Estudo de sequelas pós-TB

Compreendendo as sequelas pós-intervenção da TB em pacientes após a conclusão do tratamento padrão da TB

Introdução:

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa crônica causada pelo *Mycobacterium tuberculosis*. Afeta principalmente os pulmões, embora também possa envolver outros tecidos. Apesar dos avanços notáveis ​​no tratamento da TB, os sobreviventes enfrentam desafios de saúde substanciais. Estes incluem danos pulmonares residuais, sintomas respiratórios persistentes, complicações cardiovasculares e até mesmo riscos aumentados de mortalidade. Este protocolo descreve um estudo de coorte longitudinal abrangente para investigar sequelas pós-TB - uma área crítica e pouco pesquisada - com foco nos resultados de saúde pulmonar e cardíaca a longo prazo dos sobreviventes de TB.

O Bangladesh é um dos países com maior carga de TB a nível mundial, com uma taxa de incidência de 221 casos por 100.000 habitantes e uma taxa de mortalidade por TB de 24 por 100.000 habitantes. Aproximadamente 80% dos casos de TB no país são TB pulmonar. O fardo significativo da TB no Bangladesh sublinha a importância de investigar as suas sequelas a longo prazo para orientar as políticas de saúde e melhorar os cuidados aos pacientes.

Este estudo visa preencher lacunas críticas de conhecimento, particularmente no que diz respeito aos resultados de saúde pediátrica pós-TB, avaliando uma coorte de indivíduos que completaram o tratamento da TB e comparando-os com homólogos não expostos à TB. O estudo também avaliará a qualidade de vida, o crescimento das crianças e os resultados de saúde mental associados ao longo de dois anos.

Justificativa do estudo:

A doença pós-TB, muitas vezes referida como sequelas pós-TB, inclui condições crónicas resultantes do impacto da TB nos pulmões e nos sistemas cardiovasculares. Estas sequelas persistem apesar da cura microbiológica e têm implicações a longo prazo na saúde e na qualidade de vida. Os seguintes pontos destacam a justificativa para esta pesquisa:

1. Carga Global: Estima-se que 10,5 milhões de pessoas em todo o mundo sejam sobreviventes da TB. As evidências sugerem que os sobreviventes pós-TB enfrentam um risco de mortalidade três vezes maior em comparação com a população em geral, muitas vezes devido a doenças cardiovasculares ou respiratórias.
2. Lacunas de conhecimento: Embora existam evidências substanciais sobre a gestão activa da TB, pouco se sabe sobre os resultados de saúde a longo prazo pós-tratamento, especialmente em crianças.
3. Desafios clínicos: Os pacientes pós-TB apresentam frequentemente anomalias pulmonares estruturais e funcionais, incluindo fibrose, bronquiectasia e obstrução crónica do fluxo aéreo, juntamente com riscos cardiovasculares aumentados, como enfarte do miocárdio.
4. Implicações para a saúde pública: Compreender a prevalência, os factores de risco e a progressão das sequelas pós-TB é vital para moldar as intervenções e políticas de saúde.

Objetivos:

Objetivo Primário:

Determinar a prevalência e a incidência de sequelas pulmonares e cardíacas pós-TB dentro de dois anos após a conclusão do tratamento da TB entre crianças, adolescentes e adultos em comparação com populações sem TB.

Objetivos Específicos:

1. Avaliar a incidência de doença pulmonar pós-TB (PTLD) dentro de dois anos após a conclusão do tratamento.
2. Avalie o desenvolvimento de doença cardiovascular pós-TB (PTCD) no mesmo período.
3. Determinar as taxas de letalidade entre pacientes pós-TB em comparação com participantes sem TB.
4. Identifique os fatores que contribuem para PTLD e PTCD.
5. Avalie os padrões de crescimento, incluindo ganho de peso e crescimento linear, em participantes pediátricos.
6. Avaliar qualidade de vida, habilidades funcionais e saúde mental em indivíduos com sequelas pós-TB.

Desenho do estudo:

Visão geral Este é um estudo de coorte prospectivo e longitudinal projetado para acompanhar populações expostas e não expostas à TB por dois anos. O estudo inscreverá participantes de diferentes faixas etárias de vários centros clínicos em Dhaka, Bangladesh, incluindo o icddr,b e o Dhaka Shishu Hospital.

População:

Os participantes serão categorizados em duas coortes:

1. Coorte exposta à TB: Indivíduos que completaram com sucesso o tratamento anti-TB.
2. Coorte sem TB: indivíduos da mesma idade e sexo sem exposição à TB.

Critérios de elegibilidade:

Critérios de inclusão para grupo exposto à TB

1. Crianças e adolescentes de 6 meses a 15 anos; e participantes com idade >15 anos ou mais.
2. Conclusão com sucesso do tratamento anti-TB para o primeiro episódio de TB pulmonar e/ou TB pleural, com cura ou conclusão conforme definido pelo NTP.
3. Residir na cidade de Dhaka e estar disposto a vir para visitas de acompanhamento.(21)
4. Fornecer consentimento para participação no estudo.

Critérios de exclusão

1. Doença tuberculosa anterior ou tratamento anti-TB nos últimos 6 meses.
2. Meningite tuberculosa e outra TB extrapulmonar isolada (ou seja, sem TB pulmonar concomitante ou TB pleural), TB multirresistente.
3. Participantes recebendo terapia imunossupressora ou outra quimioterapia para malignidade.
4. Doença mental pré-existente. Os participantes com doenças mentais preexistentes serão identificados com base em prescrições documentadas ou registros médicos fornecidos por um médico qualificado.
5. Participantes com doença cardíaca congênita conhecida, doença cardíaca isquêmica, fibrose cística. Esses participantes serão identificados com base em prescrições documentadas ou registros médicos fornecidos por um médico qualificado.
6. Fumante inveterado que consome mais de 20 cigarros por dia ou ≥20 maços a mais por ano.

Critérios de inclusão para grupo não exposto à TB Recrutaremos participantes de mesma idade e sexo que não tenham exposição à TB para comparar os dados de sequelas pós-TB dos pacientes com TB do estudo com os de uma população local sem TB. Os indivíduos serão recrutados nas mesmas famílias ou em famílias vizinhas dos pacientes com TB do estudo, ou nos TBSTCs que visitarão os centros para testes de TB e não têm diagnóstico de TB.

Critérios de exclusão para grupo não exposto à TB:

1. O paciente será excluído se quaisquer dois sintomas ou sinais sugestivos de TB estiverem presentes de acordo com as diretrizes nacionais para o manejo da TB em crianças e adultos.
2. Doença tuberculosa anterior ou tratamento anti-TB.

3. Qualquer infecção ou doença respiratória atual ou passada (crônica).

   • Pneumonia documentada, bronquiolite, bronquite nas últimas 3 semanas.
   • Asma documentada, DPOC, insuficiência cardíaca diagnosticada por pessoal médico
   • Sibilância geral documentada no peito (últimos 2 anos)
   • Dificuldades respiratórias autorrelatadas durante exercícios leves ou à noite. Fumante inveterado que consome mais de 20 peças por dia ou ≥20 maços a mais por ano.

(**sintomas de TB em adolescentes e adultos:

1. Tosse persistente por duas semanas ou mais, com ou sem produção de expectoração e apesar da administração de antibiótico de amplo espectro.
2. Sintomas respiratórios: falta de ar, dor no peito, tosse com sangue.
3. Sintomas gerais: perda de peso, perda de apetite, febre, suores noturnos.

4. Sinais e sintomas de TB extrapulmonar listados abaixo

   • Linfadenite tuberculosa: inchaço dos gânglios linfáticos
   • Derrame pleural: febre, dor no peito, falta de ar
   • Artrite tuberculosa: dor e inchaço das articulações
   • TB da coluna vertebral: achados radiológicos com ou sem perda de função
   • Meningite: dor de cabeça, febre, rigidez de nuca e subsequente confusão mental.)

(**sintomas de TB em crianças:

1. Tosse persistente e não remitente por >2 semanas que não responde aos antibióticos convencionais (amoxicilina, cotrimoxazol ou cefalosporinas) e/ou broncodilatadores. E/ou
2. Febre persistente documentada (>380 C/100,40 F) >2 semanas após a exclusão de casos comuns como febre tifóide, malária ou pneumonia. E/ou
3. Perda de peso documentada ou não ganho de peso durante os últimos 3 meses (especialmente se não responder à desparasitação juntamente com suplementação alimentar e/ou de micronutrientes) OU desnutrição grave. E/ou
4. Fadiga, redução da ludicidade, diminuição da atividade.)

Procedimentos de estudo:

Os pacientes que cumprirem os critérios de elegibilidade e consentirem em participar do estudo serão inscritos no estudo e receberão um número de identificação exclusivo do estudo.

• Os participantes serão inscritos dentro de 5 a 7 dias após a conclusão do tratamento para TB.
• As visitas do estudo serão realizadas em uma clínica de acompanhamento no icddr,b em cinco momentos: após a conclusão do tratamento ou cura conforme definido pelo NTP (T0), aos 6 meses (T1), 12 meses (T2), 18 meses (T3). ) e 24 meses (T4) após a inscrição, com um período de janela de ±1 semana.
• Os dados iniciais serão coletados na cura ou conclusão da TB pulmonar. Serão recolhidos todos os dados de importância prognóstica, incluindo informações demográficas e sociais, bem como factores de estilo de vida, como tabagismo e fontes de combustíveis sólidos (por exemplo, lenha, resíduos de colheitas e esterco). Dados sobre histórico médico, comorbidades subjacentes, medidas antropométricas, detalhes clínicos, laboratoriais, de imagem e de tratamento serão coletados usando um formulário padrão de relato de caso. As informações sobre os diagnósticos cardiopulmonares existentes serão obtidas nos registros de saúde.
• Um exame clínico detalhado, incluindo medição de sinais vitais, pressão arterial, oximetria de pulso, medidas antropométricas, exame do sistema pulmonar e cardiovascular será realizado por médicos pesquisadores treinados em cada visita de acompanhamento. Os participantes devem permanecer de 1 a 3 horas por consulta na clínica de acompanhamento para esse fim.
• A equipe do estudo é composta por um pneumologista qualificado e um cardiologista. Consequentemente, caso alguma complicação cardiopulmonar seja identificada durante o estudo, nosso consultor especialista oferecerá o manejo adequado. Além disso, caso seja identificado algum problema de saúde mental, encaminharemos o paciente ao psiquiatra para o manejo necessário.
• Os dados sobre a procura de cuidados de saúde, incluindo visitas não programadas ao prestador de cuidados de saúde e hospitalização, retratamento da TB serão determinados a partir dos registos de saúde mantidos pelos participantes durante o período do estudo. Além disso, coletaremos dados de mortalidade por todas as causas de registros de óbitos certificados ou registrados por médicos. A ferramenta de autópsia verbal da OMS será utilizada para documentar mortes ocorridas em ambientes comunitários que não estejam clinicamente certificados ou registados.
• O escarro (expectoração induzida para crianças) será coletado para Xpert MTB/RIF® e/ou baciloscopia, se indicado.
• Avaliação laboratorial: Coletaremos 5 ml de sangue por meio de punção venosa para realização de exames laboratoriais de perfil lipídico, HbA1C e glicemia capilar por meio de glicosímetro para crianças e adolescentes. Outros exames, como hemograma completo (CBC), alanina transaminase sérica (ALT) e creatinina sérica, serão realizados se necessário. Além disso, realizaremos um eletrocardiograma (ECG) e um teste de função pulmonar. Uma radiografia de tórax será realizada durante a inscrição após a conclusão do tratamento. Testes adicionais, como glicemia em jejum e hemoglobina glicada, serão realizados conforme necessário, especialmente se a glicemia capilar (CBG) basal estiver alta. Uma tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) do tórax será realizada se a radiografia de tórax no momento T0 for anormal. Além disso, um ecocardiograma será realizado em um subconjunto da população.

Visitas de acompanhamento:

Os participantes serão submetidos a avaliações detalhadas nos seguintes momentos: T1 (6 meses), T2 (12 meses), T3 (18 meses) e T4 (24 meses). As avaliações incluem:

1. Exames Físicos: Avaliações cardiopulmonares abrangentes.
2. Imagens: Radiografia de tórax e TCAR (se indicado).
3. Avaliações de saúde mental: questionários PHQ-9 e GAD-7.
4. Avaliações de crescimento: peso, altura, IMC e circunferência do braço (MUAC) para crianças.

Coleta de dados:

Ferramentas:

• Formulários de relato de caso (CRFs): Os dados serão capturados usando RedCap®, um aplicativo seguro baseado na web.
• Questionários: Ferramentas padronizadas, como o St. George's Respiratory Questionnaire, Airways Questionnaire 20 (AQ20), CAAT Chronic Airway Assessment Test, escala modificada do Medical Research Council (mMRC), Duke Activity Status Index (DASI), saúde do paciente (PHQ-9) , A ferramenta Transtorno de Ansiedade Generalizada 7 (GAD-7), Índice de Gravidade da Insônia (ISI), Questionários de Idades e Estágios (ASQ), Qualidade de questionários de vida (PedsQL V.4.0), etc.

Exames laboratoriais: exames de sangue abrangentes e testes de função pulmonar.

Controle de qualidade:

A qualidade dos dados será garantida através de verificações de intervalo, verificações de consistência lógica e auditorias periódicas. A confidencialidade será mantida através da reidentificação dos dados e da restrição do acesso ao pessoal autorizado.

Medidas de Resultados

Resultados primários:

1. Prevalência de PTLD (por exemplo, tosse crônica, dispneia, espirometria anormal).
2. Incidência de anormalidades cardíacas pós-TB (por exemplo, arritmias, insuficiência cardíaca).

Resultados secundários:

1. Taxas de crescimento linear e ganho de peso em participantes pediátricos.
2. Alterações radiológicas e de ECG ao longo de dois anos.
3. Estado de saúde mental e qualidade de vida.
4. Taxas e causas de mortalidade.

Análise Estatística

Estatísticas Descritivas:

• Variáveis ​​categóricas: Frequência (%).
• Variáveis ​​contínuas: Média (DP) ou mediana (IQR).

Estatística Inferencial:

1. Análise Bivariada:

   • Testes qui-quadrado para variáveis ​​categóricas.
   • Testes t ou testes U de Mann-Whitney para variáveis ​​contínuas.

2. Análise Multivariada:

   • Modelos de efeito misto para medidas repetidas.
   • Modelos de riscos proporcionais de Cox para dados de tempo até o evento.

3. Análise de Sobrevivência:

   • Curvas de Kaplan-Meier para tempo de desenvolvimento de PTLD ou PTCD.
   • Testes log-rank para comparação de curvas de sobrevivência.

Considerações Éticas Mitigação de Riscos

• Riscos físicos mínimos associados a testes de diagnóstico.
• Confidencialidade mantida por meio de gerenciamento seguro de dados.

Benefícios:

• Monitoramento rigoroso dos participantes quanto a complicações de saúde.
• Insights sobre o gerenciamento de longo prazo dos resultados de saúde pós-TB.

Consentimento Informado:

Os participantes fornecerão consentimento informado por escrito após receberem explicações detalhadas do estudo em seu idioma nativo.

Impacto:

Espera-se que este estudo:

1. Melhorar a compreensão das sequelas pós-TB.
2. Informar as diretrizes clínicas para cuidados aos sobreviventes de TB.
3. Contribuir para quadros políticos para a gestão dos resultados da TB a longo prazo em ambientes com recursos limitados.
4. Fornecer informações pediátricas sobre o impacto da TB no crescimento e desenvolvimento. Esta descrição detalhada fornece uma visão abrangente da justificativa, objetivos, metodologia e resultados esperados do estudo. Deixe-me saber se for necessário mais elaboração ou refinamento!