorar el pronóstico de los pacientes. Sólo uno de estos cinco pacientes sobrevivió durante 3,5 años y, finalmente, todos fallecieron debido a gliomas. Después de esto, la estrategia quirúrgica radical de ampliar el margen de resección alrededor de los gliomas fue cuestionada y los neurocirujanos intentaron lograr la resección total de los gliomas por imágenes, basándose en el principio de eliminar el tejido tumoral con una señal anormal en la resonancia magnética, preservando al mismo tiempo la función cerebral normal.

En particular, con respecto a la extirpación quirúrgica completa del glioblastoma, los bordes realzados en T1 de las imágenes por resonancia magnética se usaban comúnmente como criterio en el pasado. Sin embargo, varios estudios retrospectivos revelan que aumentar la extensión de la resección quirúrgica mejora significativamente el pronóstico del paciente (mediana de supervivencia de 9,8 a 15,2 meses) [7]. Sin embargo, un estudio reciente realizado retrospectivamente descubrió que la resección a lo largo del borde T2 FLAIR mejoró aún más el pronóstico de los pacientes con glioblastoma en comparación con la resección a lo largo del borde realzado T1 (mediana de supervivencia de 11,6 a 31,7 meses) [8]. Otro estudio descubrió que realizar una sublobectomía en pacientes con glioblastoma podría mejorar su pronóstico (mediana de supervivencia de 18,7 a 44,1 meses) en comparación con la resección del borde T2 FLAIR, siempre que no se vea afectada la función cerebral normal [9]. No obstante, sigue habiendo una falta de consenso en la comunidad académica con respecto a la estrategia de resección quirúrgica óptima para pacientes con glioblastoma (como el borde realzado en T1, el borde FLAIR en T2 y la sublobectomía). Además, la importante heterogeneidad en la ubicación del tumor, el tamaño, la extensión de la infiltración y la proximidad anatómica entre diferentes pacientes dificulta la estandarización de la resección del borde por imágenes como un enfoque quirúrgico "individualizado". Esto impone mayores exigencias a las capacidades quirúrgicas y al conocimiento de los médicos en entornos clínicos. Además, también introduce múltiples factores de confusión que obstaculizan el avance de la investigación clínica intervencionista.

Por lo tanto, hemos revisado exhaustivamente estudios recientes para investigar el pronóstico de los pacientes con glioblastoma después de una resección extendida. La mayoría de los estudios analizaron los beneficios pronósticos de la resección extendida más allá del realce T1 en comparación con la resección total macroscópica del tumor, mientras que unos pocos estudios evaluaron la diferencia entre la sublobectomía y la resección macroscópica total del tumor. Se descubrió que la resección extendida más allá de la región de realce T1 prolonga la supervivencia de los pacientes con glioblastoma, y ​​los beneficios pronósticos de la sublobectomía resultaron significativamente pronunciados y no se asociaron con un mayor deterioro neurológico [9]. Los estudios anteriores tienen varias limitaciones. En primer lugar, son predominantemente retrospectivos, lo que genera problemas de sesgo de selección y sesgo de memoria retrospectiva, entre otros factores. Además, muchos de estos estudios carecen de un grupo de control equilibrado. En segundo lugar, factores como un pequeño número de casos de pacientes, un tiempo de seguimiento corto y un control de calidad deficiente del seguimiento también han contribuido a su bajo nivel de evidencia [10]. Además, la clasificación del glioblastoma se actualizó en 2021. Los pacientes con gliomas que se incluyeron en estos estudios también esperan evaluaciones adicionales para aclarar su diagnóstico.

Los estudios anteriores sobre la correlación entre la resección quirúrgica y el pronóstico del glioblastoma fueron retrospectivos debido a la ausencia de patología molecular. La patología congelada intraoperatoria no puede proporcionar un diagnóstico en tiempo real del glioblastoma. Por lo tanto, las pruebas moleculares son cruciales para una estadificación y un diagnóstico precisos. Según la quinta edición de la clasificación de tumores del sistema nervioso central de la Organización Mundial de la Salud, los pacientes diagnosticados con glioblastoma (IDH de tipo salvaje) tenían un glioma difuso adulto de tipo salvaje IDH acompañado de necrosis tisular, hiperplasia vascular, mutación del promotor TERT, +7/-10. , o amplificación del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) [17]. La mutación del promotor TERT, que es la mutación del punto crítico más frecuente observada en los glioblastomas, está presente en casi el 80% de los pacientes con mutaciones de glioblastoma [18]. Hemos realizado una serie de estudios innovadores sobre el diagnóstico integrado rápido intraoperatorio de gliomas. Nuestros trabajos incluyen un sistema de diagnóstico integrado simplificado para gliomas humanos que se basa en una combinación de IDH, TERT e histopatología. ②También hemos desarrollado un método preciso para detectar mutaciones IDH y TERT mediante el uso de la reacción en cadena de la polimerasa de fluorescencia (PCR) del sistema de mutación refractaria de amplificación de ácido nucleico bloqueado. ③Hemos optimizado el proceso de extracción de ADN y también hemos reducido el ciclo de detección. ④Realización de ensayos clínicos prospectivos multicéntricos para verificar la viabilidad de las pruebas moleculares rápidas intraoperatorias. En resumen, mediante la combinación de patología congelada intraoperatoria, nuestra técnica permite el diagnóstico preciso de glioblastoma (IDH de tipo salvaje) con mutaciones del promotor TERT dentro de los 35 minutos intraoperatorios, con una sensibilidad y especificidad del 100,0%. en comparación con los datos de secuenciación posoperatoria. Además, nuestro estudio retrospectivo anterior encontró que un mayor grado de resección quirúrgica mejoró en gran medida el pronóstico del glioblastoma con IDH de tipo salvaje/TERTp mutado, y que la sublobectomía confirió un beneficio pronóstico más significativo.

Por lo tanto, basándose en trabajos y conocimientos previos en nuestro campo, realizaremos un ensayo controlado aleatorio, prospectivo y multicéntrico para evaluar la eficacia de la sublobectomía en el tratamiento del glioblastoma IDH de tipo salvaje/mutante TERTp. Nuestro estudio tiene como objetivo mejorar el nivel de evidencia y al mismo tiempo establecer una estrategia quirúrgica estandarizada para el glioblastoma.