NEO-BLAST: terapia neoadjuvante para câncer de bexiga seguida de vigilância ativa versus tratamento (NEO-BLAST)

Objetivo Avaliar a viabilidade de randomizar pacientes com câncer de bexiga músculo-invasivo (MIBC) que apresentam uma resposta clínica completa (cCR) após terapia neoadjuvante (NAT), conforme definido por ctDNA negativo, utDNA negativo, ressonância magnética de bexiga negativa e TURBT de repetição negativa para vigilância ativa versus tratamento padrão (SOC) com tratamento definitivo da bexiga.

Hipótese A hipótese é que a combinação de reestadiamento da bexiga com ressonância magnética, repetição da biópsia e o uso de ctDNA e utDNA aumentará significativamente a capacidade de identificar o participante que alcança uma excelente resposta ao NAT (cCR) e que poderia receber AS com segurança.

Justificação:

A terapia neoadjuvante à base de cisplatina (NAT) seguida de cistectomia radical (RC), ou alternativamente, em pacientes selecionados, uma combinação de quimio-radiação (terapia trimodal, TMT), são os padrões atuais de tratamento para o tratamento de MIBC. No entanto, ambos têm toxicidade potencial significativa que pode afetar a qualidade de vida. Ensaios clínicos demonstraram que até 38% dos pacientes apresentam uma resposta patológica completa (pCR) ao NAT. Esses pacientes poderiam potencialmente evitar RC ou TMT. Infelizmente, as ferramentas clínicas para prever a PCR ainda são consideradas inadequadas e recomenda-se terapia local definitiva. Dados retrospectivos e agora estudos prospectivos de fase 2 relataram resultados promissores em pacientes selecionados submetidos a vigilância ativa. Ainda falta um estudo prospectivo randomizado para garantir a não inferioridade da vigilância ativa em relação ao padrão de atendimento.

Objetivos primários:

• Fase 2 (ECR piloto): Para determinar a viabilidade de randomizar pacientes com MIBC que apresentam uma resposta clínica completa (cCR) após tratamento neoadjuvante, conforme definido por ctDNA negativo, utDNA negativo, ressonância magnética de bexiga negativa e TURBT de repetição negativa, para vigilância ativa ( EA) ou tratamento definitivo da bexiga (TCD; consistindo em cistectomia radical (RC) ou terapia trimodal (TMT)).
• Fase 3: Para estimar a taxa de sobrevida livre de metástases em 2 anos entre pacientes com MIBC que apresentam uma resposta clínica completa (cCR) após NAT, conforme definido por ctDNA negativo, utDNA negativo, ressonância magnética de bexiga negativa e TURBT de repetição negativa e que são gerenciados com vigilância ativa.

Projeto de pesquisa:

Ensaio clínico randomizado multicêntrico, fase II/III, aberto

Após a inscrição, os participantes receberão SOC NAT. Amostras de sangue e urina serão coletadas antes ou no ciclo 1 dia 1 do NAT. Os participantes serão submetidos ao reestadiamento convencional durante o NAT, recomendado para ser feito no final do ciclo 2. A imagem convencional consiste em tomografia computadorizada (TC) de tórax/abdômen/pelve para descartar progressão local ou distante no tratamento. Os participantes que completaram com sucesso o regime completo de SOC NAT e não foram encontrados progressão e/ou metástase em sua tomografia computadorizada SOC, serão então submetidos à seguinte intervenção para o "reestadiamento clínico" (CRS) (deve ser concluído dentro 4 semanas após a última dose de NAT):

• ctDNA e utDNA de amostras de sangue e urina coletadas antes e após a conclusão do NAT.
• Reestadiamento da ressonância magnética da bexiga
• Citologia e cistoscopia da urina com modelo de biópsia da bexiga sob anestesia com ou sem biópsias da bexiga direcionadas ao local.

Definição de resposta clínica completa (cCR):

• Ausência de metástase na imagem convencional.
• Ressonância magnética negativa concluída dentro de 4 semanas da última dose de tratamento sistêmico mostrando ausência de lesão VI-RADS 3, 4 ou 5.
• Ressecção transuretral de tumor de bexiga (RTU) com ou sem biópsias de bexiga direcionadas ao local mostrando ausência de carcinoma de alto grau ≥cT1 e/ou CIS extenso e multifocal. CIS focal e/ou Ta completamente ressecado serão incluídos na definição de cCR e serão oferecidas randomização.
• CtDNA negativo
• utDNA negativo

Os participantes com cCR serão então randomizados para vigilância ativa ou tratamento definitivo da bexiga (DBT) (RC ou TMT, de acordo com a escolha do paciente/médico). Os participantes que não atenderem a todos os critérios de cCR prosseguirão com SOC e terão RC ou TMT sob os cuidados do investigador responsável pelo tratamento.

Os participantes em vigilância ativa seguirão o seguinte cronograma de atividades:

Cistoscopia com citologia de urina a cada 3 meses durante 2 anos. Após 2 anos, o cronograma de acompanhamento fica a critério do médico assistente.

Repita a imagem tórax-abdômen-pelve com TC/RM aos 3, 6, 12, 18 e 24 meses. Após 2 anos, o cronograma de acompanhamento fica a critério do médico assistente.