Seguridad de la interrupción de los BBNS en pacientes cirróticos con factores etiológicos primarios controlados
Evaluación de la seguridad de suspender los betabloqueantes no selectivos en pacientes cirróticos con factores etiológicos primarios controlados según el consenso de Baveno VII
Este estudio de cohorte prospectivo multicéntrico tiene como objetivo inscribir a 375 pacientes con cirrosis que cumplan los siguientes criterios:
- manejo eficaz o eliminación del factor etiológico primario (es decir, respuesta virológica sostenida en la hepatitis C crónica, supresión viral completa en la hepatitis B crónica o abstinencia de alcohol a largo plazo en la enfermedad hepática relacionada con el alcohol),
- mediciones de rigidez del hígado por debajo de 25 kPa, y
- Ausencia de várices confirmada por endoscopia.
Tras el cese de los betabloqueantes no selectivos, los pacientes se someterán a una endoscopia de seguimiento al año. El criterio de valoración principal del estudio son las várices recurrentes en 1 año. El éxito se definirá como el límite superior del intervalo de confianza del 95% para várices recurrentes <5%. Si se cumple este criterio, el estudio se ampliará a análisis predefinidos de hemorragia por várices y descompensación hepática en intervalos de 3 y 10 años (financiado a través de recursos locales; el Fondo General de Investigación cubrirá los costos de reclutamiento de pacientes durante 1 año). Se realizarán evaluaciones clínicas, pruebas de laboratorio y mediciones de la rigidez del hígado y del bazo al inicio del estudio, a los 3 meses, a los 6 meses y a los 12 meses para identificar posibles predictores de recurrencia de varices y evaluar la viabilidad de una identificación temprana.
Descripción general del estudio
Estado
Condiciones
Descripción detallada
1.1 Importancia de la cirrosis y la hipertensión portal
La cirrosis hepática es la vía final común de diversas enfermedades hepáticas crónicas. A nivel mundial, la mortalidad por cirrosis ha aumentado de 899.000 en 1990 a 1,32 millones de muertes en 2017. Además, en 2017, 112 millones y 10,6 millones de personas vivían con cirrosis compensada y descompensada, respectivamente (1). La hipertensión portal destaca como la principal causa de complicaciones cirróticas, como ascitis y hemorragia por várices. El diagnóstico preciso de la hipertensión portal clínicamente significativa es crucial porque la administración de betabloqueantes no selectivos (BBNS) puede reducir el riesgo de hemorragia por várices y descompensación hepática (2, 3).
La enfermedad hepática crónica es muy prevalente en Hong Kong. Un estudio de detección comunitario realizado en Hong Kong en 2015-2016 indicó que la prevalencia del antígeno de superficie de la hepatitis B seguía siendo del 7,8 % (4). Los estudios de nuestro grupo han resaltado aún más el alcance del problema, revelando que el 26% de la población local y un asombroso 73% de los pacientes con diabetes tipo 2 padecen enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica (5, 6). Estas enfermedades hepáticas crónicas conllevan un riesgo importante de progresar a cirrosis y descompensación hepática.
1.2 Evaluación no invasiva de la hipertensión portal
Históricamente, el estándar de oro para evaluar la hipertensión portal requiere la medición del gradiente de presión venosa hepática, un procedimiento invasivo que rara vez se realiza fuera de los entornos de investigación (7). Sin embargo, los datos acumulados respaldan el uso de pruebas no invasivas para evaluar la hipertensión portal. Específicamente, la medición de la rigidez hepática (LSM) mediante elastografía transitoria controlada por vibración refleja el grado de fibrosis hepática y la gravedad de la cirrosis. Además, el recuento de plaquetas refleja si un paciente con cirrosis tiene hiperesplenismo secundario a hipertensión portal. Además, la medición de la rigidez del bazo (SSM) puede ser una evaluación aún más directa de la hipertensión portal y se ha utilizado para determinar mejoras en la hipertensión portal después del inicio de NSBB (8, 9). A partir de los datos existentes, el último consenso de Baveno VII ha avalado el uso de estas pruebas no invasivas para descartar (si LSM <15 kPa y recuento de plaquetas >150×109/L) y para confirmar (si LSM ≥25 kPa) la presencia de hipertensión portal clínicamente significativa (10).
En un ensayo controlado aleatorio en el que participaron 548 pacientes con cirrosis radiológica, nuestro grupo demostró que LSM+SSM no fue inferior a la endoscopia de rutina para detectar várices y prevenir futuras hemorragias por várices (11, 12). Además, validamos el uso de criterios basados en LSM para excluir la presencia de várices que requieren tratamiento en una variedad de enfermedades hepáticas crónicas, incluidos pacientes con o sin carcinoma hepatocelular (13-15). Además, informamos la historia natural de los pacientes que se encuentran dentro de la zona gris según los criterios de Baveno VII. Es importante destacar que identificamos factores asociados con la descompensación hepática en esta población específica de pacientes (16).
1.3 Concepto emergente: recompensa hepática y reversión de la cirrosis y la hipertensión portal
Como hoy en día es posible controlar o curar una serie de enfermedades hepáticas crónicas, es cada vez más evidente que la cirrosis puede resolverse con el tiempo cuando se controla la etiología primaria (17). También han surgido informes que sugieren una mejora en la hipertensión portal e incluso en la compensación hepática en tales circunstancias (18). Esto ha llevado a la recomendación práctica de suspender los NSBB en pacientes con LSM <25 kPa después de la eliminación o supresión del factor etiológico primario, en ausencia de várices (10). La eliminación o supresión del factor etiológico primario incluye una respuesta virológica sostenida en la hepatitis C crónica, la supresión completa del ADN del virus de la hepatitis B en pacientes con hepatitis B crónica y la abstinencia a largo plazo del alcohol en aquellos con enfermedad hepática relacionada con el alcohol. No obstante, es fundamental señalar que estas recomendaciones se basan en pruebas poco sólidas (recomendación C.2). Si bien el cese del NSBB en pacientes que ya no lo requieren puede reducir gastos innecesarios (prescripción y seguimiento) y efectos secundarios, sigue siendo imperativo confirmar la seguridad de este enfoque a través de estudios prospectivos bien diseñados.
Tipo de estudio
Inscripción (Estimado)
Contactos y Ubicaciones
Estudio Contacto
- Nombre: Vincent Wong, MD
- Número de teléfono: 85235051299
- Correo electrónico: wongv@cuhk.edu.hk
Copia de seguridad de contactos de estudio
- Nombre: Angel Chim, MSc
- Número de teléfono: 85235054205
- Correo electrónico: angelchim@cuhk.edu.hk
Ubicaciones de estudio
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Sydney, Australia
- Aún no reclutando
- Royal Prince Alfred Hospital
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Contacto:
- Ken Liu, PhD
- Número de teléfono: 61-295156111
- Correo electrónico: Ken.Liu@health.nsw.gov.au
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Hong Kong, Hong Kong
- Reclutamiento
- Prince of Wales Hospital
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Contacto:
- Vincent WS Wong, MD
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Hyderabad, India
- Aún no reclutando
- AIG hospital
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Contacto:
- Anand Kulkarni, MD
- Número de teléfono: 91-4042444222
- Correo electrónico: anandvk90@gmail.com
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New Delhi, India
- Aún no reclutando
- Institute of liver and Biliary Sciences
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Contacto:
- Ashok Choudhury, MD
- Número de teléfono: 11-46300000
- Correo electrónico: doctor.ashokchoudhury@gmail.com
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Guangzhou, Porcelana
- Aún no reclutando
- Southern Medical University
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Contacto:
- Jinjun Chen, PhD
- Número de teléfono: 86-2061648047
- Correo electrónico: chjj@smu.edu.cn
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Shanghai, Porcelana
- Aún no reclutando
- Ruijing Hospital
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Contacto:
- Qing Xie, PhD
- Número de teléfono: 86-2164370045
- Correo electrónico: xieqingrjh@163.com
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Singapore, Singapur
- Aún no reclutando
- Changi General Hospital
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Contacto:
- Yu Jun Wong, MD
- Número de teléfono: 65-67888833
- Correo electrónico: wongyujun1985@gmail.com
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Singapore, Singapur
- Aún no reclutando
- National University Hospital, Singapore
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Contacto:
- Mark Muthiah, MD
- Número de teléfono: 65-69082222
- Correo electrónico: mdcmdm@nus.edu.sg
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
- Adulto
- Adulto Mayor
Acepta Voluntarios Saludables
Método de muestreo
Población de estudio
Descripción
Criterios de inclusión:
- Mayores de 18 años o más
- Evidencia de cirrosis, basada en características radiológicas y/o clínicas.
- Antecedentes de várices, hemorragia por várices o hipertensión portal que justifiquen NSBB
- Eliminación o supresión del factor etiológico primario (es decir, respuesta virológica sostenida en la hepatitis C crónica, supresión completa del ADN del virus de la hepatitis B en la hepatitis B crónica y abstinencia de alcohol a largo plazo en la enfermedad hepática relacionada con el alcohol).
- LSM <25 kPa
- Provisión de consentimiento informado por escrito
Criterios de exclusión:
- Factores etiológicos activos no abordados en los criterios de inclusión (p. ej., enfermedades hepáticas autoinmunes o hereditarias). Sin embargo, la esteatosis hepática (comúnmente coexistente con otras enfermedades hepáticas) no es un criterio de exclusión a menos que esté acompañada de alanina aminotransferasa plasmática elevada >40 U/L o esteatohepatitis confirmada.
- Descompensación hepática reciente en el último año (bilirrubina total >50 μmol/L, tiempo de protrombina >1,3 veces el límite superior normal [a menos que sea atribuible al uso de anticoagulación], albúmina <35 g/L, o presencia de ascitis, hemorragia por várices o encefalopatía hepática). En particular, los criterios de Baveno VI utilizaron LSM <20-25 kPa y recuento de plaquetas normal >150×109/L para descartar várices que requerían tratamiento (19). Sin embargo, de acuerdo con el consenso de Baveno VII, que establece un LSM <25 kPa como umbral para considerar la interrupción del BBNS, la trombocitopenia no es un criterio de exclusión para permitir que la cohorte incluya un espectro más amplio de pacientes.
- Actual o antecedentes de carcinoma hepatocelular.
- Evidencia radiológica de trombosis de la vena porta.
- Historia de otras neoplasias malignas (a menos que esté en remisión completa durante más de 5 años).
- Historia de trasplante de hígado o resección hepática.
- Contraindicaciones para someterse a una endoscopia.
- Otras indicaciones clínicas de NSBB (p. ej., enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial)
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
Cohortes e Intervenciones
Grupo / Cohorte |
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Pacientes con cirrosis
La cohorte de pacientes tendrá el factor etiológico principal de la enfermedad hepática controlada, una medición de rigidez hepática baja inferior a 25 kPa mediante elastografía transitoria controlada por vibración y la ausencia de várices de alto riesgo en la endoscopia gastrointestinal superior.
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Varices recurrentes
Periodo de tiempo: 1 año
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Se repetirá la endoscopia digestiva alta para detectar várices recurrentes tras suspender los betabloqueantes no selectivos
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1 año
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Prevalencia de várices en cohorte de cribado
Periodo de tiempo: Base
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En la cohorte de selección inicial de todos los pacientes sometidos a endoscopia, calcularemos la proporción y el IC del 95% de pacientes con LSM <25 kPa que todavía albergan várices al inicio del estudio a pesar del tratamiento con NSBB y la eliminación o supresión del factor etiológico primario.
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Base
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Reanudación del BBNS y hemorragia por várices
Periodo de tiempo: 5 años
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Para los pacientes que interrumpen el NSBB, el criterio de valoración secundario es la reanudación del NSBB o la hemorragia por várices durante el seguimiento.
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5 años
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Otros eventos descompensantes
Periodo de tiempo: 5 años
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Otros eventos descompensadores incluyen ascitis y encefalopatía hepática después del cese del NSBB, y los métodos estadísticos utilizados serán similares a los de la hemorragia por varices.
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5 años
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Colaboradores
Investigadores
- Investigador principal: Vincent Wong, MD, Chinese University of Hong Kong
Fechas de registro del estudio
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio (Actual)
Finalización primaria (Estimado)
Finalización del estudio (Estimado)
Fechas de registro del estudio
Enviado por primera vez
Primero enviado que cumplió con los criterios de control de calidad
Publicado por primera vez (Actual)
Actualizaciones de registros de estudio
Última actualización publicada (Actual)
Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad
Última verificación
Más información
Términos relacionados con este estudio
Palabras clave
Términos MeSH relevantes adicionales
Otros números de identificación del estudio
- Stop-NSBB
Plan de datos de participantes individuales (IPD)
¿Planea compartir datos de participantes individuales (IPD)?
Descripción del plan IPD
Marco de tiempo para compartir IPD
Criterios de acceso compartido de IPD
Tipo de información de apoyo para compartir IPD
- PROTOCOLO DE ESTUDIO
- SAVIA
- CIF
- RSC
Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio
Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.
Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.
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