Segurança da descontinuação de NSBBs em pacientes cirróticos com fatores etiológicos primários gerenciados
Avaliação da segurança da descontinuação de betabloqueadores não seletivos em pacientes cirróticos com fatores etiológicos primários controlados de acordo com o Consenso Baveno VII
Este estudo de coorte prospectivo e multicêntrico visa inscrever 375 pacientes com cirrose que atendam aos seguintes critérios:
- manejo eficaz ou eliminação do fator etiológico primário (ou seja, resposta virológica sustentada na hepatite C crônica, supressão viral completa na hepatite B crônica ou abstinência alcoólica de longo prazo na doença hepática relacionada ao álcool),
- medições de rigidez hepática abaixo de 25 kPa, e
- ausência de varizes confirmada por endoscopia
Após a interrupção dos betabloqueadores não seletivos, os pacientes serão submetidos a uma endoscopia de acompanhamento após um ano. O desfecho primário do estudo são varizes recorrentes em 1 ano. O sucesso será definido como o limite superior do intervalo de confiança de 95% para varizes recorrentes sendo <5%. Caso este critério seja atendido, o estudo se estenderá a análises predefinidas de hemorragia varicosa e descompensação hepática em intervalos de 3 e 10 anos (financiado por recursos locais; o Fundo Geral de Pesquisa cobrirá os custos de recrutamento de pacientes por 1 ano). Avaliações clínicas, exames laboratoriais, medições de rigidez do fígado e baço serão realizadas no início do estudo, 3 meses, 6 meses e 12 meses para identificar potenciais preditores de recorrência de varizes e avaliar a viabilidade de identificação precoce.
Visão geral do estudo
Status
Condições
Descrição detalhada
1.1 Significado da cirrose e hipertensão portal
A cirrose hepática é a via final comum de várias doenças hepáticas crônicas. Globalmente, a mortalidade devido à cirrose aumentou de 899.000 em 1990 para 1,32 milhões de mortes em 2017. Além disso, em 2017, 112 milhões e 10,6 milhões de pessoas viviam com cirrose compensada e descompensada, respetivamente (1). A hipertensão portal destaca-se como a principal causa de complicações cirróticas, como ascite e hemorragia por varizes. O diagnóstico preciso da hipertensão portal clinicamente significativa é crucial porque a administração de betabloqueadores não seletivos (NSBBs) pode reduzir o risco de hemorragia por varizes e descompensação hepática (2, 3).
A doença hepática crônica é altamente prevalente em Hong Kong. Um estudo de rastreio comunitário realizado em Hong Kong em 2015-2016 indicou que a prevalência do antigénio de superfície da hepatite B ainda era de 7,8% (4). Estudos do nosso grupo destacaram ainda mais a extensão do problema, revelando que 26% da população local e surpreendentes 73% dos pacientes com diabetes tipo 2 sofrem de doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (5, 6). Estas doenças hepáticas crónicas apresentam um risco significativo de evolução para cirrose e descompensação hepática.
1.2 Avaliação não invasiva da hipertensão portal
Historicamente, o padrão ouro para avaliar a hipertensão portal requer a medição do gradiente de pressão venosa hepática, um procedimento invasivo raramente realizado fora dos ambientes de pesquisa (7). No entanto, o acúmulo de dados apoia o uso de testes não invasivos para avaliar a hipertensão portal. Especificamente, a medição da rigidez hepática (LSM) através da elastografia transitória controlada por vibração reflete o grau de fibrose hepática e a gravidade da cirrose. Além disso, a contagem de plaquetas reflete se um paciente com cirrose apresenta hiperesplenismo secundário à hipertensão portal. Além disso, a medição da rigidez do baço (SSM) pode ser uma avaliação ainda mais direta da hipertensão portal e tem sido usada para verificar melhorias na hipertensão portal após o início do NSBB (8, 9). Com base nos dados existentes, o último consenso de Baveno VII aprovou a utilização destes testes não invasivos para descartar (se LSM <15 kPa e contagem de plaquetas >150×109/L) e para confirmar (se LSM ≥25 kPa) a presença de hipertensão portal clinicamente significativa (10).
Num ensaio clínico randomizado envolvendo 548 pacientes com cirrose radiológica, nosso grupo demonstrou que LSM+SSM não era inferior à endoscopia de rotina na detecção de varizes e na prevenção de futuras hemorragias varicosas (11, 12). Além disso, validámos a utilização de critérios baseados no LSM para excluir a presença de varizes que requerem tratamento numa série de doenças hepáticas crónicas, incluindo pacientes com ou sem carcinoma hepatocelular (13-15). Além disso, relatamos a história natural de pacientes enquadrados na zona cinzenta de acordo com os critérios de Baveno VII. É importante ressaltar que identificamos fatores associados à descompensação hepática nesta população específica de pacientes (16).
1.3 Conceito emergente: recompensa hepática e reversão da cirrose e hipertensão portal
Como uma série de doenças hepáticas crónicas podem agora ser bem controladas ou curadas, é cada vez mais evidente que a cirrose pode resolver-se ao longo do tempo quando a etiologia primária é controlada (17). Também surgiram relatórios sugerindo uma melhora na hipertensão portal e até mesmo uma recompensa hepática nessas circunstâncias (18). Isto levou à recomendação prática de descontinuar o NSBB em pacientes com LSM <25 kPa após remoção ou supressão do fator etiológico primário, na ausência de varizes (10). A remoção ou supressão do fator etiológico primário inclui resposta virológica sustentada na hepatite C crônica, supressão completa do DNA do vírus da hepatite B em pacientes com hepatite B crônica e abstinência prolongada de álcool naqueles com doença hepática relacionada ao álcool. No entanto, é crucial notar que estas recomendações se baseiam em evidências ténues (recomendação C.2). Embora a cessação do NSBB em pacientes que já não necessitam dele possa reduzir despesas desnecessárias (prescrição e monitorização) e efeitos secundários, continua a ser imperativo confirmar a segurança desta abordagem através de estudos prospetivos e bem concebidos.
Tipo de estudo
Inscrição (Estimado)
Contactos e Locais
Contato de estudo
- Nome: Vincent Wong, MD
- Número de telefone: 85235051299
- E-mail: wongv@cuhk.edu.hk
Estude backup de contato
- Nome: Angel Chim, MSc
- Número de telefone: 85235054205
- E-mail: angelchim@cuhk.edu.hk
Locais de estudo
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Sydney, Austrália
- Ainda não está recrutando
- Royal Prince Alfred Hospital
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Contato:
- Ken Liu, PhD
- Número de telefone: 61-295156111
- E-mail: Ken.Liu@health.nsw.gov.au
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Guangzhou, China
- Ainda não está recrutando
- Southern Medical University
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Contato:
- Jinjun Chen, PhD
- Número de telefone: 86-2061648047
- E-mail: chjj@smu.edu.cn
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Shanghai, China
- Ainda não está recrutando
- Ruijing Hospital
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Contato:
- Qing Xie, PhD
- Número de telefone: 86-2164370045
- E-mail: xieqingrjh@163.com
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Singapore, Cingapura
- Ainda não está recrutando
- Changi General Hospital
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Contato:
- Yu Jun Wong, MD
- Número de telefone: 65-67888833
- E-mail: wongyujun1985@gmail.com
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Singapore, Cingapura
- Ainda não está recrutando
- National University Hospital, Singapore
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Contato:
- Mark Muthiah, MD
- Número de telefone: 65-69082222
- E-mail: mdcmdm@nus.edu.sg
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Hong Kong, Hong Kong
- Recrutamento
- Prince of Wales Hospital
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Contato:
- Vincent WS Wong, MD
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Hyderabad, Índia
- Ainda não está recrutando
- AIG hospital
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Contato:
- Anand Kulkarni, MD
- Número de telefone: 91-4042444222
- E-mail: anandvk90@gmail.com
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New Delhi, Índia
- Ainda não está recrutando
- Institute of liver and Biliary Sciences
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Contato:
- Ashok Choudhury, MD
- Número de telefone: 11-46300000
- E-mail: doctor.ashokchoudhury@gmail.com
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Critérios de participação
Critérios de elegibilidade
Idades elegíveis para estudo
- Adulto
- Adulto mais velho
Aceita Voluntários Saudáveis
Método de amostragem
População do estudo
Descrição
Critérios de inclusão:
- Com 18 anos ou mais
- Evidência de cirrose, com base em características radiológicas e/ou clínicas
- História de varizes, hemorragia varicosa ou hipertensão portal que justifique BBNS
- Remoção ou supressão do fator etiológico primário (ou seja, resposta virológica sustentada na hepatite C crônica, supressão completa do DNA do vírus da hepatite B na hepatite B crônica e abstinência alcoólica de longo prazo na doença hepática relacionada ao álcool)
- LSM <25kPa
- Fornecimento de consentimento informado por escrito
Critérios de exclusão:
- Fatores etiológicos ativos não abordados nos critérios de inclusão (por exemplo, doenças hepáticas autoimunes ou hereditárias). No entanto, a esteatose hepática - comumente coexistente com outras doenças hepáticas - não é um critério de exclusão, a menos que seja acompanhada por níveis elevados de alanina aminotransferase plasmática >40 U/L ou esteatohepatite confirmada.
- Descompensação hepática recente no último ano (bilirrubina total >50 μmol/L, tempo de protrombina >1,3 vezes o limite superior normal [a menos que atribuível ao uso de anticoagulação], albumina <35 g/L ou presença de ascite, hemorragia por varizes ou encefalopatia hepática). Notavelmente, os critérios Baveno VI usaram LSM <20-25 kPa e contagem normal de plaquetas >150×109/L para descartar varizes que requerem tratamento (19). No entanto, em linha com o consenso de Baveno VII, que estabelece um LSM <25 kPa como limiar para considerar a descontinuação do NSBB, a trombocitopenia não é um critério de exclusão para permitir que a coorte inclua um espectro mais amplo de pacientes.
- Atual ou história de carcinoma hepatocelular.
- Evidência radiológica de trombose da veia porta.
- História de outras doenças malignas (a menos que em remissão completa por >5 anos).
- História de transplante de fígado ou ressecção hepática.
- Contra-indicações para realização de endoscopia.
- Outras indicações clínicas para BBNS (por exemplo, doença cardiovascular, hipertensão arterial)
Plano de estudo
Como o estudo é projetado?
Detalhes do projeto
Coortes e Intervenções
Grupo / Coorte |
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Pacientes com cirrose
A coorte de pacientes terá o fator etiológico primário de doença hepática controlado, medição de rigidez hepática baixa abaixo de 25 kPa por elastografia transitória controlada por vibração e ausência de varizes de alto risco na endoscopia gastrointestinal superior.
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O que o estudo está medindo?
Medidas de resultados primários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
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Varizes recorrentes
Prazo: 1 ano
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A endoscopia digestiva alta será repetida para detectar varizes recorrentes após a interrupção dos betabloqueadores não seletivos
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1 ano
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Medidas de resultados secundários
Medida de resultado |
Descrição da medida |
Prazo |
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Prevalência de varizes em coorte de triagem
Prazo: Linha de base
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Na coorte de triagem inicial de todos os pacientes submetidos à endoscopia, calcularemos a proporção e IC de 95% de pacientes com LSM <25 kPa que ainda apresentam varizes no início do estudo, apesar do tratamento com NSBB e remoção ou supressão do fator etiológico primário.
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Linha de base
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Reinício do NSBB e hemorragia varicosa
Prazo: 5 anos
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Para pacientes que descontinuam o NSBB, o objetivo secundário é o reinício do NSBB ou da hemorragia por varizes durante o acompanhamento.
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5 anos
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Outros eventos descompensadores
Prazo: 5 anos
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Outros eventos descompensadores incluem ascite e encefalopatia hepática após a cessação do NSBB, e os métodos estatísticos utilizados serão semelhantes aos da hemorragia por varizes.
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5 anos
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Colaboradores
Investigadores
- Investigador principal: Vincent Wong, MD, Chinese University of Hong Kong
Datas de registro do estudo
Datas Principais do Estudo
Início do estudo (Real)
Conclusão Primária (Estimado)
Conclusão do estudo (Estimado)
Datas de inscrição no estudo
Enviado pela primeira vez
Enviado pela primeira vez que atendeu aos critérios de CQ
Primeira postagem (Real)
Atualizações de registro de estudo
Última Atualização Postada (Real)
Última atualização enviada que atendeu aos critérios de controle de qualidade
Última verificação
Mais Informações
Termos relacionados a este estudo
Palavras-chave
Termos MeSH relevantes adicionais
Outros números de identificação do estudo
- Stop-NSBB
Plano para dados de participantes individuais (IPD)
Planeja compartilhar dados de participantes individuais (IPD)?
Descrição do plano IPD
Prazo de Compartilhamento de IPD
Critérios de acesso de compartilhamento IPD
Tipo de informação de suporte de compartilhamento de IPD
- PROTOCOLO DE ESTUDO
- SEIVA
- CIF
- CSR
Informações sobre medicamentos e dispositivos, documentos de estudo
Estuda um medicamento regulamentado pela FDA dos EUA
Estuda um produto de dispositivo regulamentado pela FDA dos EUA
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