Refuerzo cervical mediante radioterapia estereotáctica ablativa (SABR) frente a braquiterapia en pacientes con carcinoma cervical (SABRVICAL)

Se requiere un ensayo aleatorio de fase 2 por dos razones:

1. La literatura carece de suficiente información prospectiva. En este contexto, un estudio aleatorizado de fase 2 identificaría la SBRT como un tratamiento experimental prometedor que, dependiendo de los resultados, podría probarse en un ensayo de fase 3.
2. La aleatorización proporcionará un grupo de control adecuado para servir como comparador para el grupo experimental ya que los controles históricos o contemporáneos no aleatorios no son apropiados debido a la cantidad de sesgo que introducen en la selección de pacientes, así como a los factores de confusión (uso de braquiterapia 2D). en lugar de 3D o el uso de radioterapia conformada y no radioterapia de intensidad modulada).

Evaluar la seguridad y eficacia de la TC/RT concomitante seguida de SBRT versus braquiterapia intracavitaria 3D de alta velocidad en pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio clínico IB3-IIIC1 en el INCan:

1. Evaluar la seguridad de CT/RT utilizando los criterios CTCAE V5.0.
2. Evaluar la eficacia local y la respuesta objetiva utilizando los criterios RECIST 1.1.
3. Compare el tiempo de recurrencia local, regional y distante entre técnicas de radioterapia.
4. Comparar la supervivencia global y la supervivencia libre de progresión entre ambas técnicas de radioterapia.
5. Mida la calidad de vida del paciente mediante los cuestionarios QLQ-C30 y QLQ-CX24.

Estudio de fase 2, aleatorizado y abierto en personas con CaCu en estadios clínicos IB3-IIIC1 tratados con QT/RT. Los sujetos serán asignados al azar a refuerzo cervical con SBRT o braquiterapia intracavitaria 3D en una proporción de 1:1 y estratificados por estado ganglionar.

El brazo 1 será el brazo experimental y estará formado por pacientes con CC en estadios clínicos IB3-IIIC1 que serán tratados con TC/RT con una dosis mínima de 45Gy y refuerzo en el caso de ganglios macroscópicos (1,8Gy por fracción de lunes a viernes). ) con cisplatino y refuerzo cervical con SBRT de 28Gy en 4 fracciones administradas al menos cada 40 horas para lograr un EQD210(Gy) en PTV D90% de 83,9Gy. El brazo 2 será el brazo de control que estará formado por pacientes con CC en estadios clínicos IB3-IIIC1 y será tratado con TC/RT con una dosis mínima de 45Gy y refuerzo en el caso de ganglios macroscópicos (1,8Gy por fracción de lunes a viernes). ) con cisplatino y refuerzo cervical con braquiterapia 3D de alta dosis con una dosis de 28Gy en 4 fracciones administradas al menos cada 40 horas para lograr un EQD210(Gy) en el punto A de 83,9Gy.

Tamaño de la muestra La toxicidad máxima aceptable (grado 3 o superior) es del 24%. El único ensayo clínico de fase II publicado en la literatura sobre SBRT en CC informó una toxicidad tardía del 26,7% a los 2 años. Para la braquiterapia intracavitaria, se ha informado una toxicidad tardía de grado 3 del 3,31%.

El tamaño de la muestra se calculó mediante una fórmula para 2 proporciones, en la que se consideró una incidencia de toxicidad grado 3-4 del 26,7% para el brazo A y del 3,31% para el grupo B. Un error α del 5% y una potencia del 80%. Se necesita un total de 35 pacientes para cada brazo más una pérdida del 20 % = 42 pacientes para cada brazo (ver figura adjunta).

Criterios de inclusión

1. Personas con cáncer de cuello uterino >18 años de edad.
2. Formulario de consentimiento informado firmado, aprobado por los comités reguladores de ambos institutos y obtenido antes de cada procedimiento relacionado con el protocolo, y que no se considera parte del cuidado normal del paciente.
3. Capaz de cumplir con las visitas programadas, esquemas de tratamiento, estudios de laboratorio y de imagen, y completar cuestionarios de calidad de vida.
4. Confirmación histológica de CaCu y estadificación como IB3-IIIC1.
5. Histología de células escamosas, adenoescamosas o adenocarcinoma.
6. Sin tratamiento previo para el cáncer de cuello uterino.
7. Con enfermedad medible mediante TC, RM o PET/CT según los criterios REC 1.1. Esta medición debe realizarse 28 días antes de la aleatorización.
8. Estado funcional de 0-2 según criterios de la OMS.
9. Índice de comorbilidad de Charlson de 1-4
10. Candidatos a recibir cisplatino.

11. Función hematológica, renal y hepática normal según:

    Hematológico:

    Hemoglobina igual o >10g/L. (Con posibilidad de transfusión previa al tratamiento para alcanzar este nivel de hemoglobina).

    Leucocitos >4000/mm3. Plaquetas>100.000mm3. Neutrófilos >1500 / μL

    Hepático:

    Bilirrubina total <1,5 veces el valor normal. Transaminasas <1,5 X veces el valor normal.

    Renal:

    Creatinina <1,3 mg/dl o aclaramiento de creatinina > 40 ml/minuto (utilizando la fórmula de Cockcroft/Gault).

    Mujeres: DepCr = (140 - Edad en años) x Peso en kg x 0,85

    ___________________________________ 72 x Creatinina sérica en mg/dL Hombres: DepCr = (140 - Edad en años) x Peso en kg x 1,00

    _____________________________________ 72 x Creatinina sérica en mg/dL

12. Tomografía de tórax sin enfermedad metastásica ni enfermedades infecciosas.
13. Prueba de embarazo negativa en mujeres en edad fértil.
14. No ser candidato a otro ensayo clínico dentro de la institución.

Criterios de exclusión

1. Pacientes con carcinoma de células pequeñas u otras histologías raras (carcinoma de células vítreas, melanoma, sarcomas, linfomas)
2. Pacientes con enfermedad no medible.
3. Pacientes en quienes se confirma el embarazo durante el procedimiento de reclutamiento.
4. Estadios clínicos IIIC2-IVB.
5. Infecciones o enfermedades graves que pueden reactivarse con el uso de quimioterapia o que podrían limitar su uso (hepatitis o VIH).
6. Neuropatía preexistente de cualquier etiología.
7. Tratamiento concomitante con otro fármaco experimental.
8. Enfermedades mentales: Con la intención de maximizar la adherencia al estudio, no se incluirán en el estudio aquellos pacientes que presenten riesgo de agresión física inminente (evidente durante la entrevista), tengan discapacidad intelectual o autismo y que acudan a consulta por coacción. estudiar. su acompañamiento Trastorno depresivo mayor severo, con o sin síntomas psicóticos; pacientes en los que coexiste un diagnóstico psiquiátrico además del abuso de alguna sustancia recreativa, trastornos alimentarios, esquizofrenia o Trastorno Esquizoafectivo de tipo Bipolar.
9. Obesidad grado 3 con índice de masa corporal >40kg/m2 según la Organización Mundial de la Salud: Los pacientes tratados con radioterapia pélvica y un índice de masa corporal >40kg/m2 se asocian a una disminución de la calidad de vida por alteraciones sexuales, intestinales, genitourinarias, así como una mayor toxicidad por los tratamientos oncológicos que se ofrecen como el braquiter intracavitario en el que el posicionamiento del equipo en la zona vaginal resulta significativamente difícil en pacientes sedadas. No se incluirán pacientes con obesidad de grado III.
10. Cualquier paciente que esté ausente del seguimiento durante 5 citas posteriores será excluido del estudio.
11. Historia de histerectomía total o parcial.
12. Los pacientes con antecedentes de quimioterapia neoadyuvante o uso de otro fármaco antineoplásico difieren del cisplatino (40 mg/m2).
13. Historial de uso de Bevacizumab para controlar una patología distinta a la CC o intención de utilizar este medicamento como parte del tratamiento de la CC.

15. Índice de comorbilidad de Charlson >5 16. Cáncer Sincrónico excepto Cáncer de Piel no melanoma. 17. Historia de irradiación pélvica por cáncer metacrónico. 18. Enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedades del colágeno. 19. Pacientes con inmunosupresión grave (trasplante o tratamiento con fármacos inmunosupresores).

20. Pacientes que no firmen el formulario de consentimiento informado. 21. Sospecha de abuso de alcohol o drogas recreativas. 22. Participación en cualquier otro ensayo clínico en los últimos 90 días antes del reclutamiento del protocolo.

23.Cualquier enfermedad o discapacidad no cubierta por los criterios de exclusión que, a juicio de los investigadores, pueda poner en riesgo la seguridad del paciente y el cumplimiento del protocolo.

24. Pacientes con un porcentaje de circunferencia rectal que reciben una dosis de 15Gy >62,7%.

Criterios de eliminación

Un paciente será retirado del estudio por los siguientes motivos:

1. Si el paciente lo solicita.
2. Inclusión inadecuada en el estudio sin seguir los criterios de inclusión y exclusión.