Sicurezza dell'interruzione degli NSBB nei pazienti cirrotici con fattori eziologici primari gestiti
Valutazione della sicurezza della sospensione dei beta-bloccanti non selettivi nei pazienti cirrotici con fattori eziologici primari gestiti secondo il consenso di Baveno VII
Questo studio di coorte multicentrico e prospettico mira ad arruolare 375 pazienti con cirrosi che soddisfano i seguenti criteri:
- gestione efficace o eliminazione del fattore eziologico primario (vale a dire, risposta virologica sostenuta nell’epatite cronica C, completa soppressione virale nell’epatite cronica B o astinenza da alcol a lungo termine nella malattia epatica correlata all’alcol),
- misurazioni della rigidità epatica inferiori a 25 kPa e
- assenza di varici confermata dall'endoscopia
Dopo la sospensione dei beta-bloccanti non selettivi, i pazienti saranno sottoposti a un'endoscopia di follow-up dopo un anno. L'endpoint primario dello studio sono le varici ricorrenti in 1 anno. Il successo sarà definito come il limite superiore dell'intervallo di confidenza al 95% per le varici ricorrenti è <5%. Se questo criterio sarà soddisfatto, lo studio si estenderà ad analisi predefinite di emorragia da varici e scompenso epatico a intervalli di 3 e 10 anni (finanziate con risorse locali; il Fondo Generale per la Ricerca coprirà i costi di reclutamento dei pazienti per 1 anno). Verranno eseguite valutazioni cliniche, test di laboratorio e misurazioni della rigidità del fegato e della milza al basale, a 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi per identificare potenziali predittori di recidiva di varici e valutare la fattibilità dell'identificazione precoce.
Panoramica dello studio
Stato
Condizioni
Descrizione dettagliata
1.1 Significato della cirrosi e dell'ipertensione portale
La cirrosi epatica è la via finale comune di varie malattie epatiche croniche. A livello globale, la mortalità dovuta alla cirrosi è aumentata da 899.000 nel 1990 a 1,32 milioni di decessi nel 2017. Inoltre, nel 2017, 112 milioni e 10,6 milioni di persone vivevano rispettivamente con cirrosi compensata e scompensata (1). L’ipertensione portale è la causa principale delle complicanze cirrotiche, come l’ascite e l’emorragia da varici. Una diagnosi accurata dell'ipertensione portale clinicamente significativa è fondamentale perché la somministrazione di beta-bloccanti non selettivi (NSBB) può ridurre il rischio di emorragia varicosa e di scompenso epatico (2, 3).
La malattia epatica cronica è altamente diffusa a Hong Kong. Uno studio di screening comunitario condotto a Hong Kong nel 2015-2016 ha indicato che la prevalenza dell’antigene di superficie dell’epatite B era ancora del 7,8% (4). Gli studi condotti dal nostro gruppo hanno ulteriormente evidenziato la portata del problema, rivelando che il 26% della popolazione locale e uno sconcertante 73% dei pazienti con diabete di tipo 2 soffrono di malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica (5, 6). Queste malattie epatiche croniche comportano un rischio significativo di progredire verso la cirrosi e lo scompenso epatico.
1.2 Valutazione non invasiva dell'ipertensione portale
Storicamente, il gold standard per la valutazione dell’ipertensione portale richiede la misurazione del gradiente di pressione venosa epatica, una procedura invasiva raramente eseguita al di fuori dei contesti di ricerca (7). Tuttavia, i dati accumulati supportano l’uso di test non invasivi per valutare l’ipertensione portale. Nello specifico, la misurazione della rigidità epatica (LSM) attraverso l'elastografia transitoria controllata dalle vibrazioni riflette il grado di fibrosi epatica e la gravità della cirrosi. Inoltre, la conta piastrinica riflette se un paziente con cirrosi presenta un ipersplenismo secondario all'ipertensione portale. Inoltre, la misurazione della rigidità della milza (SSM) può essere una valutazione ancora più diretta dell’ipertensione portale ed è stata utilizzata per accertare miglioramenti nell’ipertensione portale dopo l’inizio dell’NSBB (8, 9). Sulla base dei dati esistenti, l'ultimo consenso Baveno VII ha approvato l'uso di questi test non invasivi per escludere (se LSM <15 kPa e conta piastrinica >150×109/L) e per confermare (se LSM ≥25 kPa) la presenza di ipertensione portale clinicamente significativa (10).
In uno studio randomizzato e controllato che ha coinvolto 548 pazienti con cirrosi radiologica, il nostro gruppo ha dimostrato che LSM+SSM non era inferiore all'endoscopia di routine nel rilevare varici e prevenire future emorragie da varici (11, 12). Inoltre, abbiamo convalidato l'uso di criteri basati su LSM per escludere la presenza di varici che necessitano di trattamento in una serie di malattie epatiche croniche, inclusi pazienti con o senza carcinoma epatocellulare (13-15). Inoltre, abbiamo riportato la storia naturale dei pazienti che rientravano nella zona grigia secondo i criteri di Baveno VII. È importante sottolineare che abbiamo identificato i fattori associati allo scompenso epatico in questa specifica popolazione di pazienti (16).
1.3 Concetto emergente: compensazione epatica e regressione della cirrosi e dell’ipertensione portale
Poiché numerose malattie epatiche croniche possono ora essere ben controllate o curate, è sempre più evidente che la cirrosi può risolversi nel tempo quando l'eziologia primaria è controllata (17). Sono emersi anche rapporti che suggeriscono un miglioramento dell'ipertensione portale e persino della compensazione epatica in tali circostanze (18). Ciò ha portato alla raccomandazione pratica di interrompere l’NSBB nei pazienti con LSM <25 kPa dopo rimozione o soppressione del fattore eziologico primario, in assenza di varici (10). La rimozione o la soppressione del fattore eziologico primario comprende una risposta virologica sostenuta nell’epatite cronica C, la soppressione completa del DNA del virus dell’epatite B nei pazienti con epatite B cronica e l’astinenza a lungo termine dall’alcol in quelli con malattia epatica correlata all’alcol. Tuttavia, è fondamentale notare che queste raccomandazioni si basano su prove deboli (raccomandazione C.2). Sebbene la sospensione dell’NSBB nei pazienti che non lo richiedono più possa ridurre le spese non necessarie (prescrizione e monitoraggio) e gli effetti collaterali, resta imperativo confermare la sicurezza di questo approccio attraverso studi prospettici ben progettati.
Tipo di studio
Iscrizione (Stimato)
Contatti e Sedi
Contatto studio
- Nome: Vincent Wong, MD
- Numero di telefono: 85235051299
- Email: wongv@cuhk.edu.hk
Backup dei contatti dello studio
- Nome: Angel Chim, MSc
- Numero di telefono: 85235054205
- Email: angelchim@cuhk.edu.hk
Luoghi di studio
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Sydney, Australia
- Non ancora reclutamento
- Royal Prince Alfred Hospital
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Contatto:
- Ken Liu, PhD
- Numero di telefono: 61-295156111
- Email: Ken.Liu@health.nsw.gov.au
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Guangzhou, Cina
- Non ancora reclutamento
- Southern Medical University
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Contatto:
- Jinjun Chen, PhD
- Numero di telefono: 86-2061648047
- Email: chjj@smu.edu.cn
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Shanghai, Cina
- Non ancora reclutamento
- Ruijing Hospital
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Contatto:
- Qing Xie, PhD
- Numero di telefono: 86-2164370045
- Email: xieqingrjh@163.com
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Hong Kong, Hong Kong
- Reclutamento
- Prince of Wales Hospital
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Contatto:
- Vincent WS Wong, MD
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Hyderabad, India
- Non ancora reclutamento
- AIG hospital
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Contatto:
- Anand Kulkarni, MD
- Numero di telefono: 91-4042444222
- Email: anandvk90@gmail.com
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New Delhi, India
- Non ancora reclutamento
- Institute of liver and Biliary Sciences
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Contatto:
- Ashok Choudhury, MD
- Numero di telefono: 11-46300000
- Email: doctor.ashokchoudhury@gmail.com
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Singapore, Singapore
- Non ancora reclutamento
- Changi General Hospital
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Contatto:
- Yu Jun Wong, MD
- Numero di telefono: 65-67888833
- Email: wongyujun1985@gmail.com
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Singapore, Singapore
- Non ancora reclutamento
- National University Hospital, Singapore
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Contatto:
- Mark Muthiah, MD
- Numero di telefono: 65-69082222
- Email: mdcmdm@nus.edu.sg
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Criteri di partecipazione
Criteri di ammissibilità
Età idonea allo studio
- Adulto
- Adulto più anziano
Accetta volontari sani
Metodo di campionamento
Popolazione di studio
Descrizione
Criteri di inclusione:
- Di età pari o superiore a 18 anni
- Evidenza di cirrosi, basata su caratteristiche radiologiche e/o cliniche
- Anamnesi di varici, emorragia da varici o ipertensione portale che giustifica l'NSBB
- Rimozione o soppressione del fattore eziologico primario (vale a dire, risposta virologica sostenuta nell'epatite cronica C, soppressione completa del DNA del virus dell'epatite B nell'epatite cronica B e astinenza da alcol a lungo termine nella malattia epatica correlata all'alcol)
- LSM <25 kPa
- Fornitura del consenso informato scritto
Criteri di esclusione:
- Fattori eziologici attivi non considerati nei criteri di inclusione (ad esempio, malattie epatiche autoimmuni o ereditarie). Tuttavia, la steatosi epatica, che comunemente coesiste con altre malattie epatiche, non è un criterio di esclusione a meno che non sia accompagnata da elevati livelli plasmatici di alanina aminotransferasi > 40 U/L o da steatoepatite confermata.
- Scompenso epatico recente nell'ultimo anno (bilirubina totale >50 μmol/L, tempo di protrombina >1,3 volte il limite superiore normale [a meno che non sia attribuibile all'uso di anticoagulanti], albumina <35 g/L o presenza di ascite, emorragia da varici o encefalopatia epatica). In particolare, i criteri di Baveno VI utilizzavano LSM <20-25 kPa e una conta piastrinica normale >150×109/L per escludere varici che richiedevano un trattamento (19). Tuttavia, in linea con il consenso di Baveno VII, che fissa un LSM <25 kPa come soglia per considerare la sospensione dell’NSBB, la trombocitopenia non è un criterio di esclusione per consentire alla coorte di includere uno spettro più ampio di pazienti.
- Attuale o storia di carcinoma epatocellulare.
- Evidenza radiologica di trombosi della vena porta.
- Storia di altre neoplasie (a meno che non siano in remissione completa per> 5 anni).
- Storia di trapianto di fegato o resezione epatica.
- Controindicazioni all'endoscopia.
- Altre indicazioni cliniche per NSBB (ad esempio, malattie cardiovascolari, ipertensione arteriosa)
Piano di studio
Come è strutturato lo studio?
Dettagli di progettazione
Coorti e interventi
Gruppo / Coorte |
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Pazienti con cirrosi
La coorte di pazienti avrà il fattore eziologico primario di malattia epatica controllata, una bassa misurazione della rigidità epatica inferiore a 25 kPa mediante elastografia transitoria controllata dalle vibrazioni e l'assenza di varici ad alto rischio all'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore.
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Cosa sta misurando lo studio?
Misure di risultato primarie
Misura del risultato |
Misura Descrizione |
Lasso di tempo |
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Varici ricorrenti
Lasso di tempo: 1 anno
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L'endoscopia superiore verrà ripetuta per rilevare varici ricorrenti dopo la sospensione dei beta-bloccanti non selettivi
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1 anno
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Misure di risultato secondarie
Misura del risultato |
Misura Descrizione |
Lasso di tempo |
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Prevalenza delle varici nella coorte di screening
Lasso di tempo: Linea di base
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Nella coorte di screening iniziale di tutti i pazienti sottoposti a endoscopia, calcoleremo la percentuale e l'IC al 95% di pazienti con LSM <25 kPa che presentano ancora varici al basale nonostante il trattamento con NSBB e la rimozione o soppressione del fattore eziologico primario.
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Linea di base
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Ripresa di NSBB ed emorragia da varici
Lasso di tempo: 5 anni
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Per i pazienti che interrompono l'NSBB, l'endpoint secondario è la ripresa dell'NSBB o l'emorragia da varici durante il follow-up.
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5 anni
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Altri eventi scompensanti
Lasso di tempo: 5 anni
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Altri eventi scompensanti includono ascite ed encefalopatia epatica dopo la cessazione del NSBB, e i metodi statistici utilizzati saranno simili a quelli per l’emorragia da varici.
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5 anni
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Collaboratori e investigatori
Sponsor
Collaboratori
Investigatori
- Investigatore principale: Vincent Wong, MD, Chinese University of Hong Kong
Studiare le date dei record
Studia le date principali
Inizio studio (Effettivo)
Completamento primario (Stimato)
Completamento dello studio (Stimato)
Date di iscrizione allo studio
Primo inviato
Primo inviato che soddisfa i criteri di controllo qualità
Primo Inserito (Effettivo)
Aggiornamenti dei record di studio
Ultimo aggiornamento pubblicato (Effettivo)
Ultimo aggiornamento inviato che soddisfa i criteri QC
Ultimo verificato
Maggiori informazioni
Termini relativi a questo studio
Parole chiave
Termini MeSH pertinenti aggiuntivi
Altri numeri di identificazione dello studio
- Stop-NSBB
Piano per i dati dei singoli partecipanti (IPD)
Hai intenzione di condividere i dati dei singoli partecipanti (IPD)?
Descrizione del piano IPD
Periodo di condivisione IPD
Criteri di accesso alla condivisione IPD
Tipo di informazioni di supporto alla condivisione IPD
- STUDIO_PROTOCOLLO
- LINFA
- ICF
- RSI
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