Post TB Sequelae Study

Pochopení následků po intervenční TBC u pacientů po ukončení standardní léčby TBC

Zavedení:

Tuberkulóza (TBC) je chronické infekční onemocnění způsobené *Mycobacterium tuberculosis*. Primárně postihuje plíce, i když může zahrnovat i jiné tkáně. Navzdory pozoruhodným pokrokům v léčbě TBC čelí přeživší závažným zdravotním problémům. Patří mezi ně reziduální poškození plic, přetrvávající respirační symptomy, kardiovaskulární komplikace a dokonce zvýšená rizika úmrtnosti. Tento protokol nastiňuje komplexní longitudinální kohortovou studii, která zkoumá následky po TBC – kritickou a nedostatečně prozkoumanou oblast – se zaměřením na dlouhodobé výsledky plicního a srdečního zdraví pacientů, kteří přežili TBC.

Bangladéš je jednou ze zemí s vysokou zátěží TBC na celém světě, s incidencí 221 případů na 100 000 obyvatel a úmrtností na TBC 24 na 100 000 obyvatel. Přibližně 80 % případů TBC v zemi tvoří plicní TBC. Významné břemeno tuberkulózy v Bangladéši podtrhuje důležitost vyšetřování jejích dlouhodobých následků pro vedení zdravotní politiky a zlepšení péče o pacienty.

Tato studie si klade za cíl zaplnit kritické mezery ve znalostech, zejména pokud jde o zdravotní výsledky u dětí po TBC, a to vyhodnocením kohorty jedinců, kteří dokončili léčbu TBC, a jejich porovnáním s protějšky bez TBC. Studie bude také hodnotit kvalitu života, růst dětí a související výsledky duševního zdraví během dvou let.

Zdůvodnění studie:

Onemocnění po TBC, často označované jako následky po TBC, zahrnuje chronické stavy vyplývající z dopadu TBC na plíce a kardiovaskulární systém. Tyto následky přetrvávají i přes mikrobiologickou léčbu a mají dlouhodobé důsledky pro zdraví a kvalitu života. Následující body zdůrazňují zdůvodnění tohoto výzkumu:

1. Globální zátěž: Odhaduje se, že 10,5 milionu jedinců na celém světě přežilo TBC. Důkazy naznačují, že pacienti po TBC čelí trojnásobně zvýšenému riziku úmrtnosti ve srovnání s běžnou populací, často v důsledku kardiovaskulárních nebo respiračních onemocnění.
2. Mezery ve znalostech: I když existují značné důkazy o aktivní léčbě TBC, o dlouhodobých zdravotních výsledcích po léčbě, zejména u dětí, je známo jen málo.
3. Klinické problémy: Pacienti po TBC mají často strukturální a funkční plicní abnormality, včetně fibrózy, bronchiektázie a chronické obstrukce dýchacích cest, spolu se zvýšenými kardiovaskulárními riziky, jako je infarkt myokardu.
4. Důsledky pro veřejné zdraví: Pochopení prevalence, rizikových faktorů a progrese následků po TBC je zásadní pro formování zdravotních intervencí a politik.

Cíle:

Primární cíl:

Stanovit prevalenci a incidenci plicních a srdečních následků po TBC do dvou let od ukončení léčby TBC u dětí, dospívajících a dospělých ve srovnání s populacemi bez TBC.

Specifické cíle:

1. Vyhodnoťte výskyt plicního onemocnění po TBC (PTLD) do dvou let od ukončení léčby.
2. Zhodnoťte vývoj kardiovaskulárního onemocnění po TBC (PTCD) za stejné období.
3. Určete míru úmrtnosti mezi pacienty po TBC ve srovnání s účastníky bez TBC.
4. Identifikujte faktory přispívající k PTLD a PTCD.
5. Posuďte vzorce růstu, včetně nárůstu hmotnosti a lineárního růstu, u pediatrických účastníků.
6. Vyhodnoťte kvalitu života, funkční schopnosti a duševní zdraví u jedinců s následky po TBC.

Design studie:

Přehled Toto je prospektivní, longitudinální kohortová studie navržená tak, aby sledovala populace exponované a neexponované TBC po dobu dvou let. Do studie budou zařazeni účastníci napříč různými věkovými skupinami z různých klinických pracovišť v Dháce v Bangladéši, včetně icddr,b a Dhaka Shishu Hospital.

Populace:

Účastníci budou rozděleni do dvou skupin:

1. Skupina vystavená TBC: Jednotlivci, kteří úspěšně dokončili léčbu proti TBC.
2. Kohorta bez TBC: Jednotlivci odpovídající věku a pohlaví bez expozice TBC.

Kritéria způsobilosti:

Kritéria zařazení pro skupinu vystavenou TBC

1. Děti a dospívající ve věku od 6 měsíců do 15 let; a účastníci ve věku >15 let a více.
2. Úspěšné dokončení léčby proti TBC u první epizody plicní TBC a/nebo pleurální TBC s vyléčením nebo dokončením podle definice NTP.
3. Bydlíte ve městě Dháka a jste ochotni přijet na následné návštěvy.(21)
4. Poskytněte souhlas s účastí ve studii.

Kritéria vyloučení

1. TBC v minulosti nebo léčba proti TBC během posledních 6 měsíců.
2. Tuberkulózní meningitida a izolovaná další extrapulmonální TBC (tj. žádná souběžná plicní TBC nebo pleurální TBC), multirezistentní TBC.
3. Účastníci, kteří dostávají imunosupresivní terapii nebo jinou chemoterapii pro maligní onemocnění.
4. Preexistující duševní onemocnění. Účastníci s již existujícím duševním onemocněním budou identifikováni na základě zdokumentovaných receptů nebo lékařských záznamů poskytnutých kvalifikovaným lékařem.
5. Účastníci se známou vrozenou srdeční vadou, ischemickou chorobou srdeční, cystickou fibrózou. Tito účastníci budou identifikováni na základě zdokumentovaných receptů nebo lékařských záznamů poskytnutých kvalifikovaným lékařem.
6. Silný kuřák, který zkonzumuje více než 20 kusů cigaret denně nebo ≥20 balení za rok navíc.

Kritéria pro zařazení do skupiny nevystavené TBC Přijmeme účastníky stejného věku a pohlaví, kteří nejsou vystaveni TBC, abychom porovnali data o následcích po TBC u pacientů s TBC studie s místní populací bez TBC. Subjekty budou buď rekrutovány ze stejných nebo sousedních domácností pacientů s TBC ve studii, nebo z TBSTC, kteří budou navštěvovat centra pro testování TBC a nemají diagnózu TBC.

Kritéria vyloučení pro skupinu nevystavenou TBC:

1. Pacient bude vyřazen, pokud jsou přítomny jakékoli dva příznaky nebo známky naznačující TBC podle národních doporučení pro léčbu TBC u dětí a dospělých.
2. TBC v minulosti nebo léčba proti TBC.

3. Jakákoli současná nebo minulá (chronická) respirační infekce nebo onemocnění.

   • Dokumentovaný zápal plic, bronchiolitida, bronchitida v posledních 3 týdnech.
   • Zdokumentované astma, CHOPN, srdeční selhání diagnostikované zdravotnickým personálem
   • Zdokumentované celkové sípání na hrudi (poslední 2 roky)
   • Samostatně hlášené dýchací potíže při mírném cvičení nebo v noci. Silný kuřák, který zkonzumuje více než 20 kusů denně nebo ≥20 více balení za rok.

(**Příznaky TBC u dospívajících a dospělých:

1. Přetrvávající kašel po dobu dvou týdnů nebo déle, s nebo bez tvorby sputa a navzdory podávání širokospektrých antibiotik.
2. Respirační příznaky: dušnost, bolest na hrudi, vykašlávání krve.
3. Celkové příznaky: ztráta hmotnosti, nechutenství, horečka, noční pocení.

4. Známky a příznaky extrapulmonální TBC, jak jsou uvedeny níže

   • TBC lymfadenitida: otok lymfatických uzlin
   • Pleurální výpotek: horečka, bolest na hrudi, dušnost
   • TBC artritida: bolest a otoky kloubů
   • TBC páteře: radiologické nálezy se ztrátou funkce nebo bez ní
   • Meningitida: bolest hlavy, horečka, ztuhlost šíje a následný duševní zmatek.)

(**Příznaky TBC u dětí:

1. Přetrvávající, neustupující kašel po dobu > 2 týdnů nereagující na konvenční antibiotika (amoxicilin, kotrimoxazol nebo cefalosporiny) a/nebo bronchodilatátory. A/nebo
2. Přetrvávající dokumentovaná horečka (>380 C/100,40 F) >2 týdny po vyloučení běžných případů, jako je tyfus, malárie nebo pneumonie. A/nebo
3. Zdokumentovaný úbytek hmotnosti nebo nepřibírání na váze během posledních 3 měsíců (zejména pokud nereaguje na odčervení spolu s jídlem a/nebo suplementací mikroživin) NEBO těžká podvýživa. A/nebo
4. Únava, snížená hravost, snížená aktivita.)

Studijní postupy:

Pacienti, kteří splňují kritéria způsobilosti a souhlasí s účastí ve studii, budou zařazeni do studie a bude jim přiděleno jedinečné identifikační číslo studie.

• Účastníci budou zapsáni do 5-7 dnů od ukončení léčby TBC.
• Studijní návštěvy budou prováděny na následné klinice na icddr,b v pěti časových bodech: po dokončení léčby nebo vyléčení, jak je definováno NTP (T0), v 6 měsících (T1), 12 měsících (T2), 18 měsících (T3 ) a 24 měsíců (T4) po zařazení, s obdobím ±1 týdne.
• Základní údaje budou shromažďovány při vyléčení nebo dokončení plicní TBC. Budou shromažďována všechna prognosticky důležitá data, včetně demografických a sociálních informací, jakož i faktorů životního stylu, jako je kouření a zdroje pevných paliv (např. palivové dříví, odpad z plodin a hnůj). Údaje o anamnéze, základních komorbiditách, antropometrických měřeních, klinických, laboratorních, zobrazovacích a léčebných podrobnostech budou shromažďovány pomocí standardního formuláře kazuistiky. Informace o stávajících kardiopulmonálních diagnózách budou získány ze zdravotní dokumentace.
• Detailní klinické vyšetření včetně měření vitálních funkcí, krevního tlaku, pulzní oxymetrie, antropometrických měření, vyšetření plic a kardiovaskulárního systému bude provedeno vyškolenými výzkumnými lékaři při každé následné návštěvě. Účastníci musí za tímto účelem setrvat 1-3 hodiny na jednu návštěvu na kontrolní klinice.
• Studijní tým je složen z kvalifikovaného pneumologa a kardiologa. V důsledku toho, pokud budou během studie zjištěny jakékoli kardiopulmonální komplikace, náš odborný konzultant nabídne vhodnou léčbu. Navíc, v případě zjištění jakýchkoli problémů s duševním zdravím, pošleme pacienta k psychiatrovi pro nezbytnou léčbu.
• Údaje o vyhledání zdravotní péče včetně neplánované návštěvy poskytovatele zdravotní péče a hospitalizace, opakované léčby TBC budou určeny ze zdravotních záznamů vedených účastníky během období studie. Kromě toho budeme shromažďovat údaje o úmrtnosti ze všech příčin z lékařsky ověřených nebo registrovaných záznamů o úmrtí. Nástroj WHO verbální pitvy bude využíván k dokumentaci úmrtí, ke kterým došlo v komunitních prostředích, která nejsou lékařsky certifikována nebo registrována.
• Sputum (indukované sputum u dětí) bude odebráno pro Xpert MTB/RIF® a/nebo mikroskopii stěru, pokud je to indikováno.
• Laboratorní vyšetření: Venepunkcí odebereme 5 ml krve k provedení laboratorních stanovení lipidového profilu, HbA1C a glykémie v kapilární krvi pomocí glukometru pro děti a dorost. V případě potřeby budou provedeny další testy, jako je kompletní krevní obraz (CBC), sérová alanintransamináza (ALT), sérový kreatinin. Dodatečně provedeme elektrokardiogram (EKG) a plicní funkční test. Rentgen hrudníku bude proveden během zápisu po ukončení léčby. Další testy, jako je hladina cukru v krvi nalačno a glykovaný hemoglobin, budou prováděny podle potřeby, zejména pokud je základní hladina glukózy v kapilární krvi (CBG) vysoká. Pokud je RTG hrudníku v časovém bodě T0 abnormální, provede se počítačová tomografie s vysokým rozlišením (HRCT) hrudníku. Kromě toho bude u podskupiny populace proveden echokardiogram.

Následné návštěvy:

Účastníci projdou podrobným hodnocením v následujících časových bodech: T1 (6 měsíců), T2 (12 měsíců), T3 (18 měsíců) a T4 (24 měsíců). Hodnocení zahrnují:

1. Fyzikální vyšetření: Komplexní kardiopulmonální vyšetření.
2. Zobrazení: RTG hrudníku a HRCT (pokud je indikováno).
3. Hodnocení duševního zdraví: dotazníky PHQ-9 a GAD-7.
4. Hodnocení růstu: Hmotnost, výška, BMI a obvod střední části paže (MUAC) pro děti.

Sběr dat:

Nástroje:

• Case Report Forms (CRFs): Data budou zachycena pomocí RedCap®, zabezpečené webové aplikace.
• Dotazníky: Standardizované nástroje jako St. George's Respiratory Questionnaire, Airways Questionnaire 20 (AQ20), CAAT Chronic Airway Assessment Test, modifikovaná stupnice Medical Research Council (mMRC), Duke Activity Status Index (DASI), Patient Health (PHQ-9) , Nástroj Generalized Anxiety Disorder 7 (GAD-7), Index závažnosti insomnie (ISI), Věk a fáze Dotazníky (ASQ), dotazníky kvality života (PedsQL V.4.0) atd.

Laboratorní testy: Komplexní vyšetření krve a plicních funkcí.

Kontrola kvality:

Kvalita dat bude zajištěna prostřednictvím kontrol rozsahu, kontrol logické konzistence a pravidelných auditů. Důvěrnost bude zachována opětovnou identifikací údajů a omezením přístupu na oprávněné osoby.

Výstupní opatření

Primární výsledky:

1. Prevalence PTLD (např. chronický kašel, dušnost, abnormální spirometrie).
2. Výskyt srdečních abnormalit po TBC (např. arytmie, srdeční selhání).

Sekundární výsledky:

1. Lineární rychlost růstu a přírůstek hmotnosti u pediatrických účastníků.
2. Radiologické a EKG změny během dvou let.
3. Stav duševního zdraví a kvalita života.
4. Úmrtnost a příčiny.

Statistická analýza

Popisné statistiky:

• Kategoriální proměnné: Frekvence (%).
• Spojité proměnné: Průměr (SD) nebo medián (IQR).

Inferenční statistika:

1. Dvourozměrná analýza:

   • Chí-kvadrát testy pro kategorické proměnné.
   • T-testy nebo Mann-Whitney U testy pro spojité proměnné.

2. Vícerozměrná analýza:

   • Modely se smíšeným efektem pro opakovaná měření.
   • Coxovy modely proporcionálních rizik pro data od času do události.

3. Analýza přežití:

   • Kaplan-Meierovy křivky pro čas do vývoje PTLD nebo PTCD.
   • Log-rank testy pro porovnání křivek přežití.

Etické úvahy Snižování rizik

• Minimální fyzická rizika spojená s diagnostickými testy.
• Důvěrnost zachována prostřednictvím zabezpečené správy dat.

Výhody:

• Pečlivé sledování účastníků kvůli zdravotním komplikacím.
• Pohledy do dlouhodobého řízení zdravotních výsledků po TBC.

Informovaný souhlas:

Účastníci poskytnou písemný informovaný souhlas poté, co obdrží podrobné vysvětlení studie ve svém rodném jazyce.

Dopad:

Očekává se, že tato studie:

1. Posílit porozumění následkům po TBC.
2. Informujte klinická doporučení pro péči o přeživší TBC.
3. Přispějte k politickým rámcům pro řízení dlouhodobých výsledků TBC v prostředí s omezenými zdroji.
4. Poskytněte pediatrický pohled na dopad TBC na růst a vývoj. Tento podrobný popis poskytuje komplexní přehled zdůvodnění studie, cílů, metodologie a očekávaných výsledků. Dejte mi vědět, zda je potřeba další rozpracování nebo upřesnění!