NEO-BLAST: Terapia neoadyuvante para el cáncer de vejiga seguida de vigilancia activa frente a tratamiento (NEO-BLAST)

Propósito Evaluar la viabilidad de aleatorizar a pacientes con cáncer de vejiga con invasión muscular (MIBC) que experimentan una respuesta clínica completa (cCR) después de la terapia neoadyuvante (NAT), definida por ctDNA negativo, utDNA negativo, resonancia magnética de vejiga negativa y TURBT repetido negativo para vigilancia activa versus estándar de atención (SOC) con tratamiento definitivo de la vejiga.

Hipótesis La hipótesis es que la combinación de reestadificación de la vejiga con resonancia magnética, repetición de la biopsia y el uso de ctDNA y utDNA mejorará notablemente la capacidad de identificar participantes que logren una excelente respuesta a NAT (cCR) y a quienes se les podría ofrecer AS de forma segura.

Justificación:

La terapia neoadyuvante (NAT) basada en cisplatino seguida de cistectomía radical (CR), o alternativamente en pacientes seleccionados, una combinación de quimiorradiación (terapia trimodal, TMT), son los estándares actuales de atención para el tratamiento de MIBC. Sin embargo, ambos tienen una toxicidad potencial significativa que puede afectar la calidad de vida. Los ensayos clínicos han demostrado que hasta el 38% de los pacientes tienen una respuesta patológica completa (pCR) a la NAT. Esos pacientes podrían potencialmente evitar RC o TMT. Desafortunadamente, las herramientas clínicas para predecir la pCR todavía se consideran inadecuadas y se recomienda una terapia local definitiva. Los datos retrospectivos y ahora los ensayos prospectivos de fase 2 han informado resultados prometedores en pacientes seleccionados sometidos a vigilancia activa. Aún falta un ensayo prospectivo aleatorizado que garantice la no inferioridad de la vigilancia activa sobre el estándar de atención.

Objetivos principales:

• Fase 2 (ECA piloto): para determinar la viabilidad de aleatorizar a pacientes con MIBC que experimenten una respuesta clínica completa (cCR) después del tratamiento neoadyuvante, según lo definido por ctDNA negativo, utDNA negativo, resonancia magnética de vejiga negativa y TURBT repetida negativa, a vigilancia activa ( AS) o tratamiento vesical definitivo (DBT; que consiste en cistectomía radical (RC) o terapia trimodal (TMT)).
• Fase 3: estimar la tasa de supervivencia libre de metástasis a 2 años entre pacientes con MIBC que experimentan una respuesta clínica completa (cCR) después de NAT, según lo definido por ctDNA negativo, utDNA negativo, resonancia magnética de vejiga negativa y TURBT repetido negativo y que son tratados con vigilancia activa.

Diseño de la investigación:

Ensayo clínico multicéntrico, fase II/III, abierto y aleatorizado

Después de la inscripción, los participantes recibirán SOC NAT. Se recolectarán muestras de sangre y orina antes o en el ciclo 1, día 1 de NAT. Los participantes se someterán a una reestadificación convencional durante la NAT, que se recomienda realizar al final del ciclo 2. Las imágenes convencionales consisten en una tomografía computarizada (TC) de tórax/abdomen/pelvis para descartar progresión local o distante del tratamiento. Los participantes que hayan completado con éxito el régimen completo de SOC NAT y no se haya encontrado progresión y/o metástasis en su exploración SOC CT, se someterán a la siguiente intervención para la "reestadificación clínica" (CRS) (debe completarse dentro de 4 semanas después de la última dosis de NAT):

• ctDNA y utDNA de muestras de sangre y orina recolectadas antes y después de completar la NAT.
• Reestadificación de la resonancia magnética de la vejiga
• Citología y cistoscopia de orina con biopsia de vejiga con plantilla bajo anestesia con o sin biopsias de vejiga dirigidas al sitio.

Definición de respuesta clínica completa (cCR):

• Ausencia de metástasis en las imágenes convencionales.
• Resonancia magnética negativa completada dentro de las 4 semanas posteriores a la última dosis de tratamiento sistémico que muestra ausencia de lesión VI-RADS 3, 4 o 5.
• Resección transuretral del tumor de vejiga (TURBT) con o sin biopsias de vejiga dirigidas al sitio que muestren ausencia de carcinoma de alto grado ≥cT1 y/o CIS extenso y multifocal. El CIS focal y/o el Ta completamente resecado se incluirán en la definición de cCR y se ofrecerá aleatorización.
• ADNtc negativo
• ADNut negativo

Luego, los participantes con cCR serán asignados aleatoriamente a vigilancia activa o tratamiento definitivo de la vejiga (DBT) (RC o TMT, según elección del paciente/médico). Los participantes que no cumplan con todos los criterios de cCR procederán con SOC y tendrán RC o TMT bajo el cuidado del investigador tratante.

Los participantes en vigilancia activa cumplirán con el siguiente cronograma de actividades:

Cistoscopia con citología de orina cada 3 meses durante 2 años. Después de 2 años, el cronograma de seguimiento queda a criterio del médico tratante.

Repita las imágenes de tórax-abdomen-pelvis con CT/MRI a los 3, 6, 12, 18 y 24 meses. Después de 2 años, el cronograma de seguimiento queda a criterio del médico tratante.