Sous-lobectomie pour le glioblastome mutant IDH de type sauvage et promoteur TERT

Le glioblastome est le type de tumeur cérébrale maligne primitive le plus répandu et le plus agressif[1]. Les options de traitement sont limitées et comprennent souvent une résection chirurgicale suivie d'une radiothérapie ou d'une thérapie par champ électrique[2]. Le pronostic est très sombre, avec une survie médiane sans progression de seulement 12 mois et une survie globale médiane inférieure à 18 mois. Le taux de survie à 5 ans n'est que de 12 % [3].

La résection chirurgicale est fondamentale dans le traitement des patients atteints de glioblastome, et l'étendue de la résection a un impact direct sur le pronostic du patient [4]. Le professeur William Stewart Halsted, chirurgien renommé, a historiquement défendu la résection chirurgicale « radicale » comme moyen de contrôler les tumeurs [5]. Néanmoins, la majorité des neurochirurgiens n’étaient pas d’accord avec ce point de vue en raison de la perturbation des fonctions cérébrales normales provoquée par une intervention chirurgicale extrême. Cependant, en 1928, le professeur Walter Dandy rapportait cinq patients atteints de gliomes ayant subi une hémisphèrectomie droite [6]. Ces patients n’ont présenté aucune atteinte neurologique significative à l’exception d’une hémiparésie gauche. Même si la résection complète de l'hémisphère non dominant ne présente aucune complication grave, elle ne semble pas non plus améliorer le pronostic des patients. Seul un patient sur cinq a survécu pendant 3,5 ans et, finalement, tous sont décédés à cause de gliomes. Ensuite, la stratégie chirurgicale radicale consistant à élargir la marge de résection autour des gliomes a été remise en question et les neurochirurgiens ont visé à réaliser une résection totale des gliomes d'imagerie, basée sur le principe de l'élimination du tissu tumoral présentant un signal anormal à l'IRM tout en préservant une fonction cérébrale normale.

Notamment, en ce qui concerne l’ablation chirurgicale complète du glioblastome, les limites de l’imagerie IRM avec amélioration en T1 étaient couramment utilisées comme critère dans le passé. Cependant, diverses études rétrospectives révèlent que l’augmentation de l’étendue de la résection chirurgicale améliore significativement le pronostic des patients (survie médiane de 9,8 à 15,2 mois) [7]. Cependant, une étude récente menée de manière rétrospective a découvert que la résection le long de la frontière FLAIR T2 avançait encore plus le pronostic des patients atteints de glioblastome par rapport à la résection le long de la frontière rehaussée T1 (survie médiane de 11,6 à 31,7 mois) [8]. Une autre étude a découvert que la réalisation d’une sous-lobectomie chez des patients atteints de glioblastome pourrait améliorer leur pronostic (survie médiane de 18,7 à 44,1 mois) par rapport à la résection frontalière FLAIR T2, à condition que la fonction cérébrale normale ne soit pas affectée [9]. Néanmoins, il subsiste un manque de consensus au sein de la communauté universitaire concernant la stratégie de résection chirurgicale optimale pour les patients atteints de glioblastome (telle que la bordure rehaussée en T1, la bordure T2 FLAIR, la sous-lobectomie). De plus, l’hétérogénéité significative de l’emplacement de la tumeur, de sa taille, de l’étendue de l’infiltration et de la proximité anatomique entre différents patients rend difficile la standardisation de la résection des limites d’imagerie en tant qu’approche chirurgicale « individualisée ». Cela impose des exigences accrues aux capacités chirurgicales et aux connaissances des cliniciens en milieu clinique. En outre, cela introduit également de multiples facteurs de confusion qui entravent l’avancement de la recherche clinique interventionnelle.

Par conséquent, nous avons examiné en profondeur les études récentes visant à étudier le pronostic des patients atteints de glioblastome après une résection prolongée. La majorité des études ont analysé les bénéfices pronostiques d'une résection étendue au-delà du rehaussement T1 par rapport à la résection tumorale totale macroscopique, tandis que quelques études ont évalué la différence entre la sous-lobectomie et la résection tumorale totale macroscopique. Il a été découvert qu’une résection étendue au-delà de la région de rehaussement T1 prolongeait la survie des patients atteints de glioblastome, les bénéfices pronostiques de la sous-lobectomie s’avérant significativement prononcés et non associés à d’autres troubles neurologiques [9]. Les études antérieures présentent plusieurs limites. Premièrement, ils sont principalement rétrospectifs, ce qui entraîne, entre autres facteurs, des problèmes de biais de sélection et de mémoire rétrospective. De plus, bon nombre de ces études ne disposent pas d’un groupe témoin équilibré. Deuxièmement, des facteurs tels qu’un petit nombre de cas de patients, un temps de suivi court et un mauvais contrôle de la qualité du suivi ont également contribué à leur faible niveau de preuve [10]. De plus, la classification du glioblastome a été mise à jour en 2021. Les patients atteints de gliomes inclus dans ces études attendent également une évaluation plus approfondie pour clarifier leur diagnostic.

Les études antérieures sur la corrélation entre la résection chirurgicale et le pronostic du glioblastome étaient rétrospectives en raison de l'absence de pathologie moléculaire. La pathologie gelée peropératoire ne peut pas fournir un diagnostic en temps réel du glioblastome. Par conséquent, les tests moléculaires sont essentiels pour une stadification et un diagnostic précis. Selon la 5e édition de la classification des tumeurs du système nerveux central de l'Organisation mondiale de la santé, les patients diagnostiqués avec un glioblastome (type sauvage IDH) présentaient un gliome diffus adulte IDH de type sauvage accompagné d'une nécrose tissulaire, d'une hyperplasie vasculaire, d'une mutation du promoteur TERT, +7/-10. , ou amplification du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR) [17]. La mutation du promoteur TERT, qui est la mutation hotspot la plus fréquente observée dans les glioblastomes, est présente chez près de 80 % des patients présentant des mutations du glioblastome (18). Nous avons mené une série d'études innovantes concernant le diagnostic intégré rapide peropératoire des gliomes. Nos travaux incluent ①un système de diagnostic intégré simplifié pour les gliomes humains basé sur une combinaison d'IDH, de TERT et d'histopathologie. ②Nous avons également développé une méthode précise pour détecter les mutations IDH et TERT grâce à l'utilisation d'un système de mutation réfractaire à amplification d'acide nucléique verrouillé, réaction en chaîne par polymérase de fluorescence (PCR). ③Nous avons optimisé le processus d'extraction de l'ADN et réduit également le cycle de détection. ④Réaliser des essais cliniques prospectifs multicentriques pour vérifier la faisabilité des tests moléculaires rapides peropératoires. En résumé, en combinant la pathologie congelée peropératoire, notre technique permet un diagnostic précis du glioblastome (IDH de type sauvage) avec mutations du promoteur TERT dans les 35 minutes peropératoires, avec une sensibilité et une spécificité de 100,0 % par rapport aux données de séquençage postopératoire. En outre, notre étude rétrospective antérieure a révélé qu'un degré plus élevé de résection chirurgicale améliorait considérablement le pronostic du glioblastome avec mutation IDH de type sauvage / TERTp, et que la sous-lobectomie conférait un bénéfice pronostique plus significatif.

Par conséquent, en nous appuyant sur des travaux antérieurs et des connaissances dans notre domaine, nous mènerons un essai contrôlé multicentrique, prospectif et randomisé pour évaluer l'efficacité de la sous-lobectomie dans le traitement du glioblastome IDH de type sauvage/mutant TERTp. Notre étude vise à améliorer le niveau de preuve, tout en établissant une stratégie chirurgicale standardisée pour le glioblastome.