Estudio de secuelas posteriores a la tuberculosis

Comprensión de las secuelas de la tuberculosis posteriores a la intervención en pacientes después de completar el tratamiento estándar contra la tuberculosis

Introducción:

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa crónica causada por *Mycobacterium tuberculosis*. Afecta principalmente a los pulmones, aunque también puede afectar a otros tejidos. A pesar de los notables avances en el tratamiento de la tuberculosis, los supervivientes se enfrentan a importantes desafíos de salud. Estos incluyen daño pulmonar residual, síntomas respiratorios persistentes, complicaciones cardiovasculares e incluso mayores riesgos de mortalidad. Este protocolo describe un estudio de cohorte longitudinal integral para investigar las secuelas posteriores a la tuberculosis, un área crítica y poco investigada, que se centra en los resultados de salud pulmonar y cardíaca a largo plazo de los sobrevivientes de tuberculosis.

Bangladesh es uno de los países con mayor carga de tuberculosis a nivel mundial, con una tasa de incidencia de 221 casos por 100.000 habitantes y una tasa de mortalidad por tuberculosis de 24 por 100.000 habitantes. Aproximadamente el 80% de los casos de tuberculosis en el país son tuberculosis pulmonar. La importante carga de tuberculosis en Bangladesh subraya la importancia de investigar sus secuelas a largo plazo para orientar las políticas de salud y mejorar la atención al paciente.

Este estudio tiene como objetivo llenar vacíos críticos de conocimiento, particularmente en relación con los resultados de salud pediátricos posteriores a la tuberculosis, mediante la evaluación de una cohorte de personas que han completado el tratamiento contra la tuberculosis y comparándolas con sus contrapartes no expuestas a la tuberculosis. El estudio también evaluará la calidad de vida, el crecimiento de los niños y los resultados de salud mental asociados durante dos años.

Justificación del estudio:

La enfermedad post-TB, a menudo denominada secuelas post-TB, incluye afecciones crónicas resultantes del impacto de la TB en los pulmones y los sistemas cardiovasculares. Estas secuelas persisten a pesar de la curación microbiológica y tienen implicaciones a largo plazo sobre la salud y la calidad de vida. Los siguientes puntos resaltan la justificación de esta investigación:

1. Carga global: Se estima que 10,5 millones de personas en todo el mundo son sobrevivientes de tuberculosis. La evidencia sugiere que los sobrevivientes de tuberculosis enfrentan un riesgo de mortalidad tres veces mayor en comparación con la población general, a menudo debido a enfermedades cardiovasculares o respiratorias.
2. Lagunas de conocimiento: si bien existe evidencia sustancial sobre el manejo activo de la tuberculosis, se sabe poco sobre los resultados de salud a largo plazo después del tratamiento, particularmente en los niños.
3. Desafíos clínicos: Los pacientes post-TB a menudo presentan anomalías pulmonares estructurales y funcionales, que incluyen fibrosis, bronquiectasias y obstrucción crónica del flujo de aire, junto con mayores riesgos cardiovasculares, como infarto de miocardio.
4. Implicaciones para la salud pública: Comprender la prevalencia, los factores de riesgo y la progresión de las secuelas post-TB es vital para dar forma a las intervenciones y políticas de salud.

Objetivos:

Objetivo principal:

Determinar la prevalencia e incidencia de secuelas pulmonares y cardíacas posteriores a la tuberculosis dentro de los dos años posteriores a la finalización del tratamiento de la tuberculosis entre niños, adolescentes y adultos en comparación con poblaciones sin tuberculosis.

Objetivos específicos:

1. Evaluar la incidencia de enfermedad pulmonar post-TB (PTLD) dentro de los dos años posteriores a la finalización del tratamiento.
2. Evaluar el desarrollo de enfermedad cardiovascular post-TB (PTCD) durante el mismo período.
3. Determinar las tasas de letalidad entre los pacientes con tuberculosis en comparación con los participantes sin tuberculosis.
4. Identificar los factores que contribuyen al PTLD y al PTCD.
5. Evaluar los patrones de crecimiento, incluido el aumento de peso y el crecimiento lineal, en participantes pediátricos.
6. Evaluar calidad de vida, capacidades funcionales y salud mental en personas con secuelas post-TB.

Diseño del estudio:

Descripción general Este es un estudio de cohorte longitudinal prospectivo diseñado para seguir a poblaciones expuestas y no expuestas a la tuberculosis durante dos años. El estudio inscribirá a participantes de diferentes grupos de edad de múltiples sitios clínicos en Dhaka, Bangladesh, incluidos icddr,b y Dhaka Shishu Hospital.

Población:

Los participantes se clasificarán en dos cohortes:

1. Cohorte expuesta a la tuberculosis: personas que han completado con éxito el tratamiento contra la tuberculosis.
2. Cohorte sin tuberculosis: individuos de la misma edad y sexo sin exposición a la tuberculosis.

Criterios de elegibilidad:

Criterios de inclusión para el grupo expuesto a la tuberculosis.

1. Niños y adolescentes de 6 meses a 15 años; y participantes mayores de 15 años.
2. Finalización exitosa del tratamiento antituberculoso para el primer episodio de tuberculosis pulmonar o pleural, con curación o finalización según lo definido por el PNT.
3. Residir dentro de la ciudad de Dhaka y estar dispuesto a realizar visitas de seguimiento.(21)
4. Dar consentimiento para participar en el estudio.

Criterios de exclusión

1. Enfermedad de tuberculosis previa o tratamiento antituberculoso en los últimos 6 meses.
2. Meningitis tuberculosa y otras tuberculosis extrapulmonares aisladas (es decir, sin tuberculosis pulmonar o pleural concomitantes), tuberculosis multirresistente.
3. Participantes que reciben terapia inmunosupresora u otra quimioterapia para enfermedades malignas.
4. Enfermedad mental preexistente. Los participantes con enfermedades mentales preexistentes serán identificados según recetas documentadas o registros médicos proporcionados por un médico calificado.
5. Participantes con cardiopatía congénita conocida, cardiopatía isquémica, fibrosis quística. Estos participantes serán identificados según recetas documentadas o registros médicos proporcionados por un médico calificado.
6. Fumador empedernido que consume más de 20 cigarrillos al día o ≥20 paquetes más por año.

Criterios de inclusión para el grupo no expuesto a la tuberculosis Reclutaremos participantes de la misma edad y sexo que no tengan exposición a la tuberculosis para comparar los datos de las secuelas posteriores a la tuberculosis de los pacientes con tuberculosis del estudio con los de una población local sin tuberculosis. Los sujetos serán reclutados del mismo hogar o de hogares vecinos de los pacientes con tuberculosis del estudio, o de los TBSTC que visitarán los centros para realizar pruebas de tuberculosis y no tienen un diagnóstico de tuberculosis.

Criterios de exclusión para el grupo no expuesto a la tuberculosis:

1. Se excluirá al paciente si se presentan dos síntomas o signos que sugieran tuberculosis según las directrices nacionales para el tratamiento de la tuberculosis en niños y adultos.
2. Enfermedad de tuberculosis o tratamiento antituberculoso previo.

3. Cualquier infección o enfermedad respiratoria actual o pasada (crónica).

   • Neumonía documentada, bronquiolitis, bronquitis en las últimas 3 semanas.
   • Asma documentada, EPOC, insuficiencia cardíaca diagnosticada por personal médico.
   • Sibilancias generales documentadas en el pecho (últimos 2 años)
   • Dificultades respiratorias autoinformadas durante el ejercicio leve o por la noche. Fumador empedernido que consume más de 20 paquetes por día o ≥20 paquetes más por año.

(**Síntomas de tuberculosis en adolescentes y adultos:

1. Tos persistente durante dos semanas o más, con o sin producción de esputo y a pesar de la administración de un antibiótico de amplio espectro.
2. Síntomas respiratorios: dificultad para respirar, dolor en el pecho, tos con sangre.
3. Síntomas generales: pérdida de peso, pérdida de apetito, fiebre, sudores nocturnos.

4. Signos y síntomas de tuberculosis extrapulmonar que se enumeran a continuación

   • Linfadenitis tuberculosa: inflamación de los ganglios linfáticos.
   • Derrame pleural: fiebre, dolor en el pecho, dificultad para respirar.
   • Artritis tuberculosa: dolor e hinchazón de las articulaciones.
   • TB de columna: hallazgos radiológicos con o sin pérdida de función
   • Meningitis: dolor de cabeza, fiebre, rigidez de nuca y posterior confusión mental.)

(**Síntomas de tuberculosis en niños:

1. Tos persistente y no remitente durante >2 semanas que no responde a antibióticos convencionales (amoxicilina, cotrimoxazol o cefalosporinas) y/o broncodilatadores. y/o
2. Fiebre persistente documentada (>380 C/100,40 F) >2 semanas después de que se hayan excluido casos comunes como tifoidea, malaria o neumonía. y/o
3. Pérdida de peso documentada o no aumento de peso durante los últimos 3 meses (especialmente si no responde a la desparasitación junto con alimentos y/o suplementos de micronutrientes) O desnutrición grave. y/o
4. Fatiga, menor alegría, disminución de la actividad.)

Procedimientos de estudio:

Los pacientes que cumplan con los criterios de elegibilidad y den su consentimiento para participar en el estudio serán inscritos en el estudio y se les asignará un número de identificación de estudio único.

• Los participantes se inscribirán dentro de los 5 a 7 días posteriores a la finalización del tratamiento contra la tuberculosis.
• Las visitas del estudio se realizarán en una clínica de seguimiento en icddr,b en cinco momentos: después de completar el tratamiento o curar según lo definido por NTP (T0), a los 6 meses (T1), 12 meses (T2), 18 meses (T3 ), y 24 meses (T4) después de la inscripción, con un período de ventana de ±1 semana.
• Los datos de referencia se recopilarán en el momento de la curación o finalización de la tuberculosis pulmonar. Se recopilarán todos los datos de importancia para el pronóstico, incluida la información demográfica y social, así como los factores del estilo de vida, como el tabaquismo y las fuentes de combustible sólido (p. ej., leña, desechos de cultivos y estiércol). Datos sobre historial médico, comorbilidades subyacentes, mediciones antropométricas, detalles clínicos, de laboratorio, de imágenes y de tratamiento se recopilarán mediante un formulario de informe de caso estándar. La información sobre los diagnósticos cardiopulmonares existentes se obtendrá de los registros sanitarios.
• En cada visita de seguimiento, médicos investigadores capacitados realizarán un examen clínico detallado que incluye medición de signos vitales, presión arterial, oximetría de pulso, mediciones antropométricas y examen del sistema pulmonar y cardiovascular. Los participantes deben permanecer entre 1 y 3 horas por visita en la clínica de seguimiento para este fin.
• El equipo de estudio está compuesto por un neumólogo calificado y un cardiólogo. En consecuencia, si se identifica alguna complicación cardiopulmonar durante el estudio, nuestro consultor experto ofrecerá el manejo adecuado. Además, en caso de identificar algún problema de salud mental, derivaremos al paciente a un psiquiatra para el manejo necesario.
• Los datos sobre la búsqueda de atención médica, incluida la visita no programada al proveedor de atención médica y la hospitalización, el retratamiento de la tuberculosis se determinarán a partir de los registros médicos conservados por los participantes durante el período del estudio. Además, recopilaremos datos de mortalidad por todas las causas de registros de defunción registrados o certificados médicamente. La herramienta de autopsia verbal de la OMS se utilizará para documentar muertes que ocurran en entornos comunitarios que no estén médicamente certificados o registrados.
• Se recolectará esputo (esputo inducido para niños) para Xpert MTB/RIF® o baciloscopia si está indicado.
• Evaluación de laboratorio: recolectaremos 5 ml de sangre mediante venopunción para realizar análisis de laboratorio para perfil lipídico, HbA1C y glucosa en sangre capilar utilizando un glucómetro para niños y adolescentes. Si es necesario, se realizarán otras pruebas, como un hemograma completo (CBC), alanina transaminasa sérica (ALT) y creatinina sérica. Además, realizaremos un electrocardiograma (ECG) y una prueba de función pulmonar. Se realizará una radiografía de tórax durante la inscripción después de finalizar el tratamiento. Se realizarán pruebas adicionales, como la glucemia en ayunas y la hemoglobina glucosilada, según sea necesario, especialmente si la glucosa en sangre capilar (CBG) inicial es alta. Se realizará una tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) del tórax si la radiografía de tórax en el momento T0 es anormal. Además, se realizará un ecocardiograma en un subconjunto de población.

Visitas de seguimiento:

Los participantes se someterán a evaluaciones detalladas en los siguientes momentos: T1 (6 meses), T2 (12 meses), T3 (18 meses) y T4 (24 meses). Las evaluaciones incluyen:

1. Exámenes físicos: evaluaciones cardiopulmonares integrales.
2. Imágenes: radiografías de tórax y TCAR (si está indicado).
3. Evaluaciones de Salud Mental: Cuestionarios PHQ-9 y GAD-7.
4. Evaluaciones de crecimiento: peso, altura, IMC y circunferencia media del brazo (MUAC) para niños.

Recopilación de datos:

Herramientas:

• Formularios de informe de caso (CRF): los datos se capturarán utilizando RedCap®, una aplicación web segura.
• Cuestionarios: herramientas estandarizadas como el cuestionario respiratorio de St. George, el cuestionario de vías respiratorias 20 (AQ20), la prueba de evaluación de las vías respiratorias crónicas CAAT, la escala modificada del Medical Research Council (mMRC), el índice de estado de actividad de Duke (DASI), la salud del paciente (PHQ-9) , Herramienta de trastorno de ansiedad generalizada 7 (GAD-7), Índice de gravedad del insomnio (ISI), Cuestionarios de edades y etapas (ASQ), Calidad de vida cuestionarios (PedsQL V.4.0), etc.

Pruebas de Laboratorio: Análisis de sangre completos y pruebas de función pulmonar.

Control de calidad:

La calidad de los datos se garantizará mediante comprobaciones de rango, comprobaciones de coherencia lógica y auditorías periódicas. La confidencialidad se mantendrá reidentificando los datos y restringiendo el acceso al personal autorizado.

Medidas de resultado

Resultados primarios:

1. Prevalencia de PTLD (p. ej., tos crónica, disnea, espirometría anormal).
2. Incidencia de anomalías cardíacas posteriores a la tuberculosis (p. ej., arritmias, insuficiencia cardíaca).

Resultados secundarios:

1. Tasas de crecimiento lineal y aumento de peso en participantes pediátricos.
2. Cambios radiológicos y ECG durante dos años.
3. Estado de salud mental y calidad de vida.
4. Tasas de mortalidad y causas.

Análisis estadístico

Estadísticas descriptivas:

• Variables categóricas: Frecuencia (%).
• Variables continuas: Media (DE) o mediana (RIC).

Estadísticas inferenciales:

1. Análisis bivariado:

   • Pruebas de chi-cuadrado para variables categóricas.
   • Pruebas T o pruebas U de Mann-Whitney para variables continuas.

2. Análisis multivariado:

   • Modelos de efectos mixtos para medidas repetidas.
   • Modelos de riesgos proporcionales de Cox para datos de tiempo transcurrido hasta el evento.

3. Análisis de supervivencia:

   • Curvas de Kaplan-Meier para el tiempo de desarrollo de PTLD o PTCD.
   • Pruebas de rangos logarítmicos para comparar curvas de supervivencia.

Consideraciones éticas Mitigación de riesgos

• Riesgos físicos mínimos asociados a las pruebas diagnósticas.
• Confidencialidad mantenida a través de una gestión segura de los datos.

Beneficios:

• Seguimiento estrecho de los participantes para detectar complicaciones de salud.
• Información sobre la gestión a largo plazo de los resultados de salud posteriores a la tuberculosis.

Consentimiento informado:

Los participantes brindarán su consentimiento informado por escrito después de recibir explicaciones detalladas del estudio en su idioma nativo.

Impacto:

Se espera que este estudio:

1. Mejorar la comprensión de las secuelas post-TB.
2. Informar las directrices clínicas para la atención de los sobrevivientes de tuberculosis.
3. Contribuir a los marcos de políticas para gestionar los resultados de la tuberculosis a largo plazo en entornos de recursos limitados.
4. Proporcionar información pediátrica sobre el impacto de la tuberculosis en el crecimiento y el desarrollo. Esta descripción detallada proporciona una descripción general completa de la justificación, los objetivos, la metodología y los resultados previstos del estudio. ¡Avíseme si se necesita más elaboración o refinamiento!